ArchivDeutsches Ärzteblatt30/2002Patientenverfügungen - Kein „Sterben in Würde“: Schlusswort

THEMEN DER ZEIT: Diskussion

Patientenverfügungen - Kein „Sterben in Würde“: Schlusswort

Dtsch Arztebl 2002; 99(30): A-2027 / B-1720 / C-1530

Zieger, Andreas

zu dem Beitrag von Priv.-Doz. Dr. med. Andreas Zieger et al. in Heft 14/2002
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LNSLNS Das vielfältige Echo und die lebhafte Diskussion verstehen wir als Ausdruck eines großen Bedürfnisses nach Klärung und Positionsbestimmung. Ein öffentlicher Diskurs lebt vom Pro und Kontra; da nun bisher zum Thema „Patientenerklärungen“ so gut wie nirgends öffentlich eine Kontra-Position sichtbar geworden ist, was merk-würdig genug ist, war es für uns auch ein Motiv, diesem Mangel mit unserem, sicher noch nicht vollständig gelungenen, Text abzuhelfen und auf diese Weise die Diskussion dieses so wichtigen Themas zu fördern. Dies scheint uns gelungen zu sein. Da unser Beitrag offenbar zu einigen Missverständnissen geführt hat und nicht alle Diskutanten die auf der Homepage des DÄ freundlicherweise bereitgestellte Langfassung des Artikels gelesen zu haben scheinen, sind wir dem Angebot der Redaktion gern gefolgt, zu den hier veröffentlichten Zuschriften abschließend Stellung zu nehmen:
Kollegen Strätling und Schmucker machen zu Recht darauf aufmerksam, dass unser Beitrag von „weltanschaulichen“, philosophischen Überlegungen geprägt ist. Menschsein vom Anderen her zu denken (Lévinas) und auch danach zu handeln ist nicht gerade in Mode, für uns jedoch ein Schlüssel zum Verständnis der gegenwärtigen Lage in der Diskussion um Patientenautonomie. Und wir nehmen gern zur Kenntnis, dass man sich auch andernorts um eine differenzierte, interdisziplinäre Diskussionskultur zum Thema Sterbehilfe bemüht.
Susanne Dehmels Vorwurf einer „Diabolisierung“ von „Patientenverfügungen“ – aus dem Munde einer Organisation gesprochen, die in ihren Schriften eine direkte Verbindung zwischen Patientenverfügung und aktiver Sterbehilfe zieht – möchten wir deutlich widersprechen. Wir haben nichts verteufelt, sondern sachlich-rational argumentiert und dabei unsere ethisch-moralische Grundhaltung offen gelegt. Im Unterschied zu Frau Dehmel haben wir den Würdebegriff definiert und als zwischenmenschliche Qualität positioniert. Auch der Auffassung des Kollegen Calatzis können wir nicht zustimmen, geht es doch gerade darum, Patientenautonomie und ärztliche Fürsorge (umgekehrt auch: ärztliche Autonomie und Patientenselbstfürsorge) nicht gegeneinander auszuspielen, sondern in ihren dialektischen, beziehungsethischen Wechselverhältnissen zu begreifen. Und der Zuschrift des Kollegen Kruse entnehmen wir eine wenig hilfreiche Position, wenn er immer noch von dem sachlich und rechtlich falschen Begriff des „Patiententestaments“ ausgeht.
Unser zentrales Anliegen ist nicht die vollkommene Ablehnung der Patientenverfügungen, sondern die Kritik ihrer oft undifferenzierten und illusionären Verwendung mit Blick auf die Wünsche und Motive in der Bevölkerung für ein „Sterbenkönnen in Würde“. Eine Patientenerklärung kann sehr wohl dazu beitragen, dem Patientenwillen jenes Gewicht zu verleihen, wie es die Handreichungen der Bundes­ärzte­kammer unterstreichen. Es muss jedoch geklärt sein, dass über das ethische Fürsorgegebot des Arztes genauso wenig „verfügt“ wie der Wille des Patienten wegen paternalistischer Ambitionen des Arztes übergangen werden darf. Der