ArchivDeutsches Ärzteblatt27/2002Klinischer Einsatz von MRT und CT in der Herzdiagnostik
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LNSLNS Zusammenfassung
Aufgrund der raschen technischen und wissenschaftlichen Entwicklung der letzten Jahre werden Magnetresonanztomographie (MRT) und Computertomographie (CT) des Herzens jetzt zunehmend in der klinischen Routine eingesetzt. Zuvor waren MRT und CT in der Herzdiagnostik der Untersuchung von kongenitalen Vitien und Herztumoren vorbehalten. Aktuell ermöglichen MRT und CT die Messung von regionaler und globaler Herzfunktion, die Quantifizierung von Klappenvitien und Shuntvitien und die Untersuchung von Kardiomyopathien. Bei ischämischen Herzerkrankungen gelingen die Primärdiagnose der koronaren Herzerkrankung sowie die Infarktgrößenmessung und der Nachweis der myokardialen Vitalität. Mit der nichtinvasiven Koronarangiographie können koronararterielle Anomalien und die Durchgängigkeit von Bypassgefäßen nachgewiesen werden.

Schlüsselwörter: Magnetresonanztomographie, Computertomographie, kardiale Bildgebung, koronare Herzerkrankung, Myokardinfarkt

Summary
Clinical Applications of MRI and CT
in Cardiac Diagnosis
Magnetic resonance imaging (MRI) and computed tomography (CT) of the heart are now used in clinical practice due to the rapid technical and scientific progress in the last decade. Initially, cardiac MRI and CT were only performed to image congenital heart disease or heart tumours. At present, cardiac MRI and CT can be applied for evaluation of global and regional cardiac function, quantification of valvular heart disease and cardiac shunts, and examination of cardiomyopathies. In ischemic heart disease, primary diagnosis of coronary artery disease and detection
of myocardial infarction and viability is possible. Furthermore, non-invasive coronary angiography allows for the detection of coronary anomalies and of bypass graft patency.

Key words: magnetic resonance imaging, computed tomography, cardiac imaging, coronary artery disease, myocardial infarction


Bis vor wenigen Jahren beschränkten sich die Indikationen für
eine Untersuchung des Herzens mit der Magnetresonanztomographie (MRT) oder der Computertomographie (CT) ausschließlich auf die Darstellung von Anatomie und Morphologie. Anerkannte Einsatzgebiete waren kongenitale Herzerkrankungen, kardiale Raumforderungen und Erkrankungen der thorakalen Aorta. Durch die im vorangegangenen Beitrag (Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1836–1840 [Heft 26]) (25) beschriebenen technischen Fortschritte haben sich neue Indikationen für die Magnetresonanztomographie und die Computertomographie ergeben. Beide Verfahren finden neben der Bearbeitung wissenschaftlicher Fragen jetzt zunehmend Anwendung in der klinischen Routine.
Ziel dieses Beitrags ist es, eine Übersicht über die aktuell akzeptierten Indikationen und Untersuchungsstrategien der Magnetresonanztomographie und der Computertomographie im heutigen klinischen Einsatz in der Herzdiagnostik zu geben.
