ArchivDeutsches Ärzteblatt30/2002Das „integrierte Gesundheitszentrum“: Die alternative Versorgungsstruktur der Zukunft

THEMEN DER ZEIT

Das „integrierte Gesundheitszentrum“: Die alternative Versorgungsstruktur der Zukunft

Dtsch Arztebl 2002; 99(30): A-2020 / B-1708 / C-1604

Beyer, Hans-Martin

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS
Im „integrierten Gesundheitszentrum“ sollen verschiedene Professionen und Fachgebiete in der ambulanten Versorgung zusammenarbeiten. Foto: Georg J. Lopata
Im „integrierten Gesundheitszentrum“ sollen verschiedene Professionen und Fachgebiete in der ambulanten Versorgung zusammenarbeiten.
Foto: Georg J. Lopata
Die ambulanten wohnortnahen Versorgungsabläufe
können damit verbessert werden.

Die Bereitschaft vieler Akteure im Gesundheitssystem, wegweisende Zukunftsperspektiven zu entwickeln, ist vorhanden, doch steht der unüberbrückbar scheinende Widerspruch zwischen Innovationsgeist und berechtigter Interessenvertretung der Erneuerung des Gesundheitswesens im Wege. Das System der kurativen stationären oder ambulanten Versorgung scheint bald überholt zu sein, wenn es nicht gelingt, parallel dazu eine systematische Förderung der komplementär benötigten rehabilitativen und präventiven Maßnahmen umzusetzen.
Obwohl allen an der Gesundheitspolitik Beteiligten bewusst sein müsste, dass eine diese Realitäten berücksichtigende zeitgerechte Anpassung des Gesundheitssystems umfassende neue Strategien erfordert, werden diese durch Abgrenzungsdiskussionen über die Leistungsarten und Zuständigkeiten der unterschiedlichen Kostenträger blockiert oder zumindest erschwert. Beispiele hierfür sind die Bemühungen um Umsetzung einer konsequenten fachübergreifenden „Frührehabilitation im Akutkrankenhaus“, die der Gesetzgeber im Rahmen der Entwicklung des Sozialgesetzbuches (SGB) IX als innovatives Versorgungsprinzip – in Abgrenzung zur bisher alleinig angebotenen „Frühmobilisation“ – vorgesehen hat, oder aber die Realisierung sinnvoller Konzepte der mobilen wohnortnahen Rehabilitation zur Vermeidung des typischen „Drehtüreffektes“ bei zum Teil schwerstpolymorbiden, hochbetagten geriatrischen Patienten.
Die schleppende Weiterentwicklung in diesem Bereich der Gesundheitsversorgung wird vor allem dadurch verursacht, dass bei jedem neuen Versorgungsansatz eine – vor allem durch die Kostenträger – ökonomisch nicht zu balancierende Strukturentwicklung befürchtet wird. Ein entscheidendes Problem besteht darin, innerhalb der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung die Prävention, Krankenbehandlung, Rehabilitation und Pflege sinnvoll zu verknüpfen. Die funktionsfähige Umsetzung einer ambulanten berufsgruppen- und leistungsartenübergreifenden Struktur wird so lange scheitern, wie die ärztliche, psychotherapeutische oder heilmitteltherapeutische „Einzelpraxis“ dominiert. Hinderlich ist zudem der politische Grundgedanke, integrative Versorgungsformen nur sektorenübergreifend (stationär/ambulant) zu verstehen. Dies hilft wenig, lassen solche Ideen doch die Möglichkeiten einer sektorinternen Steigerung der Wirtschaftlichkeit außen vor.
Eindrucksvoll lässt sich die Notwendigkeit einer sektorinternen ambulanten Vernetzung an den unterschiedlichen Auffassungen der Ärzte und Physiotherapeuten über die Menge notwendiger Folgeverordnungen im Rahmen der Heilmitteltherapie nach den neuen Heilmittelrichtlinien des Bundes­aus­schusses der Ärzte und Krankenkassen demonstrieren. Verordnende Ärzte und leistungserbringende Physiotherapeuten beurteilen die Notwendigkeit der Fortsetzung einer Behandlung mit Heilmitteln der Physikalischen Therapie aus völlig unterschiedlichen Blickwinkeln heraus und lösen damit konträre Reaktionen bei den Beteiligten aus.
Ein Schlüssel zur Verbesserung einer gleichsinnigen Beurteilung in diesem Versorgungsbereich besteht in der gemeinsam konkretisierten Definition der Therapieziele, an der sich letztlich Notwendigkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmäßigkeit von Folgeverordnungen ausrichten lassen. Dies gelingt umso besser, je enger die räumliche Zusammenarbeit gestaltet wird. Parallel zur „Einzelpraxis“, die sich fachbezogen – zum Beispiel in der Dermatologie, Augenheilkunde, Gynäkologie/Urologie – sicher nicht überlebt hat, wird eine
