ArchivDeutsches Ärzteblatt26/2002Säurebedingte Erkrankungen: Modernes Therapiemanagement

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Säurebedingte Erkrankungen: Modernes Therapiemanagement

Dtsch Arztebl 2002; 99(26): A-1846 / B-1586 / C-1470

Dehne, Andreas

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LNSLNS Die Prävalenz der säureassoziierten Erkrankungen des oberen Gastrointestinaltraktes nimmt in den industrialisierten Ländern deutlich zu; dabei verschiebt sich der Schwerpunkt von den säurebedingten Ulkuserkrankungen immer mehr zur Refluxoesophagitis, an welcher etwa zehn Prozent der Bevölkerung leiden. Circa 50 Prozent dieser Patienten haben tägliche Beschwerden, 30 Prozent alle zwei bis vier Tage.
Ab dritter Lebensdekade ist eine Zunahme der Refluxerkrankungen zu verzeichnen, das Maximum wird um das 45. Lebensjahr erreicht. Zu diesem Zeitpunkt haben die Betroffenen statistisch zunehmend Übergewicht, beruflich maximale Exposition und hohen Nikotinkonsum.
Während in den 70er-Jahren die Behandlung der
säureassoziierten Erkrankungen von H2-Rezeptoren-Hemmern dominiert wurden, sind seit den 80er-Jahren die
Protonenpumpenhemmstoffe (PPI) das Mittel der Wahl. Trotz der langfristig bekannten Überlegenheit der PPI zeigt eine Statistik der Verordnungshäufigkeiten noch einen erstaunlich hohen und nicht mehr begründbaren Anteil von H2-Blockern. Fünf Originalpräparate der PPI sind verfügbar: Das Omeprazol sowie seine Isomere Lanzoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol und Esomeprazol, zudem einige Omeprazol-Generika.
Während unter H2-Blocker-Behandlung etwa 50 Prozent der Patienten rezidivfrei bleiben, sind es mit PPI-Behandlung rund 90 Prozent (ohne Dauertherapie bekommen 25 Prozent ein Rezidiv innerhalb von zwölf Monaten). Für die Akuttherapie der Refluxerkrankung gelten 40 mg PPI als optimale Dosis über einen Zeitraum von vier bis acht Wochen; dabei werden mit 40 mg Pantoprazol (zum Beispiel Rifun®, Schwarz-Pharma) Heilungsraten von etwa 80 Prozent innerhalb von vier Wochen erreicht, mit 20 mg Pantoprazol zur Rezidivprophylaxe bleiben 77 Prozent der Patienten beschwerdefrei.
Bei niedriggradig ausgeprägter Refluxoesophagitis gewinnt zunehmend die On-demand-Therapie an Bedeutung. Nach ausgeheilter Refluxerkrankung der Grade 0 bis 1 blieben in sechs Monaten Beobachtungszeitraum alle Probanden beschwerdefrei. Durchschnittlich erfolgte alle vier Tage die Gabe von 20 mg Pantoprazol.
Dieser Effekt erklärt sich aus der sehr schnellen Bioverfügbarkeit des Pantoprazols mit 77 Prozent am ersten Behandlungstag, während Omeprazol in den ersten 24 Stunden nur zu 35 Prozent, Esomeprazol zu 50 Prozent bioverfügbar ist.
Eine Falldarstellung von Prof. Andreas Wagner (München) zeigte, dass im Einzelfall, dann unter klinischer Kontrolle, auch extrem hohe Dosierungen von Pantoprazol (demonstriert: 160 mg/die) sehr gut toleriert werden und zum Erfolg führen können. Grundlage hierfür ist das Fehlen von Arzneimittelinteraktionen von Pantoprazol auf hepatischer Ebene.
Demgegenüber zeigt Omeprazol Interaktionen mit Phenytoin, Carbamazepin, Diazepam und oralen Antikoagulanzien, Esomeprazol mit Diazepam, Citalopram, Imipramin, Clomipramin, Phenytoin und Cisaprid, jeweils vermittelt durch das Cytochrom-P-450-System. In Studien mit Laufzeiten über zehn Jahre zur Dauertherapie mit PPI fanden sich entgegen anfänglichen Vermutungen keine Hinweise auf die Induktion maligner Komplikationen.
Nach wie vor fehlen eindeutige Daten zur Frage der Heilung eines Barrett-Oesophagus unter Dauertherapie mit PPI sowie zur Verhütung des Adenokarzinoms des Oesophagus unter PPI-Gabe. Die Antirefluxbehandlung mit PPI weist eine Rate von Therapieversagern von etwa 20 Prozent auf. Wichtigste Ursachen für die fehlende Wirksamkeit sind:
- falsche Einnahmezeit;
- Komedikation mit H2-Blockern zeitgleich;
- individuell schnelle Metabolisierung;
- Gallensäurereflux.
Die tageszeitabhängige Belegzellaktivität erfordert eine morgendliche Gabe der PPI, da morgens 70 Prozent aller Belegzellen aktiviert sind (in Einzelfällen kann eine abendliche Zusatzdosis notwendig werden, wenn extreme nächtliche Beschwerden vorliegen). Dabei sollte keine zeitgleiche Gabe von H2-Blockern erfolgen, da diese zeitlich vor Wirkungseintritt der PPI eine Blockierung der sekretorischen Kanalsysteme der Belegzelle herbeiführen und so die Säurehemmung vermindern. Eine individuell sehr schnelle Metabolisierung der PPI kann eine entsprechende Dosistitration notwendig machen.
Die differenzialdiagnostische Abgrenzung funktioneller Dyspepsien und problematische Therapieeinstellungen (zur Effektivitätskontrolle) sollten immer eine ph-Metrie induzieren. Vergleichende Untersuchungen zeigen bei regelmäßiger Gabe von mehr als 20 mg PPI keine Unterschiede zur Antirefluxchirurgie. Damit bleibt als wichtigste Indikation zur Operation der ausdrückliche Wunsch des Patienten zur Operation beziehungsweise die Ablehnung einer medikamentösen Langzeitbehandlung sowie die sehr große Hiatushernie.
Während die Pantoprazolbehandlung keine Nebenwirkungen zeigt, ist bei der laparoskopischen Refluxchirurgie mit einem Gas-bloat-Syndrom in bis zu 20 Prozent zu rechnen, mit einer Dysphagie oder einem Rezidiv bei etwa fünf Prozent. 30 Prozent der operierten Patienten nehmen auch weiter regelmäßig postoperativ PPI ein. Dr. med. Andreas Dehne
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