ArchivDeutsches Ärzteblatt33/2002Langzeitanwendung von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen
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LNSLNS Zusammenfassung
Um eine fachübergreifende Diskussion und Leitlinienentwicklung anzuregen, werden Rahmenbedingungen einer Opioidlangzeitanwendung bei nicht tumorbedingten chronischen Schmerzen dargestellt, die in einer formalisierten Diskussion zwischen 70 Schmerzspezialisten entstanden sind. Zu erwartende analgetische, behaviorale und andere Opioidwirkungen, problematische Anwendungsbereiche sowie das Patientenscreening und Aspekte der Patienteninformation werden diskutiert. Auf diese Weise wird ein Konzept für die Einbindung der Opioidanwendung in einen übergeordneten Behandlungs- und Evaluationsplan für nicht tumorbedingte Schmerzen entwickelt.

Schlüsselwörter: chronischer Schmerz, Schmerztherapie, Opioid, Analgetikum, Patientenaufklärung

Summary
Long-Term Application of Opioids in Patients With Non-Cancer Pain
Clinical experience and published data suggest a differential analgesic potency of opioids in various pain syndromes. A formalized discussion was initiated among 70 pain-specialists in
Germany to develop guidelines for a rational treatment in chronic non-cancer pain. The resulting text contains statements on the probability of analgesic and behavioural effects as well as side effects, on the screening of patients for risk factors, problems of indication and contraindication and information of the patient. Thus, a rationale is proposed for long-term opioid therapy in the context of an overall plan of pain-management and periodic review of patient status.

Key words: chronic pain, analgesic therapy, opioids, analgesic drugs, patient information


Opioide werden bei sehr unterschiedlichen Schmerzsyndromen eingesetzt. Dabei sind die Angaben des Patienten über Schmerzlinderung und unerwünschte Nebenwirkungen häufig die einzige Entscheidungsgrundlage für die Fortführung der Therapie. Einige Patienten verzeichnen eine deutliche und stabile Schmerzreduktion, andere berichten über anhaltende Nebenwirkungen bei unzureichendem analgetischen Effekt (1). Auch in der Literatur wird die Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischem Nicht-Tumorschmerz kontrovers diskutiert (2, 3). Eine umfangreiche, laufend aktualisierte Literaturliste findet sich bei www.dgss.org (siehe unter: Service und Archiv, Wissenschaftliche Literatur, Opioide bei chronischen Nicht-Tumorschmerzen).
Die hier dargestellten Rahmenbedingungen einer langfristigen Schmerztherapie mit Opioiden fassen das Ergebnis einer Diskussion von 70 Schmerzspezialisten der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes e. V. (DGSS) zusammen und berücksichtigen neben der einschlägigen Literatur und klinischen Erfahrung auch Ergebnisse von Konsensuskonferenzen (2, 4, 5) wie der DGSS-Konferenz vom 23. März 2001 in Berlin (der Originaltext ist beim Erstautor erhältlich). Diese Rahmenbedingungen sollen den unvoreingenommenen, kritischen und wissenschaftlich orientierten Umgang mit oralen und transdermalen Opioiden fördern und künftigen Untersuchungen zur langfristigen syndrom- und individualspezifischen Effektivität von Opioiden einen einheitlichen Behandlungsrahmen zur Verfügung stellen. Von der Formulierung einer Leitlinie ist noch abzusehen, weil die dafür erforderliche umfangreiche Datenbasis aus soliden, randomisierten, kontrollierten Studien fehlt.