kostenneutrale Patientenversorgungsstruktur benötigt, in der vor allem die chronischen Störungen von Schmerz-patienten, multimorbiden geriatrischen Patienten, Erkrankungen des Bewegungssystems, des Nervensystems und einige Erkrankungen der inneren Organe berufsgruppenübergreifend kurativ behandelt, aber auch rehabilitativ und präventiv versorgt werden.
Eine solche Struktur bietet das wohnortnahe „integrierte Gesundheitszentrum“, in dem die unterschiedlichen Professionen und Fachgebiete im Rahmen der ambulanten Versorgung unter einem Dach zusammenarbeiten. Mit solchen Gesundheitszentren könnte gewährleistet werden, dass die Versorgungskette in der ambulanten Versorgung flächendeckend an die Notwendigkeiten einer zeitgerechten präventiven, kurativen und rehabilitativen Patientenversorgung angepasst würde. Integrierte Gesundheitszentren könnten die ideale Schnittstelle zwischen stationärer und hausärztlicher Versorgung bilden, wobei Letztere in eine solche Struktur integriert werden könnte. Dies wäre auch eine diskussionswürdige Reaktion der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung auf die Einführung von diagnosebezogenen Fallpauschalen im stationären Bereich (DRG), wenn man unterstellt, dass sich künftig die poststationäre Patientensituation – durch entsprechend frühzeitige Entlassungen – dramatisch ändern könnte.
Integrierte Gesundheitszentren könnten zudem die strukturelle Voraussetzung bilden, um die Umsetzung der
gesetzlich geforderten Disease-Management-Programme voranzubringen. Auch hier macht die sektorinterne Vernetzung der Leistungsarten eher Sinn, als die Probleme primär über eine Vernetzung der zwei in jeder Hinsicht unterschiedlichen Systeme der stationären und ambulanten Versorgung lösen zu wollen. Der Wille zur sektorübergreifenden Kooperation und Koordination ließe sich wesentlich leichter umsetzen, wenn es schon die Struktur „integriertes Gesundheitszentrum“ gäbe.
- Krankenbehandlung
Nötig ist der flächendeckende Aufbau rehabilitativer Versorgungsangebote. Foto:AOK-Mediendienst
Nötig ist der flächendeckende Aufbau rehabilitativer Versorgungsangebote.
Foto:AOK-Mediendienst
Um den derzeitigen systembezogenen Gegebenheiten gerecht zu werden, würde die kurative Patientenversorgung im Rahmen des geltenden Sicherstellungsauftrags weiterhin von den jeweiligen Einzelpraxen innerhalb der Gesundheitszentren gewährleistet, wobei aber eine interne Kooperation zwischen den Berufsgruppen unter einem Dach ausgebaut und organisiert werden müsste und obligatorisch wäre. Grundlage hierfür könnten interne „Kooperations-Rules“, gegebenenfalls sogar zeitbezogene Vergütungsanreize sein, wobei hierfür primär kein zusätzliches Geld erforderlich wäre, da die zu erwartende Effizienzsteigerung des gemeinsamen ärztlich-therapeutischen Bemühens andernorts vermutlich Geld einsparen würde.
Hinderlich sind in diesem Zusammenhang die unterschiedlichen Vergütungsarten der aufgeführten Berufsgruppen (Vertragsärzte, Heilmitteltherapeuten) angesichts der in der Vergangenheit in beiden Bereichen teilweise ähnlichen Mengendynamik. Eine Lösung dieses Problems wäre am ehesten durch die generelle Einführung des Kostenerstattungsprinzips für alle Leistungserbringer möglich.
- Prävention und Rehabilitation
Für den präventiven und rehabilitativen Versorgungsauftrag könnten die gleichen selbstständigen kurativen Leistungserbringer „intern“ zu einer „Ein-richtung“ zusammengeschlossen werden, mit denen die Kran­ken­ver­siche­rung, gegebenenfalls auch andere Sozialleistungsträger Verträge (zum Beispiel nach § 23 und § 40 SGB V) abschließen. Hierbei würden etwa im Zuständigkeitsbereich der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung die Krankenkassen die Durchführung der ambulanten wohnortnahen Rehabilitations- und Präventionskonzepte sicherstellen, wohingegen die Indikationsstellung und die Verordnung von Leistungen in diesen Bereichen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfolgen würde. Dazu ist eine eindeutig von allen Seiten nachvollziehbare Abgrenzung der Leistungsarten notwendig, was im Rahmen der Richtliniengestaltung des § 92 SGB V von der Selbstverwaltung geleistet werden kann.
