ArchivDeutsches Ärzteblatt26/2002Krankenhausfinanzierung: Selbstverwaltung streitet über Korrekturbedarf

POLITIK

Krankenhausfinanzierung: Selbstverwaltung streitet über Korrekturbedarf

Clade, Harald

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LNSLNS Das DRG-Forum der Bundes­ärzte­kammer in Köln
diskutierte über Ausgestaltung des neuen Vergütungssystems für Krankenhausleistungen.

Die neuen diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRG) werden auf der Basis des Fallpauschalengesetzes (FPG) das bisherige Abrechnungs- und Finanzierungssystem für Krankenhäuser ablösen. Die Selbstverwaltung, die das neue Vergütungssystem unter hohem Zeitdruck vorbereiten muss, ist inzwischen in große Zeitverzögerungen geraten. Um Details der Ausgestaltung wird unvermindert zwischen den Betroffenen gestritten. Noch ist nicht klar, ob die im Gesetz für das Jahr 2003 vorgesehene (freiwillige) Optionsregelung greifen wird und tatsächlich 60 Prozent der Krankenhäuser einen Systemwechsel wagen werden (wie dies eine Umfrage des Deutschen Krankenhausinstituts e.V. vom Frühjahr 2001 ergeben hatte).
Ein DRG-Forum der Bundes­ärzte­kammer in Zusammenarbeit mit der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich Medizinischer Fachgesellschaften am 13. Juni in Köln zeigte auf, welche Problemlösungen anstehen, welche Vertragsabmachungen noch offen sind und welche Handlungsnotwendigkeiten aus der Sicht des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums vordringlich sind. Dabei wurde evident: Es geht nicht mehr um das „Ob“, sondern nur noch um das „Wie“. Das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium verlangt einen sachlichen Dialog und eine Zuarbeit der Selbstverwaltung für die Krankenhauspraxis, um eine möglichst zeitgenaue Umsetzung in „geordneten Bahnen“ zu erreichen.
Das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium kritisiert vor allem das Operieren mit Schlagworten, wie etwa „Öko­nomi­sierung und Standardisierung“ in der stationären Medizin. Auch könne nicht – wie von einzelnen Ärzteverbänden behauptet wird – von einem „Menschenversuch“ in einem nie gehabten Ausmaß gesprochen werden, in den mehr als eine Million Beschäftigte der Krankenhäuser und 16,5 Millionen Krankenhauspatienten (pro Jahr) involviert werden. Als einen „Schlag unter die Gürtellinie“ bezeichnete der zuständige Leiter der Unterabteilung „Gesundheitsversorgung“ des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums, Georg Baum, Versuche, Angehörige von Schädel-Hirnverletzten oder Komapatienten zu verunsichern, und so tun, als sei die notwendige stationäre Versorgung ihrer Angehörigen unter DRG-Bedingungen nicht mehr gewährleistet.
Adaption des AR-DRG-Systems
Beim DRG-Forum berichteten die Experten, die Adaption des australischen DRG-Systems, das dort nicht einheitlich als Finanzierungssystem benutzt wird, gestalte sich in der deutschen Krankenhauspraxis überaus kompliziert. Zudem seien die in Australien gewählten Gruppierungen, Kalkulationen und Kodierrichtlinien ohne Modifikation für die deutsche Krankenhauspraxis unbrauchbar.
Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, Radiologe aus Hamburg, Vorsitzender der Krankenhausgremien der Bundes­ärzte­kammer, erklärte: Die Krankenhauspraxis braucht dreierlei, um die Krankenhausfinanzierung umzustellen:
– ein funktionierendes, validiertes und überwachtes, wissenschaftlich begleitetes System;
– eine faire Chance für alle Beteiligten bei der Einführung des Systems;
– Rahmenbedingungen, die die Einführung erleichtern und nicht noch zusätzlich erschweren.