Kongenitale Herzerkrankungen
Aufgrund der häufig sehr komplexen Anatomie und zahlreicher möglicher Begleitfehlbildungen wurde die MRT, vor allem aufgrund der freien Wahl der Schichtebene, schon früh in der Diagnostik von angeborenen Herzfehlern eingesetzt. Mit der Einführung der EKG-gekoppelten Multischicht-CT (MSCT) mit anschließender multiplanarer Reformatierung (MPR) ist eine identische morphologische Bildgebung heute auch mit der Computertomographie möglich. Da im Neugeborenen- und Säuglingsalter die Diagnose einer kongenitalen Herzerkrankung in der Regel ohne Probleme mithilfe der transthorakalen Doppler-Echokardiographie (16) gestellt werden kann, werden MRT und CT vor allem in der postoperativen Verlaufskontrolle beziehungsweise bei Patienten mit eingeschränktem Schallfenster komplementär zur Echokardiographie eingesetzt. Hier stellen Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern eine zunehmende diagnostische Problemgruppe dar. Bei allen Patienten sollten jeweils in Abhängigkeit von der Erkrankung funktionelle Untersuchungen erfolgen, die sonst nur mit invasiven Verfahren möglich sind (30). Insbesondere bei der Ermittlung der Ventrikelfunktion und Muskelmasse des rechten Ventrikels (31) und der Ermittlung von Klappeninsuffizienzen, wie sie postoperativ bei der Fallotschen Tetralogie (Abbildung 1) häufig auftreten, stellt die MRT den Goldstandard dar (8, 22). Bei häufig begleitenden Fehlbildungen der großen Gefäße sollte zur Beurteilung der peripheren Abschnitte eine kontrastmittelgestützte MR- oder CT-Angiographie mit anschließender 3D-Rekonstruktion erfolgen, um unter anderem dem Herzchirurgen eine bessere räumliche Vorstellung der komplexen Anatomie zu ermöglichen. Zusätzlich kann zum Beispiel bei der Aortenisthmusstenose (Abbildung 2) der Druckgradient der Stenose durch die Flussquantifizierung in Phasenkontrasttechnik abgeschätzt werden. Die Darstellung der MR- oder CT-Koronarangiographie ist für die klinisch wichtige Detektion begleitender Abgangsanomalien bei angeborenen Herzfehlern oder postoperativen Stenosen im Bereich der reinserierten Koronarien ausreichend genau, wobei sich für Kinder unter zehn Jahren vor allem die Darstellung mit der MRT in Navigatortechnik anbietet.
Koronare Herzerkrankung
Die magnetresonanztomographische Diagnostik der koronaren Herzkrankheiten basiert auf dem Nachweis pharmakologisch induzierter Durchblutungs- oder Wandbewegungsstörungen (33). Zur Beurteilung der Myokardperfusion ist derzeit die kontrastmittelgestützte First-pass-Perfusionsmessung in Ruhe und unter pharmakologischer Belastung die Methode der Wahl. Als Stressmedikamente werden hierfür Dipyridamol oder Adenosin eingesetzt, die zu einer Erweiterung der nicht betroffenen Koronararterien und damit durch den Steal-Effekt zu einer Verstärkung der Minderperfusion im Versorgungsgebiet einer stenosierten Koronararterie führen. Eine zweite Methode ist die Induktion von Wandbewegungsstörungen im Versorgungsgebiet einer hämodynamisch relevant stenosierten Koronararterie durch hochdosierten Dobutaminstress in verschiedenen Belastungsstufen (19).
Koronarverkalkungen sind Ausdruck eines fortgeschrittenen Stadiums der koronaren Atherosklerose. Während andere nichtinvasive Untersuchungstechniken meist nur bei Patienten mit signifikanter Koronarstenose zu positiven Testergebnissen führen, ermöglicht die Computertomographie mit dem Nachweis von koronaren Verkalkungen frühzeitig die Diagnose einer koronaren Atherosklerose meist lange vor dem Auftreten einer klinisch symptomatischen koronaren Herzerkrankung (KHK). Andererseits kann bei Patienten mit atypischem Thoraxschmerz und unspezifischen EKG-Veränderungen ohne Nachweis koronarer Verkalkungen eine koronare Herzkrankheit mit einem negativen Vorhersagewert von > 95 Prozent ausgeschlossen werden (9, 15). Beim Nachweis von ausgeprägten Verkalkungen bei symptomatischen Patienten ist die Häufigkeit signifikanter Koronarstenosen zwar erhöht, eine eindeutige Korrelation zwischen Stenosegrad und Ausmaß der Koronarverkalkungen lässt sich allerdings nicht nachweisen. Die Konsensuskonferenz des American College of Cardiology und der American Heart Association empfiehlt deshalb nicht den Einsatz zur Abklärung des Verdachts auf eine obstruktive koronare Herzkrankheit, da die Koronarkalkmessung sich anderen nichtinvasiven Diagnosemethoden bisher nicht als überlegen gezeigt hat (21). Der zusätzliche Wert für die Risikostratifizierung asymptomatischer Patienten ist noch umstritten, weshalb die Methode nicht ohne ärztliche Zuweisung als Screeningmethode eingesetzt werden sollte. Als Indikation zur CT-Koronarkalkmessung sind daher die Abklärung von Patienten mit atypischem Thoraxschmerz und die Risikostratifizierung von in ärztlicher Betreuung stehenden asymptomatischen Patienten mit deutlich erhöhtem Risikoprofil anzusehen (3). Mit der CT-Koronarangiographie (CTA) können darüber hinaus nicht verkalkte Plaques dargestellt und Koronarstenosen diagnostiziert werden (4). Die CTA weist einen über die Quantifizierung des Koronarkalks hinausgehenden negativen prädiktiven Wert zum Auschluss einer KHK auf (1). Obwohl bisher keine eindeutigen Richtlinien zur Indikationsstellung vorliegen und sich die Methode in der wissenschaftlichen Evaluierung befindet, ist der Ausschluss einer klinischen koronaren Herzkrankheit ein möglicher zukünftiger Einsatz. Bei Patienten mit ausgeprägten Koronarverkalkungen ist die Beurteilbarkeit einer CTA soweit eingeschränkt, dass bei diesen Patienten auf die Durchführung der CTA verzichtet werden kann.
Während eine direkte, für die Stenosendiagnostik ausreichende Darstellung der Koronararterien in der Primärdiagnostik derzeit weder mit der MRT noch mit der CT möglich ist, kann eine Therapiekontrolle nach Intervention beziehungsweise koronarer Bypassoperation bereits heute erfolgen. Ein Jahr nach der Operation sind 15 bis 20 Prozent der venösen Bypassgefäße nach einem aortokoronaren Venenbypass (ACVB) verschlossen, die Verschlussrate nach zehn Jahren liegt etwa bei 40 bis 50 Prozent bei einem venösen und 5 bis 15 Prozent bei einem arteriellen Bypass. Die nicht verschlossenen venösen Bypassgefäße entwickeln nach fünf Jahren in 38 Prozent und nach zehn Jahren in 75 Prozent eine Graftsklerose, die in etwa der Hälfte der Fälle mit einer mehr als 50-prozentigen Lumenreduktion einhergeht. Mit der kontrastmittelverstärkten MR-Angiographie kann die Offenheit koronarer Bypassgefäße mit einer 95-prozentigen Treffsicherheit nachgewiesen werden. Allerdings ist der Nachweis von hämodynamisch relevanten Bypass-Stenosen mit dieser Untersuchungstechnik für klinische Belange nicht in ausreichendem Maße möglich (10, 32). Mithilfe der MR-Phasenkontrasttechnik als funktioneller Methode zur Erstellung von Flussprofilen in den koronaren Bypassgefäßen kann diese diagnostische Lücke gefüllt werden.
Eine Durchführung dieser Messung ohne und mit medikamentös induzierter Vasodilatation erlaubt die Bestimmung der Flussreserve, wobei eine unzureichende Zunahme von Blutfluss und Flussgeschwindigkeit die stenosierten von unauffälligen Bypassgrafts
unterscheidet (14, 24). Damit wird im postoperativen Verlauf nach Bypassoperation der MRT unter Verwendung morphologischer und funktioneller Untersuchungstechniken eine wichtige Bedeutung zukommen (18). Die Computertomographie ermöglicht ebenfalls eine zuverlässige Diagnostik der Offenheit koronarer Bypassgefäße mit einer Treffsicherheit von 80 bis 100 Prozent, wobei jedoch eine Beurteilung der Bypassfunktion derzeit nicht möglich ist. Hierbei ist aufgrund des Gefäßkalibers die Beurteilung venöser Bypassgefäße einfacher als die von arteriellen Bypassgefäßen (5).
Myokardinfarkt
Der akute Myokardinfarkt stellt eine kardiologische Notfallsituation dar, der eine rasche Diagnose und Therapie erfordert. In dieser Situation ist eine Untersuchung des Patienten im MRT in aller Regel nicht indiziert. In der subakuten Phase nach Stabilisierung des Patienten erlaubt die MRT jedoch die Beurteilung von Wandmorphologie, Wandbewegung und Perfusion, den Nachweis eines Ödems und die Beurteilung der Myokardvitalität (24). Mit der Cine-MRT ist eine sehr genaue Beurteilung regionaler Wandbewegungsstörungen sowie eine exakte globale biventrikuläre Funktionsanalyse möglich (28). Etwa 30 Minuten nach Einsetzen der myokardialen Ischämie ist das myokardiale Ödem mit stark T2-gewichteten Aufnahmen nachweisbar, wobei diese Signalsteigerung nicht spezifisch für einen Infarkt ist (Abbildung 3). Die First-pass-Perfusionsmessung erlaubt die Abschätzung des Ausmaßes der Ischämie und kann zur Beurteilung des Erfolges einer Reperfusionstherapie eingesetzt werden, wobei eine abschließende Bewertung dieser Technik derzeit noch nicht erfolgt ist.