Studienlage
Die Wirksamkeit von Opioiden ist nur für einige chronische Schmerzsyndrome durch placebokontrollierte Studien nachgewiesen worden, die sich zudem auf wenige Wochen erstreckten und zum Teil beträchtliche Abbruchquoten nach der Titrationsphase aufwiesen. Eine klare Indikation zur Langzeittherapie mit Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen kann aus den bisher vorliegenden Daten nicht abgeleitet werden. Klinische Anwendungsberichte lassen jedoch vermuten, dass Opioide auch langfristig zur Schmerzlinderung führen können. Gesicherte Aussagen zum Nutzen-Risiko-Verhältnis sind daraus für einzelne Schmerzdiagnosen noch nicht formulierbar, weil sich aus einer in Fallstudien erkennbaren analgetischen Wirksamkeit keine Aussagen über die Wahrscheinlichkeit eines Therapieerfolges einer Langzeitbehandlung mit Opioiden ableiten lassen. Nach Ergebnissen von kontrollierten randomisierten Studien ist etwa bei jedem vierten Patienten eine 50-prozentige Schmerzreduktion zu erwarten. Eine damit verbundene Verbesserung der körperlichen Funktion, zum Beispiel der Arbeitsfähigkeit, sowie der psychischen und sozialen Funktion ist aus der bisherigen Literatur nicht sicher ableitbar.
Behandlungsvorbedingungen und Warnhinweise
Eine Opioidlangzeitanwendung setzt nach Prüfung kausaler Behandlungsansätze die Erhebung aller Merkmale der chronischen Schmerzerkrankung voraus: krankheitstypische morphologische Korrelate, objektivierbare funktionelle Beeinträchtigungen, psychische und soziale Parameter mit besonderer Berücksichtigung der Chronifizierung sowie psychische und somatische Komorbiditäten.
Da die Auswirkung von Opioiden auf die Keimbahn noch ungeklärt ist, sollte ein Konzeptionsschutz empfohlen werden. Für Schwangere, Kinder und Jugendliche sollte die Indikation zur Opioidlangzeitanwendung nur in dafür spezialisierten schmerztherapeutischen Einrichtungen gestellt werden. Auch Einschränkungen der Leber- oder Nierenfunktion und gastrointestinale Motilitätsstörungen erfordern besondere Sorgfalt. Allgemein sollte Unverträglichkeiten auf ein verordnetes Opioid mit einer Behandlung der Nebenwirkungen und/oder einem Opioidwechsel begegnet werden.
Anwendungsbereiche
Da eine analgetische Langzeitwirkung von Opioiden für einzelne Schmerzsyndrome bisher nicht nachgewiesen wurde, kann nur aufgrund klinischer Beobachtungen zwischen vermutlich mehr oder weniger Erfolg versprechenden Anwendungsbereichen unterschieden werden. Wenn sich diese Erfahrungen in der klinischen Anwendung von Opioiden bestätigen sollten, könnten daraus abgeleitete Hypothesen für künftige Studien genutzt werden.
Nach Abklärung aller ursächlichen Therapiemöglichkeiten (einschließlich operativer Eingriffe) sowie von multimodalen, interdisziplinären Behandlungskonzepten kommen nach bisherigen Erkenntnissen für eine Opioidanwendung infrage:
- Rückenschmerzen, bei erheblichen morphologischen Veränderungen (zum Beispiel: Wirbelsäulendeformierungen, inoperable Spinalkanalstenose und chronische Radikulopathie oder bei Zustand nach mehrfachen Wirbelsäuleneingriffen),
- Schmerzen bei schweren chronisch entzündlichen (zum Beispiel: rheumatoide Arthritis, Spondarthropathien, Autoimmunerkrankungen) und degenerativen Gelenkerkrankungen sowie Stoffwechselerkrankungen mit schmerzhaften ossären Veränderungen,
- Schmerzen bei fortgeschrittenen Knochen- und Gelenkerkrankungen metabolischer, endokriner und degenerativer Genese (zum Beispiel: Osteomalazie, Morbus Paget, Osteoporose, Polyarthrose ),
- Schmerzen infolge von Erkrankungen des Gehirns, des Rückenmarks oder des peripheren Nervensystems (zum Beispiel: Encephalitis disseminata, multiple Sklerose, andere Entmarkungserkrankungen, Hirninfarkt und Hirnblutung, Querschnittssyndrome, Syringomyelie, Phantomschmerz, postzosterische und andere Mono- oder Polyneuropathien),
- Endstadien organischer Erkrankungen, die mit starken Schmerzen
verbunden sind (zum Beispiel: hepatische und renale Insuffizienz) sowie chronische Pankreatitis, arterielle Verschlusskrankheit sowie HIV-assoziierte Schmerzen.
