MEDIZIN: Editorial

Perkutane Transkatheterembolisation von Uterusmyomen: Tatsächlich eine effektive neue Therapieoption?

Dtsch Arztebl 2002; 99(26): A-1826 / B-1542 / C-1438

Friese, Klaus

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Als Myome der Gebärmutter werden gutartige Geschwülste bezeichnet, die aus glatter Muskulatur und einem mehr oder weniger stark entwickelten Bindegewebsanteil bestehen. Sie finden sich im Uterus bei circa 25 Prozent aller Frauen über 30 Jahre, und pathogenetisch ist das Wachstum der Myome an die Funktion der Ovarien beziehungsweise an eine Hormonersatztherapie gebunden; die Entwicklung selbst ist multifaktoriell. Genetische Faktoren, aber auch hormonale Dysregulationen sind wichtige Ursachen für die Entstehung von Myomen. Bei einem Östrogenmangel, zum Beispiel in der Postmenopause, im Wochenbett oder unter der Therapie mit GnRH-Agonisten (GnRH, gonadotropin releasing hormone) bilden sich die Myome zurück.
Blutungsstörungen Hauptsymptom beim Uterusmyom
Hauptsymptom des Uterus myomatosus sind Blutungsstörungen, die sich mechanisch durch eine Vergrößerung der blutenden Fläche des Endometriums und damit durch eine Störung der Kontraktionsfähigkeit des Uterus erklären. In deren Folge kommt es zu Hypermenorrhoen und Menorrhagien, die zum Teil therapieresistent sind. Des Weiteren sind Druck- und Verdrängungserscheinungen, die abhängig sind von der Größe, vom Sitz und der Wachstumsrichtung, ursächlich mit einem Uterus myomatosus verbunden. Über Schmerzen klagen etwa 20 bis 30 Prozent der Patientinnen mit Myomen. Komplikationen sind insbesondere Anämien und vor allem Myomnekrosen. Generell gilt jedoch, dass eine Patientin mit einem Uterus myomatosus nur dann einer Behandlung bedarf, wenn durch das Myom beziehungsweise die Myome Beschwerden hervorgerufen werden.
Die einzig dauerhafte effektive Behandlung stellt die Operation dar, wobei die Hysterektomie die Ultima ratio ist. Insbesondere bei sehr großen, beweglichen, subserösen oder gestielten Myomen beziehungsweise bei Myomen mit sehr schnellem Wachstum oder bei akuten Komplikationen wie Kapselruptur oder aseptischer Totalnekrose scheint die operative Therapie die erste Wahl zu sein. Bei Frauen mit Kinderwunsch beziehungsweise Frauen, die nach abgeschlossener Familienplanung ihre Gebärmutter erhalten wollen, wurden vor allem in der Vergangenheit durch Laparotomien einzelne Myome enukleiert. Die heutige Behandlung des Uterus myomatosus bei Wunsch nach Organerhaltung beziehungsweise Kinderwunsch besteht zum einen in der medikamentösen Therapie, die einer laparoskopischen Operation vorausgehen sollte. Dabei wird durch GnRH-Agonisten
die Ovarialfunktion supprimiert, und bei postmenopausalem Östrogenspiegel findet sich meist eine effektive Rückbildung der Myome. Diese werden dann – falls überhaupt notwendig – durch eine laparoskopische Operation enukleiert, und es kann in den meisten Fällen der Uterus erhalten und eine histologische Sicherung erreicht werden. Nicht selten lassen sich jedoch auch Blutungsstörungen durch submuköse Myome erklären, die durch eine Hysteroresektoskopie ambulant operativ entfernt werden können.
Nachteile der perkutanen Transkatheterembolisation überwiegen Vorteile
