ArchivDeutsches Ärzteblatt30/2002Alternativen zur Fußamputation bei diabetischer Podopathie: Was ist gesichert?

MEDIZIN

Alternativen zur Fußamputation bei diabetischer Podopathie: Was ist gesichert?

Dtsch Arztebl 2002; 99(30): A-2052 / B-1736 / C-1632

Chantelau, Ernst

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LNSLNS Zusammenfassung
Diabetiker mit Podopathie weisen ein extrem hohes Amputationsrisiko auf, das in einzelnen Behandlungszentren weltweit jedoch um mehr als 50 Prozent reduziert werden konnte. Die dabei zur Anwendung gebrachten Behandlungsalternativen basieren zumeist ausschließlich auf Empirie, nur wenige sind wissenschaftlich abgesichert. Im Folgenden werden diejenigen Maßnahmen zum Fußerhalt bei diabetischer Podopathie dargestellt, die mittlerweile als wissenschaftlich gesichert gelten. Dazu zählen die Früherkennung von Hochrisikopatienten und deren Einbindung in ein Fußschutzprogramm mit regelmäßiger podologischer Behandlung und Benutzung von Spezialschuhwerk.

Schlüsselwörter: Diabetes mellitus, diabetischer Fuß, Podologie, Amputation, Polyneuropathie


Summary
Alternatives to Amputation in Diabetic Podopathy
Diabetic patients with podopathy carry an extremely high risk of amputation. However, in specialized centres worldwide the amputation rates in diabetic patients could be reduced by more than 50 per cent. Most of the various treatment measures are purely empirical, and have not been proven in terms of evidencebased medicine. The following article summarizes those aspects of foot-salvage in diabetic patients, that presently appear to be sufficiently evidence-based. This includes early recognition of high-risk patients and their integration into foot protection programms with podologic treatment and use of special footwear.

Key words: diabetes mellitus, diabetic foot, podiatry, amputation, polyneuropathy


