ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2002Leitlinien und Disease Management: Der Teufel steckt im Detail

THEMEN DER ZEIT

Leitlinien und Disease Management: Der Teufel steckt im Detail

Dtsch Arztebl 2002; 99(31-32): A-2093 / B-1773 / C-1669

Popert, Uwe

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LNSLNS Neue Rahmenbedingungen fordern neue Konzepte
für die Umsetzung von Behandlungsprogrammen
für chronisch Kranke.

Mit der Reform des Risiko­struk­tur­aus­gleichs zum 1. Juli 2002 wurden auch die ersten beiden Disease-Management-Programme (DMP) für Diabetes mellitus Typ 2 und für Brustkrebs gestartet. Als weitere Programme werden strukturierte Vorgaben für koronare Herzkrankheit (KHK), Asthma und Hypertonus vorbereitet.
Grundlage müssen stets evidenzbasierte Leitlinien sein. Diese wurden in Deutschland im Wesentlichen von medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften erstellt und werden derzeit von der Ärztlichen Zentralstelle für Qualitätssicherung (ÄZQ), Köln, nach international anerkannten Kriterien zertifiziert. Dies war allerdings bisher nur für eine Hand voll von mehr als 1 500 vorliegenden Leitlinien möglich.
Bisherige Leitlinien waren vorrangig zur Unterstützung der Ärzte und Patienten gedacht und enthielten deswegen insbesondere Angaben zum medizinischen Nutzen von Diagnostik und Therapien. Eine Aufarbeitung der Studien zur Wirtschaftlichkeit einzelner Therapien oder von Therapiekonzepten wurde bisher – zumindest im deutschen Bereich – vehement abgelehnt.
Die DMP-Leitlinien fassen aber erstmals die Beratung einer weiteren Zielgruppe ins Auge: die politischen Gremien beziehungsweise die Krankenkassen. Die Ausgestaltung der DMP hat eine erhebliche ökonomische Bedeutung; die Kalkulationen zur Wirtschaftlichkeit lassen sich aber nur in enger Verflechtung mit medizinischen Erwägungen beurteilen. Die alleinige Betrachtungsweise durch die Brille der Gesundheitsökonomie reicht hier nicht aus. Deshalb müssen die DMP-Leitlinien über die medizinischen Aspekte hinaus dem Koordinierungsausschuss gemäß § 137 e und f SGB V (ersatzweise dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium), den Kassen und dem Bundesversicherungsamt zur Entscheidungshilfe auch Daten zu Kosten-Nutzen- beziehungsweise Aufwand-Nutzen-Berechnungen liefern. Das beinhaltet auch die Benennung unterschiedlich aufwendiger Optionen.
Für die Erstellung von DMP-Leitlinien lassen sich – über die für „normale“ Leitlinien geforderten Qualitäten hinaus – Besonderheiten benennen.
Politische und individuelle Beratungsgrundlagen
Die Therapieentscheidungen können und sollen im Endeffekt durch den Patienten gefällt werden. Allerdings wird eine weitere Schwerpunktsetzung auch notwendigerweise durch das Maß der Bereitstellung der jeweiligen benötigten Rahmenbedingungen auf politischer Ebene erfolgen. Das ist abhängig von den Zielkriterien. So wie es im Einzelfall die Pflicht des Arztes ist, den Patienten optimal für eine eigenständige Entscheidung aufzuklären (und das Ergebnis zu respektieren), so sollten die Ärzteorganisationen die Politik mittels Leitlinien beraten – und entscheiden lassen. Angesichts der geringen Wirksamkeit bisheriger Programme und der knappen Ressourcen ist die Einbeziehung möglichst vieler der folgenden Punkte für ein positives Gesamtergebnis unumgänglich.
Die vorgesehenen DMP-Diagnosen Apoplex, KHK, Hypertonus, Diabetes mellitus und Herzinsuffizienz weisen insbesondere im Präventionsbereich starke Überschneidungen auf. Um den Erfolg der einzelnen Programme nicht zu gefährden, sind eine Abstimmung insbesondere der Screening-Verfahren, Schulungen, Interventionspunkte und der Therapiepräferenzen erforderlich.
Für primärpräventive Schulungsmaßnahmen ließ sich bisher nur bei Höchstrisikogruppen eine positive Nutzen-Kosten-Relation nachweisen. Wegen der geringen zeitlichen Ressourcen ist deswegen analog der erforderlichen Wirkungsnachweise für Medikamente ein entsprechender Wirksamkeitsnachweis mit positiver Nutzen-Kosten-Relation in Testläufen zu belegen.
Bei den Kosten-Nutzen-Erwägungen sind auch nichtlineare Effekte zu berücksichtigen.
Beispiel: Eine einmal tägliche Gabe von 20 mg des CSE-Hemmers Fluvastatin konnte in einer Studie das LDL im Durchschnitt um 20 Prozent senken; bei Gabe von 80 mg um 34 Prozent. Dies bedeutet: Bei einer vierfachen Dosis konnte nur der 1,7fache Effekt erzielt werden. Unter den Bedingungen eines begrenzten Medikamentenbudgets kann die Empfehlung der niedrigeren Medikamentendosierung sinnvoll sein, wenn auf diese Weise mehr Patienten behandelt und somit günstigere Ko-
sten-Nutzen-Relationen erreicht werden können.
Kosten-Nutzen-Vergleiche von Therapien mit gleichen Endpunkten