Die in dieser Ausgabe des Deutschen Ärzteblattes vorgestellte perkutane Transkatheterembolisation bei Uterusmyomen von Günther et al. (2) aus Aachen ist möglicherweise ein neues Verfahren, Uterusmyome zu therapieren. Dabei wird die Methodik der interventionellen Radiologie, die auch bei therapieresistenten Blutungen, zum Beispiel bei ausgedehnten Zervixkarzinomen, durch Embolisierung der Aa. uterinae beiderseits, angewendet wird, genutzt. Analog der Therapie von Tumorpatientinnen wird hier bei der Embolisation von Uterusmyomen die Aa. uterinae beiderseits mit Polyvinylalkohol beziehungsweise Polyacrylpartikeln, die einen Gelatineanteil aufweisen, verschlossen. Dies geschieht üblicherweise in Lokalanästhesie. Das auf den ersten Blick elegant wirkende Verfahren hat jedoch nicht zu übersehende Nachteile. Zum einen ist durch diese Form der Behandlung keine histologische Sicherung des Befundes möglich, denn selten, aber immerhin in 0,1 bis 0,5 Prozent der Fälle, können Sarkome als Myome verkannt werden (1). Viel gravierender wiegt jedoch zum anderen, dass diese Form der Technik – was von allen Autoren bestätigt wird – von massiven Schmerzen, die zum Teil über Tage persistieren, begleitet wird. Deshalb sind die Patientinnen nach dieser Behandlung auf hochpotente Schmerzmittel angewiesen, und aufgrund der Beschwerden ist auch eine ambulante Therapie eher die Ausnahme. Nicht selten wird durch die Embolisierung das erreicht, was vonseiten der Gynäkologin/des Gynäkologen gefürchtet ist, nämlich eine Myomnekrose. Auch Günther et al. geben in der Tabelle ihres Artikels eine relativ hohe Komplikationsrate an (2). Weiterhin fand sich bei Nachuntersuchungen teilweise nur eine Myomreduktion um 50 bis 60 Prozent (4). Völlig ungeklärt ist die Frage der Rekanalisierung der Aa. uterinae oder der Blutversorgung durch alternative Gefäße, da nach erfolgter Embolisierung Schwangerschaften ausgetragen worden sind (3). Aus diesem Grunde sollte das Verfahren der perkutanen Uterusmyomembolisation nur ausgewählten Patientinnen angeboten werden. Dazu bedarf es eines entsprechenden Beschwerdebildes und einer entsprechenden Klinik von Seiten der Patientin und der palpatorischen beziehungsweise sonographischen Befunderhebung durch den Frauenarzt. Deshalb empfiehlt es sich derzeit nicht, das Standardverfahren der Myombehandlung bei Patientinnen mit Wunsch nach Uteruserhalt, die laparoskopische Myomentfernung, zu verlassen, zumal dieses Behandlungskonzept auch ambulant möglich ist.

Manuskript eingereicht: 8. 4. 2002,
angenommen: 9. 4. 2002

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1826–1827 [Heft 26]

Literatur
1. Dannenbach-Hellwig: Myometrium. In: Remmele W, eds.: Pathologie 4. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag 1997.
2. Günther RW, Siggelkow W, Vorwerk D, Neulen J, Rath MDW: Behandlung von Uterusmyomen durch perkutane Transkatheterembolisation – ein vielversprechendes Verfahren zum Erhalt des Uterus. Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1828–1835 [Heft 26].
3. Ravina JH, Bouret JM, Ciraro-Vignerom, Aymarda, LeDref O, Merland JJ: Pregnancy after embolization of uterine myoma: Report of 12 cases. Fertil Steril 2000; 73: 1264–1243.
4. Worthington-Kirsch RL, Popky GL, Hutchins FL: Uterine arterial embolization for the management of leiomyomas: Quality-of-life assessment and clinical response. Radiology 1998; 208: 625–629.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Klaus Friese
Frauenklinik und Poliklinik
Medizinische Fakultät der Universität Rostock
18057 Rostock
E-Mail: klaus.friese@med.uni-rostock.de

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