ArchivDeutsches Ärzteblatt30/2002Emergency Departments in den USA: Der Notfallversorgung droht der Kollaps

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Emergency Departments in den USA: Der Notfallversorgung droht der Kollaps

Dtsch Arztebl 2002; 99(30): A-2028 / B-1716 / C-1612

Bey, Tareg

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Die Notaufnahmen sind chronisch überfüllt. Sie dienen nicht versicherten Patienten und solchen, denen der Zugang zur medizinischen Versorgung erschwert ist, als letzte Anlaufstelle.

Am 10. September 2001 titelte das Wochenmagazin U.S. News & World Report: „Crisis in the ER“ (1). Eine Tag später folgte der Terroranschlag auf das World Trade Center in New York. Seither findet das Thema „Krise in der Notaufnahme“ kaum noch öffentliches Interesse. (2)
Der ER oder Emergency Room ist in US-amerikanischen Krankenhäusern ein zentraler Anlaufpunkt für alle Patienten, unabhängig von deren Erkrankung oder ihrer Fähigkeit, die Behandlungskosten zu bezahlen. Traditionell waren ERs „Notfallräume“, in denen Patienten durch Vorhänge voneinander getrennt interviewt, diagnostiziert und behandelt wurden. Platzmangel ist auch heute noch ein Problem.
Der Emergency Room dürfte vielen durch die gleichnamige Fernsehserie bekannt sein. Noch in den 60er-Jahren arbeiteten dort vorwiegend Assistenzärzte und Ärzte ohne spezielle Qualifikation (3). Die jüngsten und unerfahrensten Ärzte waren häufig nachts mit schwerstkranken Patienten allein – ohne Hintergrunddienst. Die ERs waren oft ein Sammelbecken für ausländische Ärzte, beruflich Unzufriedene oder Kollegen mit Drogen- und Alkoholproblemen. Wenn sich in kleineren Krankenhäusern keine Freiwilligen fanden, wurde die Arbeit im ER zwangsweise an bestimmte Mitarbeiter delegiert, ohne Rücksicht auf deren Fachdisziplin zu nehmen. (3)
Daraus ergaben sich erhebliche Probleme. Fehldiagnosen führten dazu, dass Patienten verfrüht aus den ERs entlassen wurden und dadurch Schaden nahmen oder sogar starben. Da in den USA im Vergleich zu Deutschland die Patienten oder deren Angehörige weitaus massiver juristisch gegen Ärzte vorgehen, sahen sich die betroffenen Krankenhäuser mit erheblichen Schadensersatzforderungen konfrontiert.
Lange Wartezeiten, überfüllte Warteräume
Der Druck vonseiten der Patienten, der Gerichte, der ärztlichen Zulassungsbehörden und der Verbraucherlobbys war einer der Gründe dafür, eine neue Fachdisziplin zu schaffen. Als eigenständiges Fach etablierte sich die klinische Notfallmedizin (Emergency
Medicine) 1979, als das American
Board of Emergency Medicine (ABEM, www.abem.org) als 23ste eigenständige Fachrichtung gegen den großen Widerstand anderer Facharztorganisationen offiziell anerkannt wurde (4). Das
Board führt die Facharztprüfungen durch und vergibt die Facharztzertifikate (5). Das American College of Emergency Physicians (ACEP, www. acep.org), das bereits 1968 von einer kleinen Gruppe von acht Ärzten gegründet wurde, vertritt heute mehr als 20 000 Notärzte.
Organisation, Ausbildung und Ausrüstung in den Emergency Departments (EDs) haben sich seither entscheidend verbessert (6). Sie sind mittlerweile mit Technik, vernetzten Computersystemen und Personal hochgerüstete Funktionseinheiten, die jährlich mehr als 100 Millionen Menschen behandeln. Dennoch gelten sie derzeit selbst als Notfall. Die Situation ist häufig geprägt von langen Wartezeiten, überfüllten Wartezimmern und Abweisungen beziehungsweise dem Umdirigieren von Krankentransporten durch die Rettungsleitstelle (1, 2, 7, 8). Experten befürchten einen Kollaps der Notfallversorgung. Der ehemalige Präsident des ACEP, Dr. Robert Schafermeyer, schrieb bereits vor zwei Jahren in einem offenen Brief, dass die Überfüllung der EDs und das Umdirigieren von Krankentransporten Risiken für die Patienten birgt und „eine nationale Gesundheitskrise darstellt“ (2). Schafermeyer machte für die Missstände vor allem