Beispiel: Zur Prophylaxe von Herzinfarkten und Apoplexien sind bei Risikopersonen sowohl ASS als auch Statine geeignet. Beide Wirkstoffe haben relativ geringe Nebenwirkungsraten und könnten einer breiten Bevölkerungsschicht nutzen. ASS ist zwar etwas weniger wirksam, aber um ein Vielfaches preisgünstiger. Wenn man die möglichst weitgehende Senkung der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität bei einem festen Budget anstrebt, muss zunächst eine möglichst große Bevölkerungsgruppe mit ASS versorgt werden, bevor das „Restbudget“ dann beispielsweise für Statine für Hochrisikogruppen verwendet wird.
Kosten-Nutzen-Vergleiche von Therapien mit unterschiedlichen Endpunkten
Seit der United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) wissen wir, dass bei den meisten Typ-2-Diabetikern eine gute Blutzuckereinstellung eher die mikrovaskulär bedingten Organkomplikationen (Augen, Nieren) und in viel geringerem Maße die Sterblichkeitsrate verändert. Die für die Mortalität entscheidenden Komplikationen wie Apoplex oder Herzinfarkt werden im Wesentlichen durch ei-
ne – wesentlich preisgünstigere – gute Einstellung des Blutdrucks beeinflusst. Unter der Zielsetzung einer optimalen Mortalitätssenkung bei gegebenem Budget ist also einer Verbesserung des Blutdrucks viel mehr Aufmerksamkeit zu schenken. Dagegen beeinflusst eine gute Blutzuckereinstellung über eine Senkung der Retinopathien und diabetischen Gangrän mehr die Lebensqualität. Die Abwägung: optimale Blutzuckereinstellung versus optimale Blutdruckeinstellung bedeutet unter Budgetbedingungen eine Schwerpunktsetzung im Bereich der Lebensqualität gegenüber der Lebenserwartung.
Beachtung von Zeit- und Medikamentenbudgets
Bei der Kosten-Nutzen-Berechnung einzelner Therapien ist gegebenenfalls das Ziel einer Budgetneutralität zu berücksichtigen. Dies bedeutet: Für jede Maßnahme mit einer Steigerung des Bedarfs an Finanzmitteln oder Zeitaufwand gegenüber dem Ist-Zustand ist ein Ausgleichsplan mit Verminderung des Aufwandes in anderen Bereichen beziehungsweise mit Errechnung zusätzlicher Geldmittel zur Umsetzbarkeit der geplanten Maßnahme zu erstellen. Ist dies nicht möglich oder nicht medizinisch sinnvoll, so ist dieses deutlich zu benennen. Die Verantwortung für die Umsetzung und die Bereitstel-lung der zusätzlichen Mittel oder die definierten Leistungseinschränkungen tragen dann Krankenkassen und die Politik.
Beteiligung der Hauptanwendergruppen an der Leitlinienentwicklung
Wegen besserer Umsetzbarkeit und zur Vermeidung von sinnentstellender intuitiver Fehlkalkulationen sollte die Hauptanwendergruppe an der Autorenschaft der Leitlinie maßgeblich beteiligt sein. Dazu gehört auch ein evaluierter Test der Leitlinie unter Praxisbedingungen, denn die wesentlich bessere Umsetzbarkeit bei Beteiligung der Zielgruppe ist aus der Qualitätsforschung seit langem bekannt.
Die evidenzbasierte Medizin fordert nicht nur die Orientierung von Diagnostik und Therapieeffekten an Studien mit harten Zielparametern, sondern empfiehlt auch die Benennung von Angaben zu absoluten Risikoreduktionen. Allerdings kann eine ausschließliche Orientierung am absoluten Risiko dazu führen, dass Hochrisikogruppen zu spät in die „Behandlungszone“ rutschen. Die eher traditionelle Betrachtungsweise der relativen Risiken führt zu einer Überbetonung einzelner Risikofaktoren und einer Übertherapie von Low-Risk-Personengruppen. Eine Lösung dieses kalkulatorischen und erklärungstechnischen Dilemmas könnte eine Kombination aus absolutem und relativem Risiko sein. Oder besser noch die Orientierung an einem Kriterium wie „gewonnene durchschnittliche Lebenserwartung“.
Verständliche Grundlagen für die Entscheidungsfindung
Weil die DMP definitionsgemäß nicht nur die Therapie, sondern auch die Prävention betreffen, ist eine Zustimmung des Patienten auf der Grundlage einer verständlichen Risikoaufklärung besonders wichtig.
Wie in einigen populären Internet-Kalkulationsprogrammen sollte das individuelle Vorsorgekonzept besser auf der Grundlage einer Veränderbarkeit der Lebenserwartung diskutiert werden. Das ist zwar weniger wissenschaftlich, aber für Patienten deutlich besser vorstellbar und verschiebt außerdem die Behandlungsindikation in Richtung größerer Effektivität. Eine Neunzigjährige beispielsweise hat zwar ein sehr hohes absolutes Gefäßrisiko. Aber auch die aufwendigste präventive Medikation ändert kaum etwas an der Lebenserwartung in Relation zur Gesamtlebenszeit.
Diese Forderungen entsprechen einer konsequenten Umsetzung der Tatsache, dass die beste mögliche Medizin insbesondere im Präventionsbereich längst nicht mehr bezahlbar ist. Indem Politik und Krankenkassen die wirtschaftlichen Grundlagen für eine Entscheidung zwischen den Therapieoptio-nen offen legen, werden diese zur Verantwortung des von ihnen geschaffenen Budgetdrucks gezwungen. Die Haftung kann dann nicht mehr als Qualitätssicherung und Richtgrößen nur auf die Ärzte abgewälzt werden.
Schließlich sind die Ärzte nicht für die knappen Budgets verantwortlich, sondern lediglich für Informationen und eine möglichst optimale Verwendung der von der Gesellschaft bereitgestellten Mittel zur Versorgung der Kranken.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 2093–2094 [Heft 31–32]