Für die Umsetzung des Fallpauschalensystems und die notwendigen Korrekturen sollte deshalb als Devise gelten: „In manchen Dingen etwas länger dümmer bleiben, als zu früh durch Schaden klug werden.“
Dennoch gibt es für die deutsche Klinikfinanzierungspraxis keinen Weg zurück in die Selbstkostendeckung. Die Selbstverwaltung hat gespurt. Manche Verbände haben nach einigem Zögern ihre ursprüngliche Blockade durch eine aktive Kooperation ersetzt.
Einige Pflichtaufgaben hat die Selbstverwaltung planmäßig erledigt: Seit 1. Januar sind die Kodierrichtlinien 2002 in Kraft, das umfangreiche Kalkulationshandbuch ist erstellt worden. Mehr als 280 Pilotkrankenhäuser nehmen am Pretest teil, um deren Kostenstrukturen als Basis für die Ist-Kosten-Kalkulation heranzuziehen. Die Experten kritisieren allerdings, dass nur die derzeitigen tatsächlichen Ist-Kosten erfasst werden, nicht aber solche Kosten, die kurzfristig kostenwirksam sein werden, beispielsweise bei Änderungen des Arbeitszeitgesetzes oder wenn die geleisteten Überstunden und Bereitschaftsdienste, die ohne tarifliche Bezahlung erbracht wurden (rund 15 Millionen Überstunden jährlich), in den Entgelten berechnet werden müssen.
Fast erledigt sind die Erstellung einer so genannten Mappingtabelle, die Entgeltkalkulationen, die Installation der EDV-gerechten Systeminfrastruktur, die Entwicklung einer Grouper-EDV und entsprechender Handbücher.
Noch nicht erarbeitet und abgeschlossen sind die Abrechnungsbestimmungen und die Verträge zwischen den Spitzenverbänden der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung, dem Verband der privaten Kran­ken­ver­siche­rung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Noch nicht kalkuliert sind die Zuschläge und Zusatzentgelte sowie die Überschreitungsentgelte bei einem Abweichen von der Grenzverweildauer. Es fehlen auch noch die Abmachungen über „Sonstige Entgelte“ nach § 6 Absatz 1 der Krankenhausentgeltverordnung. Ein Vakuum ist auch die Festlegung der Relativgewichte, der Relativgewichte für Belegabteilungen, die Festlegung von krankenhausindividuellen Basis-Fallwerten, einer funktionierenden Abrechnungs-EDV und vor allem die Schnittstellenabgrenzung.
Die Menge des Unerledigten ist mithin noch wesentlich größer als die des Erledigten.
Verhandlungen stocken
Eine Hiobsbotschaft kam jetzt von den Direkt-Kontrahenten: Am 12. Juni wurde vereinbart, unter Hochdruck die Verhandlungen zu den Abrechnungsbestimmungen zum neuen Entgeltsystem fortzuführen (die Staatssekretärin hat sich inzwischen eingeschaltet), nachdem sich die Kontrahenten des Krankenhausentgeltausschusses am 24. und 25. April nicht einigen konnten. Dissens besteht insbesondere bei den Vergütungsregelungen bei externer Verlegung von Patienten sowie bei Überschreitung der „Grenzverweildauer“. Aus diesem Grund bereitet das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium eine Ersatzvornahme vor.
Auch die Krankenkassenverbände liegen im Streit: Während der Verband der Angestellten-Krankenkassen, der IKK- und der BKK-Bundesverband dafür plädierten, vorläufig das ganze Projekt kurzfristig zu verschieben, will der AOK-Bundesverband das Entgeltsystem validiert am 1. Januar 2004 starten. Die DKG ist nach anfänglicher Entscheidung für das Optionsmodell inzwischen auf ein „Interimsmodell“ umgeschwenkt.