die Streichung von Krankenhausbetten, den Mangel an Krankenschwestern und Fachärzten für die Rufbereitschaft veranwortlich (2). Ein weiteres Problem, das in Spitzenzeiten die hoch technisierten EDs blockiert, sind fehlende Patientenbetten im eigenen Krankenhaus. Häufig stauen sich die Patienten, die auf ein Bett auf Station warten, bis auf den Gang hinaus. (1)
Mitverantwortlich für diese prekäre Situation sind bestimmte Eigenheiten des US-amerikanischen Gesundheitswesens. Dort gibt es weder ein solidarisch organisiertes Versicherungswesen noch eine Kran­ken­ver­siche­rungspflicht für alle Bürger. Jeder entscheidet selbst, ob er sich versichern will (11). Das mag im historischen Selbstverständnis der Amerikaner von Freiheit und Selbstbestimmung begründet sein. Es hat jedoch zur Folge, dass ein großer Personenkreis in den USA nicht krankenversichert ist. 1999 waren von gut 270 Millionen Einwohnern mehr als 42 Millionen (15,5 Prozent) nicht versichert (12). Zugleich haben die Health Maintenance Organizations ihren Versicherten erhebliche Zugangsbeschränkungen für den Arztbesuch auferlegt, um die Kosten zu begrenzen (13). Es ist häufig schwierig bis unmöglich, innerhalb des Versicherungsnetzwerks kurzfristig einen Arzttermin zu erhalten (13, 14). Es ist nicht übertrieben, Patienten als unterversichert zu bezeichnen, wenn der nächste Arzttermin für ein schreiendes, hochfieberndes Kleinkind mit Otitis media erst in drei Wochen frei sein soll. Nationale Daten oder Statistiken, die ausweisen, wie viele Versicherte Probleme mit einer zeit- und fachgerechten medizinischen Versorgung haben, sind nicht verfügbar.
Der Arztberuf ist in den USA im Vergleich zu Deutschland kommerzieller ausgerichtet, schon aus dem Grund, weil das Medizinstudium teuer bezahlt werden muss. Ein junger Arzt hat in der Regel nach Abschluss von Studium und Facharztweiterbildung Schulden im sechsstelligen Dollarbereich.
Niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser sind nicht dazu verpflichtet, Patienten zu behandeln, die unzureichend oder gar nicht versichert sind. Im Notfall werden diese Patienten umgehend ins Krankenhaus beziehungsweise ins nächstgelegene Emergency Department transportiert. Die EDs sind verpflichtet, jeden Patienten – unabhängig vom finanziellen oder vom Versichertenstatus – zu untersuchen und zu behandeln, um eine unmittelbare Gefahr für Leib und Leben abzuwenden.
Der Emergency Room dürfte vielen durch die gleichnamige Fernsehserie aus den USA bekannt sein. Foto: Kirchmedia
Der Emergency Room dürfte vielen durch die gleichnamige Fernsehserie aus den USA bekannt sein. Foto: Kirchmedia
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Für viele die einzige Chance auf medizinische Hilfe
Gesetzlich verankert ist dies in dem Emergency Medical Treatment and Active Labor Act von 1986, der bundesweit gilt und regelt, dass kein ED einen Notfallpatienten oder eine Schwangere in den Wehen abweisen darf (15). Obwohl gesunder Menschenverstand und ärztliches Berufsethos es verbieten, Patienten in einer Notsituation aus finanziellen Gründen abzuweisen oder weiter zu überweisen, kam dies vor Verabschiedung des Gesetzes häufig vor. Der Aspekt des so genannten financial transfers von Patienten könnte nach der Einführung des Fallpauschalensystems auch in Deutschland zum Thema werden (16). Ausgehend von leidigen Erfahrungen in den USA, sollte man genau beobachten, welche Krankenhäuser nach der DRG-Einführung gezielt um Kunden (Patienten) werben, die ein geringes medizinisches Risiko bergen. Zugleich besteht
