ArchivDeutsches Ärzteblatt30/2002Disease-Management-Programme: Rechnung mit mehreren Unbekannten

POLITIK

Disease-Management-Programme: Rechnung mit mehreren Unbekannten

Dtsch Arztebl 2002; 99(30): A-2007 / B-1695 / C-1591

Richter, Eva A.; Gerst, Thomas

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LNSLNS Nach dem Scheitern der Verhandlungen zwischen Kassenärztlicher Bundesvereinigung und den Spitzenverbänden der Krankenkassen wird nun über regionale Varianten nachgedacht.

Panta rhei – alles fließt.“ So etwa könnte man mit Heraklit den gegenwärtigen Stand zu Disease-Management-Vereinbarungen nach der zum 1. Juli in Kraft getretenen Rechtsverordnung des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums (BMG) beschreiben. Allerdings ist von Heraklit auch der Satz überliefert: „Es ist unmöglich, zweimal in denselben Fluss zu steigen.“ Und hier zeigt sich, dass der altgriechische Philosoph mit den Feinheiten moderner Gesundheitspolitik überfordert gewesen wäre. Auf Bundesebene wurden die Verhandlungen zwischen Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) und den Spitzenverbänden der Krankenkassen über einen Bundesmantelvertrag zur Umsetzung von Disease-Management-Programmen (DMP) wegen nicht zu überwindender Gegensätze beim Datenschutz und -management abgebrochen. Auf Landesebene wird nun von Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) eifrig sondiert, wie eine Verständigung möglich sein könnte, ohne die von der KBV-Ver­tre­ter­ver­samm­lung in Rostock hochgehängte Messlatte beim Umgang mit Patientendaten zu unterlaufen. Alle Beteiligten seien auf der Suche nach Schlupflöchern, wird dies etwas prosaischer von einem KV-Vorsitzenden kommentiert. Die Gespräche ähneln allerdings zurzeit einer Rechnung mit mehreren Unbekannten:
- Wird nach einem möglichen Wahlsieg eine unionsgeführte Bundesregierung die Verknüpfung von DMP mit dem Risiko­struk­tur­aus­gleich (RSA) kippen, wie dies Horst Seehofer bereits angekündigt hat? Dann könnte das Engagement derjenigen Krankenkassen, die zurzeit zu den RSA-Gewinnern zählen, an einer flächendeckenden Einführung strukturierter Behandlungsprogramme sehr rasch erlahmen. Dann wäre zumindest das Problem derjenigen Datentransfers vom Tisch, die für eine Überprüfung der Krankenkassen-Ansprüche aus dem RSA benötigt werden.
- Was macht das Bundesversicherungsamt (BVA), das über die Zulässigkeit einzelner Programme zu befinden hat, wenn ihm ein auf Landesebene abgestimmtes DMP vorgelegt wird, bei dem die Möglichkeit zum Case Management der Krankenkassen entgegen der Intention der Rechtsverordnung gegen null tendiert? Bei einer Anhörung im Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium hat das BVA bereits seine Lesart der Verordnung verdeutlicht, nach der die Krankenkassen Veranstalter und Steuerungsbefugte von DMP sind. Beharrt das BVA auf diesem Standpunkt, wären Kompromisslösungen im Grunde nicht mehr möglich.
- Welche Möglichkeiten haben die Krankenkassen, jenseits der KVen Vertragspartner für DMP zu finden? Angeblich ist bereits von den Krankenkassen ein GKV-weites DMP-Ausschreibungsverfahren erwogen worden – realistisch erscheint die Vorstellung allerdings nicht, über Einzelverträge eine ausreichend große Zahl von Ärzten für DMP zu gewinnen, selbst wenn man ein sattes Kopfgeld für jeden eingeschriebenen DMP-Patienten bieten würde. Und auch wenn man mit bestehenden Praxisnetzen ins Geschäft kommen würde – ein flächendeckendes DMP könnte so nicht auf den Weg gebracht werden. Aus dem Verband der Angestellten-Krankenkassen (VdAK) heißt es, Ärzteorganisationen seien schon vorstellig geworden, um sich für eine DMP-Umsetzung anzubieten. Gleichzeitig warnt ein Landesverband des Berufsverbandes der Allgemeinärzte Deutschlands seine Mitglieder vor dem Abschluss von DMP-Einzelverträgen mit den Krankenkassen.
De facto sind Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen bei der Durchführung von DMP aufeinander angewiesen. Auszuloten bleibt der mögliche Verhandlungsspielraum, der nicht zuletzt von der Abstimmung der jeweiligen Vertragspartner untereinander abhängt. Über die Strapazierfähigkeit ärztlicher Solidarität gehen die Ansichten der KV-Verhandlungsführer weit auseinander. Während der eine an den Erfolg ärztlicher Verhandlungsführung bei geschlossenem Auftreten glaubt, sieht der andere die Gefahr, dass viele eherne Prinzipien geopfert werden, sobald honorarpolitisch erfolgreiche Verträge winken.
