ArchivDeutsches Ärzteblatt30/2002Prävention: Klare Sprache - money for value

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Prävention: Klare Sprache - money for value

Dtsch Arztebl 2002; 99(30): A-2034 / B-1722 / C-1618

Rosenbrock, Rolf

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LNSLNS In zwei Punkten ist dem Kollegen Fritz Beske uneingeschränkt zuzustimmen:
« „Wir brauchen Prävention, wir brauchen mehr Prävention.“
¬ „Das Ziel der Prävention ist in erster Linie die Verlängerung des Lebens und die Verbesserung der Lebensqualität.“
Nun lehrt uns jahrzehntelange gesundheitspolitische Erfahrung, dass mit diesen beiden Parolen der notwendige Durchbruch nicht zu schaffen ist. Primäre Prävention, also Bemühungen um die Verringerung der Eintrittswahrscheinlichkeit und damit der Inzidenz von Krankheiten, fristet nach wie vor ein nur in Sonntagsreden vergoldetes Schattendasein im deutschen Gesundheitswesen, das allerdings in der Kostenstatistik noch nicht einmal ein eigenes Konto hat. Und auch die Qualität kommt meist immer noch nicht über die gute alte, wenig wirksame Gesundheitserziehung hinaus. Neuere Ansätze zielgruppenspezifischer und lebenslagenbezogener Zugänge oder gar die von der WHO propagierten „Setting“-Ansätze kommen – trotz international hervorragender Erfolge – nicht über verstreute Modellversuche hinaus.
Verfechter der Prävention nehmen deshalb mit skeptischer Hoffnung zur Kenntnis, dass mit der Gesundheitsreform 2000, den Beschlüssen am „Runden Tisch“ sowie den auch von Beske zitierten programmatischen Äußerungen aus allen politischen Lagern der Gedanke der Primärprävention derzeit wieder etwas Aufwind zu bekommen scheint. Allerdings sagt uns auch die gesundheitspolitische Erfahrung, dass die eingangs zitierten Überzeugungen für sich genommen in unserem Wirtschaftssystem keine Durchschlagskraft gewinnen. Das ist vielmehr nur dann zu erwarten, wenn die menschen- und lebensfreundlichen Anliegen der Prävention auch in die Sprache des Systems übersetzt werden, und das heißt, wenn gezeigt wird, dass mit Prävention auch Kosten zu sparen sind.
Diesem Anliegen widmet sich das von Beske kritisierte Gutachten von F. W. Schwartz et al., auf dessen Ergebnisse sich auch Äußerungen des Sachverständigenrats (SVR) in seinem Gutachten 2001 stützen. Das Gutachten von Schwartz et al. ist in diesem Zusammenhang als im Anspruch begrenzter erster Zugriff auf das Problem der Kosteneffektivität (Effizienz) der Prävention zu werten, der im Gegensatz zu Beskes Ansicht in allen methodischen Schritten nachvollziehbar ist, die – auch von Beske geäußerten – Fragen und Einwände zu ihren Limitationen erörtert und entsprechende caveats formuliert.
Schwartz et al. haben (a) eine Reihe von ausgabenintensiven und zugleich durch Verhaltensmodifikation beeinflussbare Krankheiten ausgewählt, (b) die dadurch verursachten direkten und indirekten Krankheitskosten (72 Mrd. DM) berechnet, (c) den Stand des Wissens zu den attribuierbaren Risikofaktoren zusammengetragen, (d) evaluiert wirksame (!) Interventionen im Hinblick auf die Prävention dieser Risikofaktoren dagegengesetzt und (e) auf diesem Wege ermittelt, um wie viel die Inzidenz der Zielkrankheiten zurückgehen würde, wenn diese Methoden bevölkerungsweit angewendet würden, und was (f) dies an Ersparnis brächte.
Auf die sich daraus ergebende Schätzung von 25 bis 30 Prozent Ersparnis hat sich der SVR nach Prüfung und mit gutem Grund gestützt, wiederum unter Nennung der wesentlichen Limitationen und caveats. Insoweit ist Beskes Äußerung („Die Schlussfolgerung des Sachverständigenrates ist nicht nachvollziehbar.“) nicht nachvollziehbar.
Im Grunde beschwert sich Beske auch nur darüber, dass „in der Öffentlichkeit . . . aber sehr schnell auf diese Einschränkung verzichtet (wird)“. Diese Kritik aber trifft weder Schwartz et al. noch den SVR.