Die San-Vincente-Deklaration hatte 1989 gefordert, innerhalb von fünf Jahren die Amputationsrate bei Diabetikern zu halbieren. Diese Forderung, die unter anderem von der WHO aufgestellt wurde, ist kurze Zeit später formell von allen europäischen Regierungen unterstützt worden; für Deutschland hatte damals die Ge­sund­heits­mi­nis­terin Hasselfeld unterzeichnet. Zwölf Jahre später hat der Deutsche Bundestag am 4. Dezember 2001 die Schaffung eines neuen medizinischen Assistenzberufes, den Beruf des Podologen, beschlossen und damit einen großen Schritt zur Verwirklichung der Forderung von San Vincente getan.
Der Beruf des Podologen wird folgendermaßen beschrieben: Ein Po-
dologe soll „spezielle fußpflegerische Maßnahmen selbstständig durchführen; pathologische Veränderungen und Symptome von Erkrankungen am Fuß, die eine ärztliche Abklärung erfordern, erkennen; unter ärztlicher Anleitung medizinisch indizierte podologische Behandlungen durchführen“ und „damit bei der Prävention, Therapie und Rehabilitation von Fußerkrankungen mitwirken“, so will es das Gesetz (10).
Im Februar 2002 hat schließlich der Bundes­aus­schuss der Ärzte und Krankenkassen festgelegt, welche podologische Behandlung von Hochrisikopatienten mit diabetischem Fußsyndrom (Synonym: diabetische Podopathie) von der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung finanziert werden solle. Welche Erwartungen können für den Fußerhalt bei Diabetikern an diese Beschlüsse geknüpft werden, und wie sind diese und andere Maßnahmen wissenschaftlich gesichert?
Diabetische Podopathie
Den diabetischen Folgeschäden an den Augen (Retinopathie) und den Nieren (Nephropathie) entspricht die diabetische Podopathie (Angio-/Neuropathie, Sensibilitätsstörung mit oder ohne Durchblutungsstörung der Füße), die oft auch synchron mit der Retinopathie und der Nephropathie nach mehrjähriger Diabetesdauer auftritt. Die traditionelle Behandlung der Podopathie bedingt bei Diabetikern bis zu 30-mal höhere Amputations- und 8- bis 10-mal höhere Krankenhausbehandlungsraten als bei Nichtdiabetikern. Nur circa 20 Prozent aller Diabetiker entwickeln eine Podopathie und sind demzufolge amputationsgefährdet.
Die Amputationen bei Diabetikern machen den Hauptteil aller Ampu-
tationen unterer Extremitäten in Deutschland aus: Etwa 70 Prozent aller Amputationen unterer Extremitäten, das heißt 25 000 bis 30 000 Amputationen jährlich, werden bei Diabetikern ausgeführt, bei nur circa 5 Prozent Diabetikeranteil an der Gesamtbevölkerung. In etwa 15 000 Fällen wird oberhalb des Knöchels amputiert (8). Amputationen werden bei Diabetikern zu 80 Prozent durch schmerzlose, triviale Fußverletzungen ausgelöst (infolge mangelhafter Nagel- und Hautbehandlung, ungeeigneter Schuhe) (Abbildung 1, 2, 3). Durch Vermeidung beziehungsweise Sanierung derartiger Verletzungen konnte in spezialisierten Zentren weltweit die Amputationsrate um bis zu 80 Prozent gesenkt werden. In deutschen Zentren konnten diese Erfolge bestätigt werden: zum Beispiel in Soest, Düsseldorf, Dortmund (18). Ohne gezielte Interventionen bleibt die Amputationsrate unverändert hoch, wie Untersuchungen in Bayern (24) und im Rheinisch-Bergischen Kreis (26) ergeben haben.
Interventionen zur Amputationsvermeidung
Unter der Vielzahl von wissenschaftlichen Arbeiten zum Thema „diabetischer Fuß“ sind nur wenige zur therapeutischen Wirksamkeit einzelner Maßnahmen, die den Kriterien der evidenzbasierten Medizin genügen. Im Folgenden werden diejenigen Interventionsmaßnahmen dargestellt, die als wissenschaftlich gesichert gelten können.
Früherkennung der diabetischen Podopathie
Bei Patienten mit mehrjähriger Diabetesdauer besteht das Ziel der Interventionsmaßnahmen zur Amputationsvermeidung darin, gefährdete Füße rechtzeitig zu erkennen und sie einem Fußschutzprogramm zuzuführen. Diese Früherkennung erfolgt durch Untersuchung auf Polyneuropathie (PNP) und periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK). Denn nur Diabetiker mit Podopathie, das heißt mit PNP und/oder PAVK haben ein erhöhtes Amputationsrisiko. Es liegen drei Studien zur Wirksamkeit der Früherkennung vor. Carrington et al. 1996 (6) haben in einer Populationsstudie 9 710 Diabetiker in sechs englischen Distrikten vorsorglich auf Podopathie untersucht und in Risikogruppen eingeteilt; die Hälfte der Patienten wies nach Einschätzung der Autoren ein hohes Risiko