Eine solche Entwicklung gelingt allerdings nur, wenn mit einer neuen Struktur nicht zugleich neue Geldverteilungsdiskussionen ausgelöst werden, sondern die Ressourcen unter den Beteiligten gleichmäßig verteilt werden. Dies bedeutet allerdings auch, dass man sich zuerst an den vorhandenen Ressourcen orientiert.
Die Vorteile solcher Gesundheitszentren lassen sich wie folgt darstellen:
- Kurativer Bereich:
– obligate interne Vernetzung ärztlicher, psychotherapeutischer und vor allem physiotherapeutischer, ergotherapeutischer und hilfsmitteltechnischer kurativer Behandlungen durch kurze Wege,
– Verbesserung der Kooperation im kurativen Bereich, durch gleichzeitige teamorientierte Arbeit derselben Leistungserbringer in der Rehabilitation und Prävention,
– Erhalt der Selbstständigkeit der einzelnen beteiligten Berufsgruppen,
– Verbesserung der Gestaltung unterschiedlicher Versorgungsaufträge am Patienten,
– Förderung der gesetzlichen Vorgaben zur Stärkung der ambulanten Versorgungsvorgänge („ambulant vor stationär“),
– Nutzbarmachung ökonomischer Vorteile durch gemeinschaftlichen Aufbau kommunikativer Techniken, zentrale Beschaffung von Sprechstundenbedarf (zentraler Einkauf), gemeinsame Nutzung nicht sektorspezifischer Räumlichkeiten, gemeinsame steuerrechtliche Vertretung, Existenzgründungsberatung und -förderung sowie kontinuierliche wirtschaftliche Beratung und gegebenenfalls auch Vertragsgestaltung.
- Präventiver und rehabilitativer Bereich:
– flächendeckender Aufbau dringend benötigter rehabilitativer und präventiver Versorgungsangebote,
– Umsetzung von Konzepten zur medizinisch sinnvoll vernetzten und wirtschaftlichen Umsetzung geforderter DMP für chronisch verlaufende und chronisch rezidivierende Erkrankungen,
– Arbeitsmöglichkeit im Team, wobei rehabilitative, sozialmedizinische Therapiemethoden mit kurativ fachspezifischer Kompetenz sinnvoll zusammengebracht werden können,
– Verhinderung beziehungsweise Beendigung der inhaltlichen/sprachlichen Dissoziation der beteiligten Berufsgruppen und sozialmedizinischen Dienste der Kostenträger,
– für alle Beteiligten innovative Existenz-Sicherungsmöglichkeiten, wodurch die Organisation von präventiven und rehabilitativen Versorgungskonzepten ökonomisch auch in ländlichen Gebieten abgesichert würde,
– sinnvoller Erhalt einer kontinuierlichen vertrauensvollen Patienten-, Arzt- und Therapeutenbeziehung,
– Möglichkeit einer umfassenden Einbeziehung des persönlichen Umfeldes des Patienten, auch zur Umsetzung von Rehabilitationskonzepten im häuslichen Umfeld.
Die Schaffung einer solchen Versorgungsstruktur bedarf allerdings der Akzeptanz aller beteiligten Institutionen und Berufsgruppen sowie der politischen Förderung. Notwendig ist die juristische Darstellung ihrer Grenzen und Möglichkeiten, insbesondere unter gewerblichen und steuerrechtlichen Aspekten. Sie ist der Schlüssel zu einer Verbesserung ambulanter wohnortnaher Versorgungsabläufe; sie bietet und sichert Qualität und ökonomische Vorteile, sie erhält Wettbewerbsmöglichkeiten für die Kostenträger, organisiert die Vernetzung ambulanter Behandlungselemente von selbst, steuert nahezu automatisch die Kooperation mit den anderen, beispielsweise stationären, Versorgungsebenen und bietet damit die bestmöglichen Anreize zu
einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Patienten.
Im Rahmen eines Modellprojektes sollte diese Struktur daher hinsichtlich ihrer medizinisch-inhaltlichen, ökonomischen und koordinierenden Auswirkungen erprobt und wissenschaftlich evaluiert werden.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 2020–2022 [Heft 30]

Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Hans-Martin Beyer
Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin
August-Geier-Straße 9, 87669 Rieden a. F.,
E-Mail: H.M.S.Beyer@t-online.de
Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema