ArchivDeutsches Ärzteblatt33/2002Moderne Diagnostik benigner und maligner Raumforderungen der Leber: Klärung durch Nuklearmedizin

MEDIZIN: Diskussion

Moderne Diagnostik benigner und maligner Raumforderungen der Leber: Klärung durch Nuklearmedizin

Dtsch Arztebl 2002; 99(33): A-2205 / B-1871 / C-1763

Gratz, Klaus F.

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LNSLNS Die Abklärung einer Leberraumforderung ist ein generelles Problem, zu dem Wesentliches sicherlich unter anderem die Chirurgie, die Pathologie/Zytologie und wenn es um moderne Diagnostik geht, auch ein Fach wie die Nuklearmedizin beizutragen hat.
Viel verbreitetes Lehrbuchwissen ist die Tatsache, dass in einer fokalen nodulären Hyperplasie (FNH) Kupffersche-Sternzellen vorkommen und dass es deswegen theoretisch sinnvoll ist, mittels einer Kolloid-Szintigraphie den Tumor als FNH zu klassifizieren. Da das normale Lebergewebe dies auch tut, wäre somit ein fehlender Defekt als Nachweis einer FNH zu werten. Nur große Tumore (> 2 cm) können bei einer Negativ-Kontrast-Szintigraphie überhaupt auffallen, da das umgebende Lebergewebe mit der nuklearmedizinischen Verfahren eigentümlichen Unschärfe diesen Defekt von allen Seiten zudeckt. Aus diesem Grunde hat dieses Verfahren seit 20 Jahren keine praktische Bedeutung (1). Die Hepatobiliäre Sequenzszintigraphie (HbSS) ist
ein kostengünstiges Verfahren (etwa 100 Euro), das mit bisher höchster Sicherheit eine FNH nachweist, in dem mit einem Untersuchungsgang drei notwendige Merkmale zum Teil im Positivkontrast dieses Tumors geprüft werden (2). Eine FNH ist stark hypervaskularisiert, weist einen normalen Hepatozytenbesatz auf, retiniert aber im Gegensatz zum normalen Leberparenchym das radioaktivmarkierte Bilirubinanalogon, da die Gallenwege nicht ausgebildet sind. Die Spezifität dieser Trias beim Nachweis des benignen Tumors liegt bei nahezu 100 Prozent bei einer Abklärungsquote von 90 Prozent der vorgestellten Tumore. Die Untersuchung wurde in den 80er-Jahren an einem chirurgischen Patientenkollektiv überprüft (2).
Auch die Blutpoolszintigraphie zum Nachweis eines Hämangioms ist durchaus ein modernes konkurrenzfähiges Verfahren. Fortschritte lassen sich bei der Anwendung und Auswertung der Schnittbilddiagnostik vorweisen (4). Prinzipiell ließe sich auch die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) mit einem Blutpooltracer (zum Beispiel
[C-11]-CO-in-vitro-markierte Erythrozyten) mit einem deutlich verbesserten Auflösungsvermögen und einem dem NMR-ähnlichen Aufwand einsetzen, was dann ultramodern wäre. Auch für das Hämangiom ist Konsens, dass mindestens zwei unabhängige, tumortypische Kriterien erfüllt sein müssen, ehe die Diagnose Gutartigkeit gesichert ist. Dies können ein positiver Blutpool und ein filling-in (entspricht dem Irisblendenphänomen im CT) oder hämangiomtypische sonomorphologische, CT- oder NMR-Kriterien sein.
Hieraus ergibt sich eine klare, schlichte Strategie (1, 3). Ist ein Tumor aufgefallen, wird aufgrund des klinischen und sonomorphologischen Befundes stratifiziert in eindeutig Zyste, in wahrscheinlich maligne (Zytologie mit der höchsten Spezifität für Malignität und andere) oder benigne und hypervaskularisiert (HbSS zum Nachweis einer FNH) oder benigne mit Hinweisen für ein Hämangiom (Nachweis von zwei der genannten Kriterien). Lässt sich Gutartigkeit nicht eindeutig nachweisen, muss die chirurgische Option bedacht und die hierfür notwendige Diagnostik abgearbeitet werden.
Grundsätzlich besteht in diesem Kontext nicht das medizinische Können in Produktion von Modernität sondern von Zuverlässigkeit. Wie sicher sind eigentlich die radiologischen Methoden zum Nachweis von Gutartigkeit? Hat es vergleichende Studien mit dem wahren Goldstandard, der Histologie, gegeben?
Nicht zu verwechseln mit dem Problem „benigne Leberraumforderung“ ist das Problem des Nachweises von Leberherden bei ansonsten nachgewiesenem malignen Geschehen. Hier spielt die Sensitivität des eingesetzten Verfahrens die entscheidende Rolle. Auch hier hat die Nuklearmedizin mit der F-18-FDG-PET ein konkurrenzfähiges Verfahren anzubieten, dessen Vorteile insbesondere in der Ausbreitungsdiagnostik liegen. Die PET stellt sich einer interdisziplinären Konsensuskonferenz (http://www.nuklearmedizin.de). Wäre das nicht eine moderne Anregung zur Beurteilung (neuartiger?) radiologischer Verfahren?

Literatur
1. Creutzig H, Brölsch C, Gratz KF, Neuhaus P, Müller S, Schober O, Lang W, Hundeshagen H, Pichlmayr R: Nuklearmedizinische Differentialdiagnostik intrahepatischer Raumforderungen. Dtsch Med Wochschr 1984; 22: 861–863.
2. Gratz KF, Creutzig H, Brölsch C, Neuhaus P, Majewski A, Pichlmayr R, Hundeshagen H: Choleszintigraphie zum Nachweis der fokal-nodulären Hyperplasie (FNH) der Leber. Chirurg 1984; 55: 448–451.
3. Gratz KF, Weimann A: Diagnostik von Lebertumoren – Wann ist die Szintigraphie von Bedeutung? Zentralbl Chir 1998; 123: 111–118.
4. Krause T, Hauenstein K, Studier-Fischer B et al.: Improved evaluation of technetium-99m-red-blood-cell-SPECT in hemangioma of the liver. J Nucl Med 1993; 34: 375–380.

Prof. Dr. med. Klaus F. Gratz
Zentrum Radiologie, Klinik für Nuklearmedizin
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Straße 1
30625 Hannover
E-Mail: Gratz.Klaus@MH-Hannover.de

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