ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2002Paradoxe Hirnembolien als Ursache des Schlaganfalls: Schlusswort
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LNSLNS Wir danken Herrn Dr. Kloß für seine ergänzenden Ausführungen. Die Arbeit von Mas war schon als Vortrag auf dem Europäischen Schlaganfallkongress in Lissabon vorgestellt worden, der Autor hatte uns aber auf unsere Anfrage hin nahegelegt, aus Copyright-Gründen die Mitschriften nicht zur Abfassung unseres Artikels zu verwenden (1).
Zwischenzeitlich ist die Arbeit erschienen und erhellt in der Tat etwas das Dunkel der Therapieoptionen nach paradoxer Hirnembolie.
In dieser Studie wurden 581 Insultpatienten eingeschlossen, deren wahrscheinlichste Insultursache eine Vorhofseptumanomalie war. Alle Patienten wurden mit ASS behandelt. Patienten mit persistierendem Foramen ovale (PFO) ohne Vorhofseptumaneurysma zeigten kein höheres Reinsultrisiko (2,3 Prozent nach vier Jahren, Konfidenzintervall 1,8 bis 6,6) als Patienten ohne PFO und ohne Vorhofseptumaneurysma (4,2 Prozent nach vier Jahren, Konfidenzintervall 0,3 bis 4,3 Prozent).
Lediglich die Gruppe der Patienten mit der Kombination beider Septumanomalien (PFO und Vorhofseptumaneurysma) wies ein erhöhtes Reinsultrisiko auf (15,2 Prozent nach vier Jahren, Konfidenzintervall 1,8 bis 28,6 Prozent). Die Autoren folgerten, dass eine Therapie mit Acetylsalicylsäure für Insultpatienten mit isoliertem persistierendem Foramen ovale ausreichend ist.
Diese Art der Risikostratifizierung ist jedoch immer noch nicht zufriedenstellend. Die Studie von Mas und Mitarbeitern wurde 1996 begonnen und konnte damals noch nicht alle möglicherweise zur Risikostratifizierung notwendigen Parameter erfassen. So fehlt zum Beispiel die systematische
Suche nach den häufigsten Gerinnungsstörungen, die zu venösen Thrombosen prädisponieren, die Faktor-V-Leiden-Mutation und die Prothrombin-Mutation.
Es fehlen auch die systematische Durchführung eines Langzeit-EKG zum Ausschluss von intermittierendem Vorhofflimmern und ein Halsweichteil-MRT zum Ausschluss eines Dissekats. Darüber hinaus enthält die Studie einige Ungereimtheiten, so zum Beispiel der Ausschluss von Migräne-assoziierten Infarkten und die höhere Prävalenz von Migräne in der Patientengruppe mit der Kombination beider Septumanomalien. Die Konfidenzintervalle des Reinsultrisikos in den Patientengruppen sind sehr groß und überlappen zum Teil vollständig. Es verwundert, dass Patienten ohne persistierendem Foramen ovale offenbar tendenziell ein höheres Reinsultrisiko haben als solche mit PFO. Dies bedeutet, dass hier andere, unzureichend untersuchte oder auch unzureichend erfassbare Insultätiologien eine ganz erhebliche Rolle spielen müssen. Möglicherweise ist nur für einen Teil dieser Patienten eine Prophylaxe mit Acetylsalicylsäure ausreichend. Die in unserem Artikel angeführten Untersuchungen mögen eine Hilfestellung sein, die Insultätiologie näher einzugrenzen.
In der Studie von Mas et al. nahm zudem die Prävalenz eines Vorhofseptumaneurysmas mit zunehmender Shuntgröße des persistierenden Foramen ovale zu. Es gab eine nicht signifikante Tendenz für ein höheres Reinsultrisiko bei größeren Shunts. Die beiden Septumläsionen sind also offenbar keine unabhängigen Faktoren, und die Frage, ob das Vorliegen eines Vorhofseptumaneurysmas einen zusätzlichen Risikofaktor zur Shuntgröße darstellt, kann daher nicht zufriedenstellend beantwortet werden.
Heute ist man in einem Stadium, in dem gezieltere Untersuchungen durchführen können, um die Pathophysiologie zu erhellen und die Insultätiologie weiter einzugrenzen. Man weiß jedoch noch nicht sicher, welche therapeutischen Schlüsse wir aus den Befunden ziehen sollen. Es werden dringend Therapiestudien mit einer ausführlichen und präzisen initialen Befunderhebung zur Risikostratifikation benötigt. Wahrscheinlich wird es Patientengruppen geben, die von einer Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern, Antikoagulanzien oder einem Shuntverschluss besonders profitieren. Die Studie von Mas et al. aus dem New England Journal of Medicine unterstreicht das besondere Reinsultrisiko, das von der Kombination beider Septumanomalien ausgeht und die Notwendigkeit einer aggressiven Reinsultprophylaxe für diese Patientengruppe. Die Insultprophylaxe von Patienten mit paradoxer Embolie bleibt eine Einzelfallentscheidung. Die vorübergehende Antikoagulation eines zuverlässigen Patienten, bei dem eine ausführliche Befunderhebung eine paradoxe Hirnembolie nahe legt, stellt zumindest aus pathophysiologischer Sicht eine sinnvolle Sekundärprophylaxe dar, da der zugrunde liegende Thrombus aus einem Stromgebiet mit niedriger Flussgeschwindigkeit stammt.

Literatur
1. Mas J-L et al.: For the Patent Foramen Ovale and Atrial Septal Aneurysm Study Group. Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N Engl J Med 2001; 345: 1740–1746.

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Dirk W. Droste
Klinik und Poliklinik für Neurologie
Universitätsklinikum Münster
Albert-Schweitzer-Straße 33
48129 Münster
E-Mail: droste2@uni-muenster.de

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