Abzuraten ist nach gegenwärtigem Wissensstand von einer Opioidlangzeitanwendung bei:
- allen primären Kopfschmerzen,
- funktionellen kardialen, gastrointestinalen, urologischen oder gynäkologischen Störungen,
- somatoformen und anderen vorwiegend psychisch mitbedingten Schmerzstörungen,
- ausschließlich attackenweise auftretenden Schmerzen mit schmerzfreien Intervallen (wie zum Beispiel Gesichtsneuralgien).
In einer Gruppe von Schmerzsyndromen mit uneinheitlicher Ätiologie und fluktuierendem klinischen Verlauf (zum Beispiel: Angina pectoris, atypischer Gesichtsschmerz, Fibromyalgie, posttraumatischer Kopfschmerz, unkomplizierte, radikulär oder nichtradikulär ausstrahlende Rückenschmerzen mit funktionellen Störungen der Bewegungssegmente) wird aufgrund widersprüchlicher klinischer Erfahrungen auf eine Empfehlung verzichtet. Bei nicht eindeutiger Indikation, bei Hinweisen auf psychische Komorbiditäten oder auf ungünstige Krankheitsverarbeitung sollten die Patienten vor einem Therapieversuch mit Opioiden in einer interdisziplinären Schmerzkonferenz oder Schmerzklinik vorgestellt werden.
Patienteninformation
Bei der Entscheidung zur Opioidlangzeitanwendung sollte mit dem Patienten ein strukturiertes Vorgehen möglichst schriftlich vereinbart werden. In dieser Vereinbarung werden die Prinzipien der Verschreibung und Verlaufskontrolle fixiert. Zusätzlich ist der Patient über die zu erwartenden analgetischen und unerwünschten Wirkungen des Opioids (auch im Vergleich zu anderen Heilverfahren), über die Notwendigkeit einer Kombination der Opioidtherapie mit physikalischen und/oder psychotherapeutischen Maßnahmen und über Kriterien für einen Therapieabbruch zu informieren.
Weiter sind dem Patienten Warnhinweise zu geben. Diese beziehen sich auf die prinzipielle Möglichkeit kognitiver Einschränkungen und die Verminderung der Fahrtüchtigkeit, besonders initial und zeitnah bei Dosisveränderung beziehungsweise Substanzwechsel. Ferner sollte auf das Risiko der Entwicklung von körperlicher Abhängigkeit, bei insgesamt minimalem, aber individuell unterschiedlichem Risiko der Entwicklung eines Suchtverhaltens (psychische Abhängigkeit) eingegangen werden. Darüber hinaus sind Wechselwirkungen von Opioiden mit anderen zentral wirksamen Substanzen ebenso anzusprechen wie Entzugssymptome, die sich durch ein plötzliches Absetzen oder deutliches Reduzieren der Medikation ergeben können.
Verschreibungspraxis und Verlaufskontrolle
Es besteht kein wissenschaftlich belegter, grundsätzlicher Unterschied zwischen Opioiden mit und ohne Rezeptpflicht nach dem Betäubungsmittelgesetz. Für die Langzeitanwendung sind Opioide mit retardierter Galenik oder langer Wirkungsdauer zu bevorzugen und entsprechend der pharmakologischen Wirkungszeit nach festem Zeitschema einzusetzen. Präparatwahl und Dosierung erfolgen individuell nach Wirkung und Nebenwirkung.
Die Verordnung des Opioids sowie anderer Medikamente zur Schmerztherapie (Koanalgetika und Adjuvantien) sollte in der Hand eines einzelnen Arztes bleiben, um einem Missbrauch oder einer Mehrfachverschreibung psychotroper und analgetischer Medikamente vorzubeugen. Die Verschreibung erfolgt bei einer stabilen Langzeitanwendung für feste Zeiträume und zu den üblichen Sprechzeiten. Ein zusätzliches, oral zu applizierendes Bedarfsmedikament für aufgesetzte Schmerzattacken (die auch schon in der Vergangenheit wiederholt auftraten oder durch eine Verschlimmerung der Grundkrankheit erklärbar sind) kann im Einzelfall auch bei gut eingestellter Dosierung sinnvoll sein. Es sollte aber hinsichtlich Einzeldosis und Frequenz der Einnahme gut kontrolliert werden und gegebenenfalls sollte dies zu einer Anpassung der Basistherapie führen. Eine parenterale Bolusgabe ist grundsätzlich zu unterlassen.