erklärte Wille eines Patienten für ein Sterben in Würde begründet keinen absoluten Anspruch, sondern bildet nur eines von vier gleichrangigen, relationalen medizinethischen Prinzipien (Beauchamp & Childress 1994). Weil außerdem ein Arzt (als anderer und Teil des Zwischenmenschlichen) mit verletzt wird, wenn er einem Patienten dabei hilft, dessen Wohlergehen in selbstschädigender Weise zu verletzen, kann ein Arzt angehalten sein, sein Fürsorgegebot aktiv wahrzunehmen (Dörner 2001). Wenn diese Auffassung vom Kollegen Schröter-Kunhardt als „unrealistisch“ eingeschätzt wird, können wir dies nur als Hinweis für die vielerorts entwürdigende Realität unseres Gesundheitswesens verstehen: Im neuen Diagnosen- und Prozedurenkatalog des Fallpauschalengesetzes für Krankenhäuser (DRG-System) ist „Sterben“ nicht vorgesehen. Zukünftig könnten Sterbenskranke aus dem Krankenhaus nach Hause oder ins Pflegeheim aus ökonomischen Gründen entlassen werden müssen. Ob dort ein „Sterbenkönnen in Würde“ möglich ist, soll mit Hinweis auf die allgemeine Situation in der Pflege dahingestellt gelassen sein. Und wir können Herrn Schröter-Kunhardt nur beipflichten, dass ein vehementer, persönlicher Protest gegen diese entwürdigenden Bedingungen, die Patienten wie Ärzten vom DRG-System aufgezwungen werden, vielleicht wichtiger ist, als eine Debatte auf dem Nebenschauplatz der Patientenverfügungen. Doch sehen wir in der gegenwärtigen Durchökonomisierung des Gesundheitswesens eine gefährliche Möglichkeit zum Missbrauch von Patientenverfügungen als „Türöffner“ für eine aktive „Euthanasie“.
Dem Kollegen Borasio können wir beipflichten, wenn er darauf hinweist, dass im palliativmedizinischen Kontext eine Patientenverfügung eine authentische Rolle für eine dialogische Arzt-Patienten-Beziehung spielen kann. Ein gutes, respektables Zusammenwirken aller Beteiligten (Patient, Arzt, Pflegekräfte, Angehörige) kann dem Willen und dem Wohlergehen von Sterbenden nützen. Eine partnerschaftliche Praxis, die sich dem humanen Würdegebot für Sterbende tatsächlich stellt, findet sich heute am ehesten auf Palliativstationen und in Hospizeinrichtungen, die allerdings nur circa 20 000 der bundesweit jährlich 800 000 Sterbenden aufnehmen können.
Die Beiträge von Bickhardt, Rummelein und Reuke sprechen sich aufgrund persönlicher Erfahrungen für den Einsatz von Patientenverfügungen aus. Sie verweisen zu Recht auf unbewusste Allmachts- und Unsterblichkeitsfantasien sowie betonen sie das Bemühen um eine Auseinandersetzung mit dem Sterben im christlichen Kontext. Es ist klar: Willenserklärungen des Patienten sind bindend, ohne Zustimmung keine Behandlung! Bei Vorliegen von Einwilligungsunfähigkeit können Patientenerklärungen hilfreich und klärend sein, sie sind aber keine Garantie für ein Sterbenkönnen in Würde. Das in Patientenverfügungen zum Ausdruck kommende Bedürfnis vieler Menschen nach einem Sterbenkönnen in Würde verstehen wir deshalb vorrangig als Appell, eine Medizin um jeden Preis (Maximalmedizin) durch ausreichende palliativmedizinische und hospizliche Angebote zu überwinden. Dies erscheint uns zugleich als der beste Weg, einer Legalisierung von aktiver „Euthanasie“ wie in den Niederlanden und Belgien wirkungsvoll zu begegnen.
Für das Autorenteam:
Priv.-Doz. Dr. med. Andreas Zieger,
Evangelisches Krankenhaus Oldenburg, Station für Frührehabilitation, Steinweg 13–17, 26122 Oldenburg
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