Folge des Herzinfarkts sind regionale Wandbewegungsstörungen. Ursache ist entweder Narbengewebe, das heißt avitales Myokard oder vitales, jedoch aktuell nicht kontrahierendes Myokard. Hierfür können zwei verschiedene Mechanismen verantwortlich sein: Zum einen kann der vitale, bewegungsgestörte Herzmuskel chronisch minderperfundiert sein, sodass die Zellen zwar nicht absterben, jedoch nicht zur Kontraktion fähig sind (hibernation). Zum anderen können sich die Zellen auch nach suffizienter Reperfusion bis zu vier Wochen im verlängerten „Betäubungszustand“ befinden (stunning). Eine Revaskularisierung durch Koronardilatation oder Bypassoperation führt nur dann zu einer Verbesserung der regionalen und damit auch der globalen linksventrikulären Funktion, wenn das revaskularisierte Gewebe vital ist. Mit der MRT werden zwei unterschiedliche Ansätze für die Vitalitätsdiagnostik verfolgt, die niedrigdosierte Dobutamin-Stress-MRT und die Beurteilung des Signalverhaltens in Spätaufnahmen nach Kontrastmittelgabe.
Die niedrigdosierte Dobutamin-Stress-MRT basiert auf der Beobachtung, dass kontraktilitätsgestörtes, jedoch vitales Myokard unter pharmakologischer Stimulation kurzzeitig wieder eine verbesserte Kontraktilität zeigt. Die Kontraktionserholung nach Revaskularisierung kann mit einer Sensitivität von 77 bis 89 Prozent und einer Spezifität von 94 bis 100 Prozent vorhergesagt werden (2, 26). Limitiert ist der Einsatz der Methode jedoch bei deutlich reduzierter Ejektionsfraktion (<35 Prozent) mit großen Akinesien verbunden (7). Ein weiterer Ansatz zur myokardialen Vitalitätsdiagnostik ist die Beurteilung des Signalverhaltens wandbewegungsgestörter Areale nach der Kontrastmittelgabe (Abbildung 4). Ein spätes Enhancement (Kontrasterhöhung) im Vergleich mit anliegendem, gesunden Myokard zeigt Narbengewebe, während eine Isointensität ein Zeichen für vitales Myokard ist (27). In jüngster Zeit konnte sogar die transmurale Ausdehnung der Kontrastmittelaufnahme und damit der Narbenzone differenziert werden. Die Wahrscheinlichkeit der Funktionserholung nach Revaskularisierung ist umgekehrt proportional zum transmuralen Ausmaß des späten Enhancements (11).
Erworbene Herzklappenerkrankungen
Für die Beurteilung der Herzklappenfunktion stehen in der MRT verschiedene methodische Ansätze zur Verfügung: Mittels der Cine-Bildgebung können Insuffizienz- und Stenosejets sichtbar gemacht und damit die Klappenfehlfunktion nachgewiesen werden. Die Analyse der Jets ermöglicht lediglich eine semiquantitative Abschätzung der Klappenfehlfunktion. Die Quantifizierung einer Klappeninsuffizienz kann durch Cine-MRT über die Bestimmung der rechts- und linksventrikulären Schlagvolumina (SV) erfolgen. Dies ist nur dann möglich, wenn keine weitere Klappe eine Fehlfunktion aufweist. Das Regurgitationsvolumen beträgt dann: RV=|SVLV–SVRV|, die Regurgitationsfraktion ist: RF[%]=RV/ SV 3 100. Mittels der Flussmessung können für jede Herzklappe sehr genau ein antegrader und retrograder Blutfluss pro Herzzyklus bestimmt werden, sodass aus diesem Verhältnis bei Klappeninsuffizienzen direkt die Regurgitationsfraktion bestimmt werden kann (17). Bei Klappenstenosen kann durch die Bestimmung der maximalen Flussgeschwindigkeit im Stenosejet über die modifizierte Bernoulli-Gleichung auf den Druckgradienten geschlossen werden: DP=4 3 Vmax2. Neue Sequenzen werden in naher Zukunft eine subtile morphologische Beurteilung der Herzklappen wie auch eine Bestimmung der Klappenöffnungsfläche erlauben. Dies dürfte auch die Diagnostik von Endokarditiden mit der MRT entscheidend verbessern. Paravalvuläre Abszesse und ihre topographische Beziehung zu benachbarten kardialen Strukturen können bereits jetzt in der MRT und der CT dargestellt werden.