für diabetische Fußläsionen auf und wurde einem Fußschutzprogramm zugewiesen. Diejenigen Diabetiker, die nicht an der Vorsorgeuntersuchung beteiligt wurden, dienten als Kontrollgruppe. Nach sechs Monaten hatten 0,41 Prozent der untersuchten Diabetiker (versus 1,24 Prozent der Kontrollen) eine Fußläsion, und 0,12 Prozent der untersuchten Diabetiker (versus 0,36 Prozent der Kontrollpatienten) waren amputiert worden (p < 0,001). McCabe et al. 1998 (16) führten eine prospektive randomisierte Studie durch, bei der 997 Patienten einer Diabetesambulanz einem Früherkennungsprogramm zugeteilt wurden (mit Prüfung der Fußsensibilität, der Fußdurchblutung und der Fußform, Erhebung der fußspezifischen Anamnese), und 1 000 Patienten als Kontrollgruppe dienten. Es wurden 259 (26 Prozent) Hochrisikopatienten (mit Podopathie: Polyneuropathie, und/oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit, und/ oder Fußdeformitäten, und/oder einer Fußläsion in der Vorgeschichte) entdeckt, und einem Fußschutzprogramm („foot protection programme“) zugeführt. Nach zwei Jahren waren in der Interventionsgruppe 24 Fußläsionen entstanden (sieben mit nachfolgender Amputation), in der Kontrollgruppe waren es 35 (23 mit nachfolgender Amputation [p = 0,04]).
Eine von Mayfield et al. 2000 (15) durchgeführte Fall-Kontroll-Studie zeigt, dass die alleinige Fußuntersuchung keinen Einfluss auf die Amputationsrate hat. Es wurden bei 244 Patienten 1 857-mal die Füße untersucht, aber nur weniger als die Hälfte der Patienten beteiligten sich an Fußschutzmaßnahmen. Nach drei Jahren waren 61 Hochrisikopatienten amputiert worden (Amputationsrate 8 Prozent pro Jahr), unabhängig von der Häufigkeit der Fußuntersuchungen. Die
Amputationsrate korrelierte mit der Nichtbeteiligung an Fußschutzmaßnahmen.
Vermeidung von Fußverletzungen
Patienten mit bestehender Podopathie, das heißt mit Polyneuropathie (PNP) und/oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) sind Risikopatienten. Ihre Füße sind amputationsgefährdet, und zwar um so mehr, je ausgeprägter die Podopathie ist (Tabelle 1). Daher besteht das Ziel der Interventionsmaßnahmen zur Amputationsvermeidung bei Patienten mit PNP und/oder PAVK (das heißt bei Patienten der Risikokategorien 1 bis 3) darin, sie einem Fußschutzprogramm zum Schutz vor Verletzungen zuzuführen. Fußverletzungen (durch Schuhwerk oder unsachgemäße Haut- und Nagelpflege) lösen bei Risikopatienten eine Ereigniskaskade aus, die 80 Prozent aller Amputationen vorausgeht (Abbildung 1–3).
Zur verletzungsfreien podologischen Haut- und Nagelpflege bei Risikopatienten liegen drei Studien vor. Malone et al. 1989 (13) führten eine randomisierte prospektive Studie mit 203 Hochrisikopatienten durch. Diese Patienten waren dadurch charakterisiert, dass sie nicht nur eine diabetische Podopathie aufwiesen, sondern zusätzlich eine abgeheilte, akute Fußläsion in der Anamnese (Risikokategorien 2 und 3). Es wurden 103 Patienten randomisiert einem Fußschutzprogramm zugeführt mit Unterweisung zur rechtzeitigen Inanspruchnahme qualifizierter podologischer Behandlung bei gefährlichen Fußläsionen, 100 Patienten dienten als Kontrollgruppe. Nach zwei Jahren waren in der Interventionsgruppe 10 Fußläsionen entstanden (7 mit nachfolgender Amputation), in der Kontrollgruppe waren es 28 Läsionen (21 mit nachfolgender Amputation [p < 0,05]).
McCabe et al. (1998) (16) führten ebenfalls eine prospektive randomisierte Studie durch, mit 259 Hochrisikopatienten, die unter 997 Diabetikern einer Fußambulanz identifiziert und einem Fußschutzprogramm zugeführt wurden (Edukation bezüglich gefährlicher Fußläsionen, Inanspruchnahme qualifizierter podologischer Behandlung, Gebrauch von schützendem Schuhwerk). Kein Fußschutzprogramm gab es für 1 000 Kontrollpatienten. Nach zwei Jahren waren in der Interventionsgruppe 24 Fußläsionen entstanden (7 mit nachfolgender Amputation), in der Kontrollgruppe waren es 35 (23 mit nachfolgender Amputation [p = 0,04]).
Die Untersuchung von Sowell et al. (1999) (22) basiert auf einer retrospektiven Analyse von Krankenkassendaten von 255 000 Patienten mit Diabetes (n = 213 000) beziehungsweise arteriellen Durchblutungsstörungen (n = 42 000) in den USA. Etwa