Hintergrund der divergierenden Strategien ist, dass die Abrechnungsbestimmungen Einfluss auf die Kalkulation der Relativgewichte haben. So dürfen Vergütungsanteile, die beispielsweise durch Regelungen bei externer Verlegung oder Entgelte bei Überschreitung der Grenzverweildauer gesondert abgerechnet werden, nicht in die Relativgewichte einkalkuliert werden, um eine Doppelfinanzierung zu vermeiden. Liegen die Abrechnungsbestimmungen jedoch nicht rechtzeitig vor – nämlich spätestens im Juli/August 2002 –, können sie bei der Kalkulation der Relativgewichte für das Optionsmodell nicht berücksichtigt werden.
Aufgrund der uneinheitlichen Interessenlage der Spitzenverbände der Krankenkassen hat die DKG die von ihr jetzt favorisierte „Interimslösung“ in die Verhandlungen eingebracht. Nach dieser Option soll es den Krankenhäusern bereits 2003 ermöglicht werden, die krankenhausinternen Abläufe von der Kodierung über die Abrechnung bis hin zum Controlling zu erproben. Von einer solchen Erprobungsphase würden auch die Krankenkassen profitieren, meint die DKG. Aufgrund des knappen Zeitrahmens sei es aber erforderlich, wesentliche Elemente des australischen Systems befristet zu übernehmen. Dies betreffe vor allem das Klassifikationssystem. Mit einer in Deutschland vorliegenden Mapping-Tabelle seien deutsche Fälle in die Fallgruppen auf das australische System zu übertragen und mit einer offiziellen australischen Gruppierungssoftware zu bearbeiten.
Die Krankenhausträger wollen, dass sich auch bei diesem Modell die Relativgewichte grundsätzlich aus den Ergebnissen der bundesweiten Erstkalkulation ergeben. Auf dieser Basis und nach den Regelungen im australischen Bundesstaat Victoria sollten dann die Ausgestaltung des DRG-Katalogs ebenso wie die Ermittlung der Relativgewichte erfolgen. Inzwischen hat nach Darstellung der DKG der Verband der privaten Kran­ken­ver­siche­rung e.V. signalisiert, dass er diesen Vorschlag ablehne. Dies veranlasste die DKG, den Bundesverordnungsgeber aufzufordern, nach einem Scheitern der Verhandlungen für die im Fallpauschalengesetz festgelegte Ersatzvornahme in Gang zu setzen.
Dessen ungeachtet bleibt die Ärzteschaft dabei: „Victorianische“ Verhältnisse auf deutsche Krankenhäuser vorschnell zu übertragen, wäre zu riskant. Sinnvoller hingegen wäre es, sich auf eine Streckung des ursprünglichen Zeitplanes zu verständigen und sich auf eine verlängerte Konvergenzphase einzustellen. Nach dem Vorschlag der Bundsärztekammer sollte geprüft werden, ob das Hundert-Prozent-Konzept der Umsetzung „abgespeckt“ und Raum auch für die durch die DRGs nicht abgedeckten Sonderbereiche gegeben werden sollte. Das Optionsmodell sei von der Selbstverwaltung nicht rechtzeitig zu schaffen. Den Krankenhäusern, die sich rechtzeitig auf das neue DRG-Pauschalentgeltsystem einstellen, sollte es ermöglicht werden, bei Fortführung der konventionellen Krankenhausabrechnung und -finanzierung das neue Entgeltsystem auf Simulationsbasis anzuwenden. So könnten zwischen den Ist-Werten und den Simulationswerten Vergleiche gezogen werden. Darauf aufbauend sollten in einer budgetneutralen Phase in den Jahren 2004 und 2005 in allen Akut-Krankenhäusern das neue Entgeltsystem eingeführt werden, und zwar unter geschützen Bedingungen der konventionellen Budgets und Budgetanpassungen. Die Konvergenzphase wäre dann auf die Jahre 2006 bis Ende 2008 begrenzt, sodass ab dem 1. Januar 2009 das ganze System in den Routinebetrieb überantwortet werden könnte.