Kardiomyopathien und entzündliche Herzerkrankungen
Als primäre Kardiomyopathien werden eine heterogene Gruppe von Herzerkrankungen mit unterschiedlichen morphologischen Veränderungen bezeichnet. Sie umfassen dilatative (DCM), hypertrophische (HCM) und restriktive Veränderungen (RCM), als Sonderform wird die arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie (ARVD) hinzugezählt. Bei der DCM führt die zunehmende globale Dilatation zu einer Einschränkung der Pumpfunktion, die mit der Cine-MRT sehr exakt auch bei geringen Änderungen während der Therapie dargestellt werden kann (12). Bei der HCM steht dagegen entweder eine globale oder regionale Hypertrophie im Vordergrund, wobei die subvalvuläre Form auch zu einer funktionellen Aortenstenose führen kann. Hier ermöglicht die Cine-MRT neben der Funktionsanalyse auch die Darstellung regionaler Wandverdickungen und eventueller Stenosejets. Die bei der RCM auftretende Versteifung des Myokards führt zu einer diastolischen Dysfunktion, die allerdings mit der Cine-MRT nur eingeschränkt nachgewiesen werden kann. Eine wichtige Differenzialdiagnose ist die Pericarditis constrictiva, die sich durch eine Perikardverdickung gegebenenfalls mit Kalkeinlagerungen auszeichnet. Während die primäre Detektion kleinerer Verkalkungen eine Domäne der CT ist, kann die MRT die Perikarddicke beurteilen sowie die Restdicke des Myokards bestimmen und ein Einwachsen der Kalkspangen in die Herzmuskulatur nachweisen. Bei der rechtsventrikulären Dysplasie können dysplastische Veränderungen des Myokards die Ursache für Arrhythmien sein. Diese werden als Fetteinlagerungen und/oder Fibrosierungen in nativen T1-, fettunterdrückten T2- oder fettselektiven Gradientenecho-Aufnahmen nachgewiesen (29), zusätzlich können mit der Cine-MRT regionale rechtsventrikuläre Wandbewegungsstörungen nachweisbar sein. Die Beurteilung metabolischer Veränderungen bei den Kardiomyopathien mittels der MR-Spektroskopie (MRS) ist derzeit noch Gegenstand der Forschung. Es ist allerdings bereits jetzt möglich, mit der Beurteilung des kardialen Energiestoffwechsels mittels der 31P-MRS prognostische Aussagen für die dilatative Kardiomyopathie zu treffen (20). Auch bei sekundären Kardiomyopathien erfolgt die MR-Diagnostik als Kombination von morphologischer und funktioneller Bildgebung und sollte in unklaren Fällen frühzeitig eingesetzt werden. Morphologische Veränderungen im Rahmen entzündlicher Herzerkrankungen wie Perikarderguss, Perikardverdickung, Thromben und regionale Wandveränderungen können mit der MRT zuverlässig – insbesondere auch im Bereich des rechten Ventrikels – nachgewiesen werden. Anhand T2-gewichteter und kontrastangehobener T1-gewichteter Aufnahmen ist eine Darstellung entzündlicher Foci wie zum Beispiel bei der Sarkoidose möglich (Abbildung 5).