96 000 Patienten hatten podologische Schwielen- und Nagelbehandlungen („cutting or removal of corns, calluses, and/or trimming of nails, application of scin creams and other hygienic preventive maintainance care“) in Anspruch genommen, 159 000 hatten sich nicht podologisch behandeln lassen. Mit podologischer Behandlung betrug die jährliche Amputationsrate nur ein Viertel der Amputationsrate ohne podologische Behandlung (0,02 Prozent versus 0,08 Prozent; p < 0,001) (Tabelle 2).
Zur Anwendung von Spezialschuhwerk zum verletzungsfreien Gehen liegen vier Studien vor. Marciniak (1998) (14) untersuchte eine Kohorte von 55 Patienten mit Zustand nach Fußläsion (Hochrisikopatienten, Risikokategorie 2), 12 Monate vor und 29 Monate nach Intervention mit regelmäßiger podologischer Behandlung plus Spezialschuhwerk zum „atraumatischen“ Gehen. Es wurde ein Rückgang der Inzidenz von erneuten Fußläsionen und deswegen erforderlicher Krankenhausbehandlung beobachtet, sowie eine Verringerung der gesamten Behandlungskosten um 80 Prozent (ohne Angaben zur Amputationsrate).
Striesow 1998 (25) veröffentlichte eine Anwendungsbeobachtung. Im Rahmen eines Fußschutzprogramms benutzten 30 Hochrisikopatienten ohne Fußdeformierungen (Risikokategorie 2) während eines Jahres industriell hergestelltes Spezialschuhwerk mehr als 8 Stunden täglich, verglichen mit 27 Patienten, die Modeschuhwerk mehr als 8 Stunden täglich trugen. Das Tragen von Spezialschuhwerk reduzierte die Inzidenz erneuter Fußläsionen signifikant (ohne Angaben zur Amputationsrate).
Busch et al. 2002 (3) veröffentlichten eine kontrollierte Kohortenstudie. In einer Schwerpunktpraxis für Diabetes wurden 92 Diabetikern nach Abheilung einer Fußverletzung (Hochrisikopatienten ohne Fußdeformierungen, Risikokategorie 2) industriell hergestellte Spezialschuhe verordnet, deren Kosten in 60 Fällen kulanterweise von den Krankenkassen (unter anderem AOK, BKK Novitas ) übernommen wurden, und deren Kosten in 32 Fällen gemäß derzeit gültigem Hilfsmittelverzeichnis (Produktgruppe 31) von den Kassen (unter anderem DAK, Techniker, Bundesknappschaft) nicht übernommen wurden. Nach 21 Monaten hatten 11 der 60 Patienten, die die Schuhe erhalten hatten, erneut eine Läsion entwickelt, verglichen mit 25 der 32 Patienten (1 Amputation), die die Schuhe nicht erhalten hatten (p = 0,001).
Uccioli et al. (27) veröffentlichten eine randomisierte prospektive Studie über 69 Patienten mit stattgehabtem diabetischen Fußgeschwür (Risikokategorie 2).Von diesen Patienten erhielten 33 Spezialschuhe, während 39 Kontrollpatienten weiterhin normales Schuhwerk benutzten. Nach einem Jahr hatten 28 Prozent der Patienten mit Spezialschuhen ein Ulkusrezidiv erlitten, und 58 Prozent der Kontrollpatienten (p = 0,009); Angaben zur Amputationsrate fehlen.
Behandlung von Fußverletzungen
Bei Verletzungen amputationsgefährdeter Füße muss zwischen zwei völlig unterschiedlichen Verlaufsformen differenziert werden, je nach Vorliegen oder Fehlen einer arteriellen Durchblutungsstörung (PAVK). Die Behandlungsmaßnahmen bei der neuropathisch infizierten Verletzung (malum perforans, mit erhaltener arterieller Durchblutung) und der ischämisch gangränösen Verletzung (infolge peripherer arterieller Verschlusskrankheit PAVK) unterscheiden sich teilweise grundsätzlich (8).
Bei neuropathisch infizierten Verletzungen (ohne PAVK) erfolgt die Behandlung mittels Wunddebridement, vollständiger Druckentlastung und gegebenenfalls systemischer Antibiotika-Applikation. Zur Effektivität des Wunddebridements liegt eine eine multizentrische Anwendungsbeobachtung bei 118 Patienten mit Fußgeschwüren über 20 Wochen von Steed et al. (1996) (23) vor. Die Abheilungsrate korrelierte direkt mit der Debridement-Frequenz (ohne Angaben zur Amputationsrate).
Zur Effektivität der Druckentlastung liegen zwei randomisierte, prospektive Studien vor, von Caravaggi et al. (5) und Armstrong et al. (2). Caravaggi et al. untersuchten bei 50 Patienten mit nichtinfizierten Fußulzera die Behandlung mit Debridement und vollständiger Druckentlastung der Geschwüre (mittels gefenstertem „Unterschenkel-Geh-Gips“) versus teilweiser Druckentlastung der Geschwüre (mittels „diabetesadaptierter Fußbettung“ im Schuh). Nach 30-tägiger Behandlungsdauer ergab sich eine signifikant (p = 0,03) höhere Heilungsrate mit vollständiger Druckentlastung (50 Prozent versus 21 Prozent, ohne Angaben zur Amputationsrate). Die Studie von Armstrong et al. 2001 (2) umfasste 63 Patienten mit nichtinfizierten Fußgeschwüren. Es zeigte sich eine signifikant (p < 0,05) höhere Abheilungsrate nach sechs Wochen mit vollständiger (Gips) versus teilweiser (Schuhzurichtung) Druckentlastung (78 Prozent versus 50 Prozent, ohne Angaben zur Amputationsrate).