Georg Baum verwies auf die Öffnungsklauseln des Fallpauschalsystems, um einerseits eine gerechte, leistungsorientierte Vergütung zu erzielen, andererseits das sektorale Budget für Krankenhäuser und deren Ausgabendeckelung zu überwinden. Analog zum ambulanten vertragsärztlichen Sektor und zum Bereich der Arznei- und Heilmittel müssten auch im Krankenhaus Vergütungssysteme implementiert werden, die strikt leistungsorientiert sind. Nur so könne die bisherige fiskalische Steuerung auf eine leistungsorientierte umgestellt werden. Das neue DRG-Entgeltsystem habe auch den Vorteil, dass die Finanzierungs- und Leistungsströme transparenter gestaltet werden. Zudem könnten Rationalisierungsreserven aufgespürt und ein Preis-Kosten-Mechanismus in Gang gesetzt werden, der eine Orientierung am Markt und an der Nachfrage ermöglicht. So sei das System geeignet, mit Kostensteigerungen und dem medizinischen Fortschritt fairer als starre Budgets umzugehen. Würden versorgungsnotwendige Leistungen erbracht, so müssten auch die Vergütungen erhöht werden können.
Öffnungsklausen
Allenfalls 70 Prozent des bisherigen Krankenhausbudgets werden künftig über Fallpauschalen abgerechnet, berücksichtigt man die im Fallpauschalengesetz vorgesehenen Ausnahmeregelungen und Öffnungsklauseln, beschwichtigte Baum.
In der budgetneutralen Phase der Jahre 2003 und 2004 gelten für Krankenhäuser „geschützte Bedingungen“. Die Krankenhausmedizin würde im Jahr 2003 nach den bisherigen Budgetbedingungen bezahlt. Für die Krankenhausträger entsteht deshalb kein zusätzliches Kostenrisiko. Auch im Jahr 2004 würden die Leistungen nach bisherigem Modus vergütet. Zwar wird das Budget über die neuen Fallpauschalen abgerechnet, aber der Preis der Fallpauschalen ergibt sich durch eine Division der Bewertungsrelation mit dem Budget. Diejenigen Krankenhäuser, die höhere Rehabilitations- oder größere psychosoziale Betreuungsanteile nachweisen, die Schwerbrandverletzte oder Schwer-Schädel-Hirnverletzte versorgen, würden das Geld auf der Grundlage der bisherigen Versorgungs- und Vergütungsstrukturen erhalten.
Eine weitere Vergünstigung besteht darin, dass bei einer rückläufigen Belegung Mindererlösausgleiche (im ersten Jahr 95 Prozent) bezahlt werden können. Für Mehrerlöse gibt es künftig – nicht wie heute – nur 15 Prozent auf den Tagespflegesatz beziehungsweise 25 Prozent auf die Fallpauschalen, sondern 35 Prozent.
Sollte der Abrechnungskatalog nicht für sämtliche Krankenhäuser eine Abrechnungsgrundlage liefern, so wäre der Gesetzgeber in der Pflicht, die Öffnungregelungen, die auf die Jahre 2003 und 2004 noch begrenzt sind, über einen längeren Zeitraum fortzuführen.
Hinzu kommen Sonderregelungen für sämtliche medizinischen Leistungen, die nicht über eine Standard-Fallpauschale abgerechnet werden können. Dies gilt insbesondere für hochpreisige Arzneimittel für Bluter oder für eine Dauerdialyse und alles Weitere, das die Selbstverwaltung in diese Kategorie verweist. Für dünner besiedelte Regionen gibt es für versorgungsnotwendige Krankenhäuser einen Sicherstellungszuschlag außerhalb der Fallpauschalen, falls mit den Fallpauschalen Leistungen aufgrund zu geringer Fallzahlen nicht kostendeckend finanzierbar sind. Aus der Sicht der Bundesregierung ist das Fallpauschalengesetz ausgewogen, jedenfalls sei es kein „Reparaturgesetz“, an dem erneut vorschnelle Korrekturen vorgenommen werden müssten. Dr. rer. pol. Harald Clade
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