die Gefahr, dass zwecks Gewinnmaximierung multimorbide Patienten mit vorhersehbaren komplexen Verläufen in andere Krankenhäuser verlegt werden (patient dumping) (17). In US-amerikanischen Krankenhäusern gibt es zudem den Missstand, dass Stationsbetten für mittellose Patienten aus den EDs gesperrt werden, um diese für besser zahlende Patienten vorzuhalten (18, 19).
Verstöße gegen den Emergency Medical Treatment and Active Labor Act können in den USA mit bis zu 50 000 US-Dollar pro Verstoß bestraft werden (17). Solche Verstöße sind nicht von der Berufshaftpflicht gedeckt und können den Entzug der Approbation (medical license) zur Folge haben. Allerdings dürfen Krankenhaus oder ED Patienten teilbehandelt nach Hause entlassen, wenn die unmittelbare Gefahr für das Leben und Gesundheit abgewehrt ist. Sie sind nicht verpflichtet, Patienten aufzunehmen, die sich elektiven Eingriffen oder Behandlungen unterziehen wollen – vor allem dann nicht, wenn die Kostenübernahme nicht gesichert ist.
Für viele nicht krankenversicherte Patienten ist das ED im Fall einer Erkrankung die einzige Möglichkeit, medizinische Hilfe zu erlangen. Die Notaufnahmen sind inzwischen zu „America’s safety net“, zum „Sicherheitsnetz“, geworden (1, 11, 21).
Daneben mögen weitere Faktoren, wie reine Bequemlichkeit, die hohen Patientenzahlen der EDs erklären. EDs sind immer geöffnet und dienen bei Befindlichkeitsstörungen auch morgens um drei Uhr als Anlaufstelle. Die Menschen in den USA haben eine andere Einstellung zu Service und Öffnungszeiten. Ladenschlussgesetze und das Verbot von Sonntagsarbeit spielen in der US-Dienstleistungsindustrie eine eher untergeordnete Rolle. Unbewusst dürften diese Gewohnheiten jedoch die Erwartungshaltung der Patienten beeinflussen, wie schnell und zu welchem Zeitpunkt Medizin verfügbar sein sollte. Viele nutzen das ED als Ersatz für den Hausarzt. Dabei war die hausärztliche Versorgung, insbesondere die strukturierte Behandlung chronisch Kranker innerhalb eines etablierten Arzt-Patienten-Verhältnisses, nie das Ziel amerikanischer EDs. Hinzu kommt, dass es in den USA kaum Ärzte gibt, die Hausbesuche machen. Viele Menschen, die keine ausreichenden Transportmittel haben, rufen den Krankenwagen, der sie in der Regel direkt ins nächste ED bringt.
All diese Faktoren haben das US-amerikanische Gesundheitswesen an den Rand des Kollapses gebracht. Allein im Jahr 1995 wurden im Krankenhaus für 17,5 Milliarden US-Dollar Leistungen erbracht, die nie bezahlt wurden (21). Seit langem gibt es die Forderung, eine allgemeine Kran­ken­ver­siche­rungspflicht für alle Bürger einzuführen (24, 25). Nachgedacht wird auch über Änderungen im HMO-Versicherungssystem, um den Patienten einen besseren und weniger bürokratischen Zugang zur medizinischen Versorgung zu sichern (26). Ziel ist, dass sich die EDs wieder auf ihre Kernaufgabe, die Versorgung „echter“ Notfälle, konzentrieren können. Die derzeitigen Zustände in den Notaufnahmen empfinden sowohl Ärzte als auch Patienten als untragbar. (1, 8, 18, 24)
Noch gibt es wenig Anlass zur Hoffnung. Es ist zu befürchten, dass sich die Zustände in den EDs noch weiter verschlechtern müssen, bis eine grundlegende Reform des Gesundheitswesens in Gang gesetzt wird.

Literatur im Internet unter www.aerzteblatt.de

Anschrift des Verfassers:
Tareg Bey, MD
Associate Clinical Professor
Department of Emergency Medicine
University of California, Irvine
UCI Medical Center
101 The City Drive, Rte. 128
Orange, CA 92868, USA
1.
Crisis in the ER. U.S. News & World Report, September 10, 2001.
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