Gemeinsame Plattform
Trotz Scheiterns des Bundesmantelvertrags wolle sich auch die KBV nicht völlig zurückziehen, sagte der KBV-Vorsitzende Dr. med. Manfred Richter-Reichhelm am 9. Juli in Berlin. „Die KBV wird den Kassenärztlichen Vereinigungen, die auf regionaler Ebene DMP-Verträge mit den Krankenkassen aushandeln wollen, eine Arbeitsplattform anbieten“, erläuterte er. Dort sollen alle anfallenden Fragen möglichst einheitlich bearbeitet werden. Dass es noch zu einer bundeseinheitlichen Regelung kommt, schließt er weitestgehend aus: „Sondierungsgespräche mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen wird es nur geben, wenn diese – wie es nach der Rechtsverordnung möglich ist – die Verwaltung der Daten einem Dritten (den KVen) überlassen und kein Case Management betreiben.“ Ein solches Einlenken der Kassen sei jedoch nicht zu erwarten. Ihr bisheriger Widerstand zeige, dass sie Eingriffe in die Behandlungsverhältnisse beabsichtigten. Einige Kassen hätten bereits offen erklärt, dass sie mithilfe der Patientendaten nicht nur Disease Management, sondern Case Management nach amerikanischem Vorbild anstreben, sagte Richter-Reichhelm. Dies hätte zum Scheitern der Verhandlungen geführt. Einen solchen Eingriff könne die KBV nicht akzeptieren.
Verhandlungen mit Krankenkassen auf Landesebene beurteilt der KBV-Vorsitzende dagegen optimistischer: „Die regionalen Krankenkassen sehen die Datenfrage lockerer.“ Aufgrund der RSA-Ausgleichszahlungen sei man dort mehr am Start der Programme als am Datenmanagement interessiert. Je mehr Versicherte sich in ein Programm der jeweiligen Kasse einschreiben, umso mehr Geld erhält diese aus dem RSA. Auf große Gewinne könnten die Kassen allerdings nicht hoffen, erklärte Dr. rer. pol. Dominik Graf von Stillfried, Leiter der Abteilung Grundsatzfragen der KBV. Im Gegenteil: Nach den hohen Investitionskosten beim Start von DMP müssten die Krankenkassen bei einem nicht optimalen Verlauf eines Programms schon froh sein, am Ende ohne Verlust dazustehen (dazu „Das Milliardending“).
Nach einem im KBV-Länderausschuss abgestimmten Ehrenkodex können Vertragsverhandlungen auf Landesebene nur geführt werden, wenn die Krankenkassen die Verwaltung der Daten in der Hand der KVen belassen und auf Case Management verzichten. Rechtsverbindlich ist dieser Kodex allerdings nicht. „Jede KV muss sich jetzt selbst positionieren“, sagte Richter-Reichhelm. Auch seine Berliner KV sei zu Gesprächen mit den Kassen bereit.
„Die DMP sind eine Chance für die Ärzteschaft und führen nicht zu einer Minderversorgung“, sagte Dr. med. Leonard Hansen, KBV-Vize und Vorsitzender der KV Nordrhein. Er steht zurzeit in Verhandlungen mit den Krankenkassen über den Einstieg in die DMP Diabetes mellitus Typ 2 und Mammakarzinom. Beide Parteien sind zuversichtlich, bald zu einem Vertragsabschluss zu kommen. Grund für die rasche Umsetzung sind die in Nordrhein bereits bestehenden Diabetes-Strukturverträge mit allen gesetzlichen Krankenkassen und das fertige Konzept einer strukturierten Versorgung von Brustkrebs, die nunmehr mit einigen Modifikationen in DMP-Verträge überführt werden könnten. Hansen machte deutlich, dass es keinen Vertrag in Nordrhein geben wird, der ein Jota von den Rostocker Beschlüssen abweichen wird. Hierbei baut er auf einen gewissen Handlungsspielraum der Krankenkassen auf Landesebene, die bereits signalisiert hätten, kein Case Management betreiben zu wollen. Allerdings ist das Problem des Datenschutzes und
-managements zwischen den Vertragspartnern in Nordrhein noch nicht abschließend geklärt. Denkbar wäre für Hansen eine Regelung wie die im SGB X § 80 über „Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung von Sozialdaten im Auftrag“. Danach blieben die Krankenkassen der Datenherr, übertrügen aber der KV das Datenmanagement unter zu definierenden Bedingungen. Hansen geht davon aus, dass die ersten DMP frühestens zum 1. Oktober, vermutlich aber erst zum 1. Januar 2003 starten können. Dr. med. Eva A. Richter, Thomas Gerst
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