ArchivDeutsches Ärzteblatt28-29/2002Sprue/Zöliakie: Viele Fälle bleiben unerkannnt

POLITIK: Medizinreport

Sprue/Zöliakie: Viele Fälle bleiben unerkannnt

Dtsch Arztebl 2002; 99(28-29): A-1949 / B-1645 / C-1538

Schultz, Michael; Hellerbrand, Claus

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LNSLNS Aktuelle Studien liefern neue Erkenntnisse
zur Epidemiologie und Diagnostik dieser Erbkrankheit.

Die endemischen Sprue ist ein genetisch determiniertes Krankheitsbild, das durch die Unverträglichkeit der Gliadinfraktion des Weizens und anderer Alkohol-löslicher Proteine von Roggen und Gerste gekennzeichnet ist (2). Die Aufnahme von Gluten mit der Nahrung führt bei den Patienten zu einem chronischen, aber reversiblen, T-Zell-vermittelten Schleimhautschaden, der histologisch als Zottenatrophie imponiert (3). Die Entzündung kann das gesamte Intestinum betreffen.
Eine strikte Einhaltung einer glutenfreien Diät führt in der Regel zur vollständigen Normalisierung der Symptomatik, während geringe Schleimhautschäden histologisch nachweisbar bleiben können. Die Erkrankung ist genetisch mit den HLA-Allelen DQA1 *0501 beziehungsweise DQB1 *0201 assoziiert (4) und manifestiert sich zwischen dem 6. und 18. Lebensmonat. Als klassische Symptome zeigen sich chronische Diarrhoen, Anorexie, Muskelschwund und Mangelerscheinungen.
Neuere Studien ergeben Hinweise auf eine deutliche Verschiebung des Altersgipfels auf das fünfte bis sechste Lebensjahr, wobei weniger als 50 Prozent der Kinder durch gastrointestinale Symptome auffällig wurden (5). Hierbei standen vermehrt extraintestinale Manifestationen im Vordergrund. Es wurde gezeigt, dass die Erkrankung nicht auf Kinder beschränkt ist (2).
Die Häufigkeit der Diagnosestellung ist – neben der genetischen Prädisposition – an verschiedene Faktoren geknüpft. So kommen laut Murray und Catassi auf einen diagnostizierten Fall mindestens fünf bis zehn asymptomatische Fälle.
Während epidemiologische Untersuchungen in Europa die Häufigkeit der Erkrankung relativ konstant auf 1 : 130 bis 1 : 300 veranschlagen (7, 8, 9), wurde bisher mit 1 : 10 000 eine deutlich niedrigere Inzidenz für Nordamerika angenommen (10). Dem widersprechen die Ergebnisse neuerer Studien, die unter Inanspruchnahme von modernen Screeningverfahren eine vergleichbare Krankheitswahrscheinlichkeit (1 : 111) für den nordamerikanischen Kontinent aufwiesen (11–13).
Wie Prof. Detlef. Schuppan (Erlangen) auf der Digestive Week in Atlanta betonte, ergaben sich in den letzten Jahren deutliche Fortschritte der diagnostischen Möglichkeiten. Während die Europäische Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung (ESPGHAN) in ihren Leitlinien zur Diagnosestellung noch 1970 einen positiven Behandlungsversuch mit glutenfreier Ernährung bei dem Verdacht auf Zöliakie forderte, die unter anderem die zweimalige Biopsieentnahme beinhaltete (14), haben sich in den letzten Jahren verstärkt serologische Testverfahren durchgesetzt.
Durch die Einführung des serologischen Nachweises von Anti-Myosin-Antikörpern (AEA) und Anti-Gliadin-Antikörpern (AGA) mit der Kombination der Bestimmung von IgG und IgA waren verlässliche Screeningmethoden vorhanden (15). Hierdurch wurde es möglich, auch asymptomatische Krankheitsbilder und nicht-klassische Verlaufsformen zu diagnostizieren.
Der routinemäßige Einsatz des AEA-Nachweises als Screeningmethode größerer Populationen war jedoch durch die relativ hohen Kosten, aufwendigen Protokolle, Variabilität der Ergebnisse verschiedener Labors und eingeschränkter Sensitivität bei Kindern unter zwei Jahren sowie bei erniedrigten IgA-Spiegeln eingeschränkt.
Im Jahr 1997 konnte die Gewebetransglutaminase (tTG = tissue transglutaminase) als Antigen der spezifischen Autoimmunantwort der endemischen Sprue identifiziert werden (16). Bei der tTG handelt es sich um ein ubiquitäres, primär zytoplasmatisches Enzym, das durch Schädigung der Zellen freigesetzt wird. Kürzlich wurde ein kommerzieller Dot blot-Test, basierend auf dem Nachweis von anti-tTG-Antikörpern im Serum oder Vollblut verfügbar (17). Die Vorteile dieses neuen Verfahrens liegen in den relativ günstigen Kosten und schnellen Verfügbarkeit (30 Minuten). In Vorversuchen konnte eine sehr gute Sensitivität (100 Prozent) und ausreichende Spezifität (96 Prozent) nachgewiesen werden.
Sollten sich die positiven Ergebnisse des tTG-ELISA-Tests bestätigen, empfehlen die auf der Diagestive Week versammmelten Wissenschaftler, zu untersuchen, ob eine Reihenuntersuchung Sinn macht. Für die Einführung eines Screenings sprechen folgende Faktoren: (1) Nach neueren Untersuchungen handelt es sich um eine relativ häufige Erkrankung; (2) klinische Angaben sind oft unzuverlässig, da die Erkrankung durch unspezifische extraintestinale Manifestationen und gegebenenfalls eine längere Latenzzeit charakterisiert ist; (3) die unbehandelte Erkrankung kann zu schweren Komplikationen im Sinne von sekundären Autoimmunerkrankungen führen, während (4) eine effektive und einfach durchzuführende Behandlungsoption besteht (2).
Nachdem der tTG-ELISA noch in der experimentellen Phase steckt, konnte er in der revidierten Fassung der Leitlinien der ESPGHAN noch nicht berücksichtigt werden. Speziell die Gefahr der falsch-negativen Ergebnisse bei Kindern unter zwei Jahren und niedrigen IgA-Spiegeln lassen eine generelle Empfehlung noch nicht sinnvoll erscheinen. Eine Empfehlung zur serologischen Untersuchung wurde daher für symptomatische Patienten und folgende Risikopopulationen ausgesprochen:
- Verwandte ersten und zweiten Grades von Patienten mit Zöliakie;
- Patienten und deren Verwandte mit Typ-1-Diabetes mellitus;
- Patienten mit Sjögren-Syndrom oder anderen Bindegewebserkrankungen;
- Patienten mit Down- oder Turner-Syndrom;
- Patienten mit selektivem IgA-Mangel oder einer unerklärten Anämie (18).

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Dr. med. Michael Schultz
Dr. med. Claus Hellerbrand
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I
Klinikum der Universität Regensburg
Franz-Josef-Strauß-Allee 11
93042 Regensburg
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