Zur Effektivität der Antibiotikabehandlung liegen zwei relevante Stu-
dien vor. Pittet et al. (1999) (19) veröffentlichten eine Kohortenstudie über 91 stationär behandelte Patienten mit Osteomyelitis, Weichteilinfektion und/ oder Gangrän. Die konservative Behandlung mit Antibiotika war erfolgreich bei 21/26 Fällen (81 Prozent) von Fußgeschwüren, 35/50 Fällen (70 Prozent) von tiefen Infektionen, und 1/15 Fällen (7 Prozent) von Gangrän; in den übrigen Fällen musste chirurgisch unter anderem eine Amputation durchgeführt werden. Chantelau et al. (1996) (7) führten eine randomisierte placebo-kontrollierte Doppelblindstudie bei 47 Patienten mit oberflächlichen neuropathischen Fußgeschwüren durch. Die zusätzliche Antibiotikabehandlung mit Amoxicillin plus Clavulansäure erbrachte über 20 Tage keinen Vorteil gegenüber der Placebogabe (bei vollständiger Druckentlastung und Wunddebridement). Amputationen waren nicht
erforderlich.
Bei ischämisch gangränösen Verletzungen (infolge PAVK beziehungsweise kritischer Ischämie) wird die Bypass-Chirurgie angewendet. Vergleichsstudien von Calle-Pascual (4) und anderen zeigen, dass die operative Revaskularisation bei Diabetikern wie Nichtdiabetikern vergleichbare Raten des Beinerhalts und der Geschwürsabheilung bewirkt. In Populationsstudien (12, 17) korreliert die Häufigkeit der Bypass-Operationen invers mit der Amputationsrate (ohne Berücksichtigung von Diabetikern); eine Populationsstudie von Holstein et al. (11) belegt diesen Zusammenhang auch bei Diabetikern.
Resümee
Die Wirksamkeit einiger abgestufter Maßnahmen zum Erhalt des amputationsgefährdeten, „diabetischen“ Fußes ist gesichert. Dazu zählen die Früherkennung von Hochrisikopatienten und deren Einbindung in ein Fußschutzprogramm mit regelmäßiger podologischer Behandlung und Benutzung von Spezialschuhwerk. Wie der Bundes­aus­schuss der Ärzte und Krankenkassen in seiner Indikationsliste kürzlich festgestellt hat, zielt die „verletzungsfreie“ podologische Behandlung auf „die Vermeidung von drohenden Hautschäden wie Fissuren, Ulzera und Entzündungen“, sowie „von drohenden Nagelwall- und Nagelbettschädigungen“. Weiterhin ist für Hochrisikopatienten mit diabetischer Podopathie und abgeheilter Fußläsion (bei undeformierten Füßen)
die Benutzung von konfektioniertem Spezialschuhwerk zum traumareduzierenden Gehen wirksam zur Vorbeugung von Verletzungen. Die podologische Behandlung und die Versorgung mit Spezialschuhen sind unter der Bedingung kostensparend, wenn sie „bei Hochrisikopatienten die Inzidenz von Geschwüren und Amputationen um mindestens 25 Prozent verringern“ (20).
Ebenso wie die Verhinderung von trivialen Fußverletzungen verhütet deren Sanierung bei Hochrisikopatienten Amputationen, da bei diesen Patienten die Mehrzahl der Fußverletzungen zur Amputation führt. Differenzierte Behandlungen zur Abheilung von neuropathischen Fußverletzungen mit Wundtoilette (Debridement) und vollständiger Druckentlastung sind effektiv; bei ischämischen Fußverletzungen ist die operative arterielle Gefäßrekonstruktion (Bypass-Chirurgie) die einzig effektive Maßnahme zum Fußerhalt. Eine begleitende Antibiotikabehandlung ist bei leichten Infektionen und erhaltener arterieller Durchblutung ineffektiv.
Nach der Studienlage werden diese komplexen Maßnahmen am besten in Spezialeinrichtungen durchgeführt (so genannte Diabetesfußambulanzen) mit angeschlossenen stationären Behandlungskapazitäten (9, 18), und entsprechenden Behandlungsteams unter Beteiligung von Fußchirurgen, Gefäßchirurgen, Podologen und orthopädischen Schuhmachern (1). Diese Teams fungieren sowohl als Behandler als auch als „Case-manager“. Diseasemanagement-Programme, die auf die Senkung der Amputationsrate bei Diabetikern abzielen, sollten derartige Behandlungsstrukturen einschließen.

Manuskript eingereicht: 5. 2. 2002, revidierte Fassung angenommen: 9. 4. 2002

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 2052–2056 [Heft 30]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Ernst Chantelau
Diabetes-Fußambulanz
MNR-Klinik
Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
Postfach 10 10 07
40001 Düsseldorf
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