Raumforderungen
Die häufigsten intrakardialen Raumforderungen sind Thromben, die bei Patienten mit Mitralklappenfehlern oder Vorhofflimmern meist im linken Vorhof lokalisiert sind. Nach einem Myokardinfarkt finden sich bei etwa 20 Prozent der Patienten wandständige Thromben, die bei ausgedehnten Vorderwandinfarkten eine Inzidenz von bis zu 60 Prozent erreichen (Abbildung 6). Eine Differenzierung von Herztumoren ist am besten mit Gradientenecho-Sequenzen oder nach intravenöser Kontrastmittelgabe möglich, da Thromben in aller Regel keine Kontrastmittelanreicherung zeigen. Insgesamt sind primäre Herztumoren deutlich seltener als Herzmetastasen. Etwa 75 Prozent aller primären Herztumoren sind benigne, von denen Myxome mit 46 Prozent im Erwachsenenalter gefolgt von Lipomen (21 Prozent) am häufigsten sind. Im Kindesalter dominieren Rhabdomyome mit 46 bis 65 Prozent. In der Vielzahl der Fälle ermöglicht die Echokardiographie eine ausreichende Information über die Größe, Lokalisation und Mobilität des Tumors. In einigen Fällen ist die MRT in Bezug auf die Detektion und Abgrenzbarkeit eines Tumors überlegen und kann Aussagen über die Gewebezusammensetzung erlauben (6, 23). Auch mit der EKG-gesteuerten CT können Raumforderungen abgegrenzt werden, eine Kontrastmittelapplikation ist hierbei obligat. Aufgrund des geringeren Weichteilkontrastes ist die CT der MRT in der Differenzialdiagnostik der Tumoren unterlegen, in der Erkennung von Tumorverkalkungen jedoch überlegen. Beide Verfahren, MRT und CT, ergänzen die Echokardiographie bei der Beurteilung intramuraler Raumforderungen und der extrakardialen Ausdehnung von Tumoren.
Schlussfolgerung
Sowohl die MRT als auch die CT konnten sich in den letzten Jahren in der klinischen Herzdiagnostik etablieren. Die MRT ist derzeit das einzige Verfahren, das eine Beurteilung von Funktion, Perfusion und Vitalität in einem Untersuchungsgang ermöglicht. Zusätzlich gelingen auch die Darstellung von Anatomie, Morphologie, Fehlbildungen der Koronararterien, die Quantifizierung von Vitien, die Untersuchung entzündlicher Myokarderkrankungen, die Detektion und Charakterisierung von Raumforderungen und eine Beurteilung des Herzstoffwechsels. Die Computertomographie hat ihr größtes diagnostisches Potenzial in der Koronarkalkquantifizierung und der Untersuchung der Koronararterien, zusätzlich wird die CT bei der Diagnostik kongenitaler Vitien und kardialer Raumforderungen eingesetzt.
Der rasche technische Fortschritt und die zunehmende Verbreitung dieser Untersuchungsverfahren erfordern jedoch Maßnahmen zur Qualitätssicherung. Hierfür wurden von der Deutschen Röntgengesellschaft „Leitlinien für den Einsatz von MRT und CT in der Herzdiagnostik“ erarbeitet, welche auf der Internetseite der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (www.awmf-online.de) oder der Deutschen Röntgengesellschaft (www.drg.de) abzurufen sind. Die Leitlinien umfassen neben den technischen Voraussetzungen und einer ausführlichen Darstellung der Untersuchungstechniken eine klinische Bewertung der Untersuchungsverfahren und die Darstellung der verschiedenen Indikationen. Für einen effizienten Einsatz der neuen Verfahren in der Magnetresonanztomographie und Computertomographie ist eine enge Kooperation zwischen Kardiologen und Radiologen anzustreben. Nur durch eine konstruktive interdisziplinäre Zusammenarbeit der Fachdisziplinen kann eine patientenorientierte Versorgung im Bereich der nichtinvasiven Herzdiagnostik gewährleistet werden.

Manuskript eingereicht: 27. 11. 2001, revidierte Fassung angenommen: 14. 2. 2002

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1892–1897 [Heft 27]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Jörn Sandstede
Institut für Röntgendiagnostik
Universität Würzburg
Klinikstraße 8, 97070 Würzburg
E-Mail: joern.sandstede@mail.uni-wuerzburg.de

Weitere Informationen im Internet:
awmf-online.de
oder www.drg.de
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