Tatsächlich sind die Schätzungen von Schwartz et al. sowohl zu hoch als auch zu niedrig: Sie sind zu hoch, weil (a) die möglichen positiven Selektionseffekte der Teilnehmer in den evaluiert wirksamen Interventionen unberücksichtigt bleiben und auch (b) die (meist geringen) Interventionskosten (mangels Informationen in den Quellen) nicht gegengerechnet wurden. Tatsächlich wurde auch nicht berücksichtigt, dass Prävention initial Investitionen und Kosten verursacht (eine konsequente Anti-Tabak-Kampagne in Deutschland würde 15 bis 20 Mio. Euro pro Jahr kosten), die gesundheitlichen Erträge und finanziellen Einsparungen aber erst später anfallen. Dieser Einwand der fehlenden Diskontierung der Erträge übersieht aber, dass bei kontinuierlicher Prävention den laufenden Aufwendungen bereits nach wenigen Jahren entsprechende Erträge in der jeweils gleichen Rechnungsperiode gegenüberstehen würden. Schließlich haben sich die Autoren des Gutachtens auch nicht die Mühe gemacht, darüber zu spekulieren, von welchen (ihrerseits ja dann auch wieder zum Teil verhütbaren) Krankheiten und Todesursachen die Bevölkerung befallen würde, sobald die Prävention (besser) funktioniert. Solche Berechnungen sind auch in der kurativen Medizin nur in Ausnahmefällen üblich, und kaum einer stößt sich daran.
Die Schätzungen von Schwartz et al. sind aber auch zu niedrig: Sie haben nur solche Interventionen einbezogen, in denen identifizierte Individuen erfolgreich an Programmen der individuellen Verhaltensmodifikation teilgenommen haben. Die wahrscheinlich produktivsten und wahrscheinlich auch kosteneffektivsten Programme fallen durch dieses Raster hindurch: das sind multimodale sowie Ressorts und Institutionen übergreifende, bevölkerungebezogene Kampagnen zum Beispiel zur Prävention von Herz-Kreislauf-Krankheiten, mit denen beispielsweise in Finnland von 1972 bis 1995 die alteradjustierte Mortalitätsrate bei kardiovaskulären Erkrankungen um 61 Prozent reduziert werden konnte. Das sind aber auch partizipative Projekte der Gesund­heits­förder­ung im Betrieb, mit denen die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit zum Beispiel wegen Dorsopathien zeitstabil um bis zu 30 Prozent reduziert wird. Kosteneffektiv ist zweifellos ebenfalls die partizipativ und zielgruppenspezifisch angelegte HIV/Aids-Prävention: Die Kosten einer verhinderten HIV-Infektion werden in den USA mit circa 22 000 Euro, in der diesbezüglich vorbildlich gründlichen Schweiz auf circa 50 000 Euro berechnet, die (voraussichtlich lebenslange) medizinische Behandlung eines Aids-Patienten kostet 25 000 Euro pro Jahr. Die Beispiele ließen sich nahezu beliebig vermehren: Ihre Berücksichtigung würde die Schätzung von Schwartz et al. beträchtlich nach oben schrauben.
Natürlich wäre es methodisch tollkühn zu behaupten, dass sich diese Unter- und Überschätzungen ausgleichen und deshalb die Gesamtschätzung von 25 bis 30 Prozent einsparbarer Versorgungskosten „richtig“ ist. Aber all diese Überlegungen zeigen, dass es sich sehr wohl lohnt, den Aspekt der Kosteneffektivität als Argument in die präventionspolitische Debatte hineinzutragen. Dies sind keineswegs Illusionen, vor denen Beske warnen zu müssen glaubt, sondern es ist der Versuch, die Vorteile der Prävention als wahrscheinlich größte Produktivitätsreserve im gesellschaftlichen Umgang mit Gesundheit und Krankheit auch in jener Sprache verständlich zu machen, nach der sich Gesundheitspolitik in Zukunft immer mehr auch hierzulande richten wird: money for value.
Literatur beim Verfasser
Prof. Dr. rer. pol. Rolf Rosenbrock, Wissenschaftszentrum Berlin (WZB), Public Health, Sachverständigenrat
für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (SVR KAiG), Reichpietschufer 50, 10785 Berlin
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