Bei Hinweisen auf potenziellen Substanzmissbrauch oder -beigebrauch sind angekündigte – in Ausnahmefällen auch spontane – Compliancekontrollen durch Urin- oder Serumproben vorzunehmen. Sollte sich ein Missbrauch bestätigen, muss eine Entzugsbehandlung eingeleitet werden.
Die Opioidanwendung ist nicht zwangsläufig lebenslang durchzuführen. Ein Versuch der Dosisverringerung kann eingeplant werden, insbesondere wenn eine Verbesserung der Grundkrankheit oder die positiven Wirkungen weiterer Behandlungen es sinnvoll erscheinen lassen.
Jede langfristige Anwendung von Opioiden bei Nicht-Tumorschmerzen soll von einer regelmäßigen Schmerz- und Nebenwirkungsdokumentation begleitet sein, aus der Veränderungen vom Ausgangsniveau unmittelbar hervorgehen. Zur Objektivierung kann es sinnvoll sein, die Selbsteinschätzung des Patienten durch eine Fremdeinschätzung hinsichtlich des Zugewinns an Aktivität und emotionaler Befindlichkeit zu ergänzen. Als Warnhinweise eines ungünstigen Behandlungsverlaufs, die zu einer interdisziplinären Überprüfung der Schmerzdiagnose und Opioidanwendung führen sollten, gelten:
- unerklärliche, wiederholte Eskalationen des Schmerzes,
- nicht anderweitig erklärbares Auftreten von multiplen Schmerzlokalisationen und Verschlechterung des physischen und/oder psychischen Zustandes,
- Verlangen nach kurzwirkenden Opioiden; Ausnahme: so genanntes scheinbares Suchtverhalten (pseudoaddiction) aufgrund einer offensichtlichen analgetischen Unterversorgung des Patienten,
- Abweichungen von der Einnahmevorschrift,
- Hinweise auf abnehmende emotionale Belastbarkeit und zunehmende soziale Isolation,
- wiederholte unplausible Terminversäumnisse.
Auf eine weitere Opioidanwendung sollte verzichtet werden, wenn sich nach angemessener Titrationsszeit und nach Opioidwechsel (innerhalb von etwa vier Wochen) keine günstigen Wirkungen zeigen (Nonresponder) oder eine gleichbleibende Schmerzreduktion auf Dauer nur mit kontinuierlicher Dosissteigerung zu erreichen ist. In diesem Fall ist die Opioidtherapie mit einer schrittweisen Dosisreduktion in Abhängigkeit von der potenziellen klinischen Entzugssymptomatik zu beenden. Durch dieses Vorgehen können Entzugssymptome häufig minimiert werden, andernfalls sind sie adäquat zu behandeln.
Nebenwirkungen
Bei einer absehbar langdauernden medikamentösen Schmerztherapie kann den Opioiden – unter Berücksichtigung der genannten Kriterien – wegen ihrer vermutlich geringeren Organtoxizität der Vorzug gegenüber anderen Analgetika gegeben werden. Die Nebenwirkungen einer Opioidanwendung sind zu kontrollieren und möglichst systematisch zu behandeln. Die initiale Behandlung von Übelkeit und Erbrechen kann häufig nach wenigen Wochen abgesetzt werden. Die Obstipation bleibt bei vielen Patienten auch nach langer Anwendungsdauer bestehen und ist meistens während der gesamten Opioidanwendung zu behandeln. Auch Libido- beziehungsweise Potenzminderung können persistieren.
Opioidbedingte endokrinologisch und immunologisch bedeutsame Veränderungen wurden bisher nicht ausreichend untersucht. Bei vorbestehenden respiratorischen Funktionsstörungen ist besonders zu Beginn einer Opioidtherapie eine sorgfältige Kontrolle der Atemfunktion notwendig. Die Einnahme größerer Mengen von Alkohol oder sedierenden Pharmaka erhöht das Risiko einer opioidbedingten Atemdepression. Aus der Literatur sind keine Fälle einer opioidbedingten Atemdepression bei adäquater Titration oder stabiler Dosierung bekannt.