Das Literaturverzeichnis ist über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich.

Anschrift des Verfassers:
Uwe Popert
Facharzt für Allgemeinmedizin
Dörnbergstraße 21
34119 Kassel



Beiträge zu „Disease-Management-Programmen“ im Deutschen Ärzteblatt 2002
c Samir Rabbata: Disease-Management-Programme: Krankenkassen mit später Einsicht, DÄ, 7
c Dominik von Stillfried: Disease-Management-Programme: Unter absurdem Zeitdruck, DÄ 11
c Thomas Gerst: Datentransparenz: „Gläsernen DMP-Patienten“ verhindern, DÄ 14
c Samir Rabbata: Disease Management: Hoppe kündigt „Nationales Leitlinienprogramm“ an, DÄ 16
c Harald Clade: Vereinte und DKV: Management-Programme sind im Kommen, DÄ 19
c Norbert Jachertz: Disease Management: Der Preis fürs Mitmachen, DÄ 22
c Günter Ollenschläger: Diabetes mellitus: Erste nationale Versorgungsleitlinie erschienen, DÄ 22
c Eva A. Richter: Disease Management: Diabetes mellitus Typ 2: „Wichtig ist die Blutdrucksenkung“, DÄ 24
c Eva A. Richter, Thomas Gerst: Disease Management: Diabetes mellitus Typ 2: Folgeschäden werden deutlich zunehmen
c Rainer Schommer, Gordon Ewe, Katja Lohner: Disease Management bei asthmakranken Kindern: Steigerung der Lebensqualität, DÄ 25
c Eva A. Richter, Thomas Gerst: Disease-Management-Programme: Rechnung mit mehreren Unbekannten, DÄ 30
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