Toleranz und Abhängigkeit
Vom Grundverständnis der psychischen Abhängigkeitsentwicklung bestehen keine Unterschiede zwischen Opioiden und anderen Medikamenten mit Suchtpotenzial, beispielsweise Benzodiazepinen. Vermutlich haben Opioide aber aufgrund ihrer potenziell euphorisierenden oder sedierenden Wirkung ein höheres Abhängigkeits- und Missbrauchspotenzial als Nicht-Opioidanalgetika. Euphorie oder Sedierung, falls sie als persistierende Nebenwirkungen auftreten, sind somit auch unter dem Aspekt einer Abhängigkeitsentwicklung zu kontrollieren und nicht mit einem positiven Behandlungsergebnis zu verwechseln.
Nach den diagnostischen Leitlinien von DSM-IV (diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen) und ICD-10 wird bei Opioiden nur zwischen Missbrauchs- und Abhängigkeitssyndromen unterschieden. Bei Schmerzpatienten ist besser zwischen Toleranz und physischer Abhängigkeit sowie zwischen Missbrauch und psychischer Abhängigkeit zu differenzieren. Ein abrupter Therapieabbruch oder eine deutliche Dosisreduktion führt auch bei Nonrespondern aufgrund einer physischen Abhängigkeit zu einer Entzugssymptomatik; sie ist aber kein Anzeichen für Missbrauch oder eine beginnende psychische Abhängigkeit. Unter Toleranzentwicklung wird ein stetig ansteigender Dosisbedarf bei gleichbleibender oder abnehmender Wirkung verstanden. Die sichere Unterscheidung dieser Phänomene erfordert ein hohes Maß an klinischer Erfahrung.
Nach klinischen Beobachtungen tritt eine psychische Opioidabhängigkeit bei Patienten, die unter Beachtung der genannten therapeutischen Regeln eine deutliche Schmerzlinderung erfahren, extrem selten auf.
Resümee
Ein Therapieversuch mit Opioiden kann bei Patienten mit nicht tumorbedingten Schmerzen auch langfristig erfolgreich sein. Klinische Erfahrungen, Fallserienberichte und placebokontrollierte Studien lassen eine begrenzt syndromspezifische und deutlich individualspezifische Wirksamkeit von Opioiden bei Nicht-Tumorschmerz-Patienten erwarten. Im interindividuellen Vergleich können nicht voraussagbare und uneinheitliche Behandlungsergebnisse auftreten. In der Langzeittherapie mit Opioiden sind daher spezielle schmerztherapeutische Erkenntnisse und die vorgestellten Rahmenbedingungen zu beachten.
Manuskript eingereicht: 18. 1. 2002, revidierte Fassung angenommen: 2. 4. 2002

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 2180–2185 [Heft 33]

Literatur
1. Cherny N, Ripamonti C, Pereira J et al.: Strategies to manage the adverse effects of oral morphine: an evidenced-based report. J Clin Oncol 2001; 19: 2542– 2554.
2. Haddox JD: The use of opioids for the treatment of chronic pain. A consensus statement from the American academy of pain medicine and the American pain society. Clin J Pain 1997; 13: 6–8.
3. McQuay H: Opioids in pain management. Lancet 2001; 357 (Suppl. 1): 37–40.
4. Sorgatz H, Hege-Scheuing G, Kopf A et al.: Konsensbildung zur Opioid-Langzeitanwendung bei Nicht-Tumorbedingten Schmerzen. Z Arztl Fortbild Qualitatssich 2002; 96: 316–322.
5. Willweber-Strumpf A, Zenz M, Tryba M: Leitlinien zur Therapie chronischer Schmerzen mit Opioiden. Anästhesist 1995; 44: 719–723.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. phil. Hardo Sorgatz
Institut für Psychologie der
Technischen Universität Darmstadt
Steubenplatz 12, 64293 Darmstadt
E-Mail: konts@dgss.org

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