ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/2002Rheumatoide Arthritis: Frühzeitig alle therapeutischen Register ziehen

POLITIK: Medizinreport

Rheumatoide Arthritis: Frühzeitig alle therapeutischen Register ziehen

Dtsch Arztebl 2002; 99(34-35): A-2232 / B-1902 / C-1786

Rautenstrauch, Julia

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Rheuma-typische ulnare Deviation der Finger als Zeichen der fortgeschrittenen rheumatoiden Arthritis. Dank Soforttherapie bald ein Bild der Vergangenheit? Foto: G. Hein
Rheuma-typische ulnare Deviation der Finger als Zeichen der fortgeschrittenen rheumatoiden Arthritis. Dank Soforttherapie bald ein Bild der Vergangenheit? Foto: G. Hein
Auch in der Rheumatologie setzt sich zunehmend das Prinzip „hit hard and early“ durch. Ein neuer Labortest soll die Frühdiagnose absichern.

Mit der symptomatischen Behandlung von Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) geben sich die Rheumatologen heute nicht mehr zufrieden. Ihr Ziel lautet: Heilung, oder wenigstens Stillstand der Erkrankung. Aktuelle Ergebnisse zeigen, dass dieses Ziel am ehesten durch eine möglichst frühzeitige und intensive Therapie erreicht werden kann. Ähnlich wie bei der Behandlung von HIV-Infizierten setzt sich immer mehr das Prinzip „hit hard and early“ durch. Nach heutiger Auffassung sollte bei Patienten mit rheumatoider Arthritis so früh wie möglich eine wirksame Basistherapie initiiert werden, die alle Möglichkeiten bis hin zur Kombinationstherapie ausschöpft. Dann sind die Chancen, den Verlauf günstig beeinflussen und bleibende Gelenkschäden vermeiden zu können, am größten. Als „Frühtherapie“ zählte bisher ein Beginn der Basistherapie innerhalb der ersten drei Erkrankungsjahre.
Jetzt zeigen aktuelle Daten, dass es sich lohnt, bereits unmittelbar nach Diagnosestellung alle therapeutischen Register zu ziehen – also statt der „Frühtherapie“ eine „Soforttherapie“ anzustreben. Diesen Schluss legt eine Studie von Dr. Valerie Nell aus der Abteilung für Rheumatologie der Universität Wien nahe, die beim European League Against Rheumatism-(EULAR-) Kongress 2002 in Stockholm vorgestellt wurde. Die österreichischen Rheumatologen hatten die Krankheitsverläufe früh erkrankter Patienten in Abhängigkeit vom Beginn der Basistherapie evaluiert und dabei erhebliche Unterschiede festgestellt.
Die Fall­kontroll­studie verglich zwei Gruppen von Patienten mit früher rheumatoider Arthritis: 20 hatten bereits nach einer mittleren Krankheitsdauer von drei Monaten (VERA = very early RA) mit der Basistherapie begonnen. Bei 20 weiteren nach Alter und Geschlecht passenden Patienten war die Basistherapie erst mit Verzögerung, das heißt nach einer mittleren Krankheitsdauer von 20 Monaten (LERA = late early RA), initiiert worden. In den folgenden drei Jahren erhielten alle Probanden eine Basistherapie nach identischen Standards. Das Durchschnittsalter betrug 54 Jahre, 75 Prozent waren weiblich. Einen positiven Rheumafaktor wiesen zu Studienbeginn 45 Prozent der VERA- und 40 Prozent der LERA-Patienten auf.
Krankheitsaktivität, Ausmaß der Gelenkdestruktion und funktionelle Einschränkungen wurden regelmäßig bestimmt. Die Parameter der Krankheitsaktivität und die Besserung gemäß den Kriterien des American College of Rheumatology (das so genannte ACR-Ansprechen berücksichtigt zum Beispiel die Zahl der geschwollenen Gelenke, die Schmerzen, die Globaleinschätzung von Arzt und Patient sowie das C-reaktive Protein und die Blutsenkungsgeschwindigkeit) wurden im ersten Jahr alle drei Monate und danach jährlich gemessen. Außerdem ermittelten die Untersucher jährlich das Fortschreiten der im Röntgenbild sichtbaren Gelenkzerstörung.
Trotz vergleichbarer Therapie war schon nach drei Monaten bei der Krankheitsaktivität und den Funktionsindizes ein signifikanter Unterschied zugunsten der früher behandelten Gruppe erkennbar. Dieser Trend setzte sich über die gesamte Studiendauer fort. Nach drei Jahren hatte sich die Krankheitsaktivität bei 70 Prozent der VERA-Patienten um mindestens 20 Prozent verbessert, gegenüber nur 40 Prozent der LERA-Gruppe. Erosionen im Röntgenbild zeigten 15 LERA-, aber nur sieben VERA-Patienten.
Das Ergebnis unterstreicht die zentrale Bedeutung der Frühdiagnose und der raschen Krankheitskontrolle für das weitere Schicksal der Patienten. Offenbar verläuft die Erkrankung bei vielen Patienten schon im Anfangsstadium hoch aggressiv. Die Magnetresonanztomographie (MRT) bestätigt die frühzeitige Gelenkzerstörung. Wie dänische Rheumatologen aus der Universitätsklinik in Hvidovre berichteten, entdeckt das MRT Knochenerosionen durchschnittlich zwei Jahre früher als die konventionelle Röntgen-Untersuchung. Die Ärzte hatten die Handgelenke von zehn Patienten mit früher RA über fünf Jahre jährlich sowohl mittels MRT als auch mit dem konventionellen Röntgen untersucht.
Zu Studienbeginn wurde im Röntgenbild nur jede vierte (24 Prozent) der im MRT erkennbaren Läsionen diagnostiziert (neun versus 37), nach fünf Jahren waren es 43 Prozent (36 versus 83). Zu diesem Zeitpunkt waren auch erst 19 der 37 zu Studienbeginn bereits in der MRT aufgefallenen Erosionen im Röntgenbild erkennbar. Die große Mehrzahl (77 Prozent) der neuen Läsionen wurde durch MRT ein bis fünf Jahre früher entdeckt als durch das Röntgen.
Test besitzt einen hohen prädiktiven Wert
„Die Röntgen-Untersuchung kommt viel zu spät, um das wirkliche Ausmaß der Gelenkzerstörung zu erkennen“, bestätigte Prof. Henning Zeidler von der Medizinischen Hochschule Hannover. „Dennoch können wir schon aus Kostengründen jetzt nicht alle Patienten mit dem MRT untersuchen“, betonte der Rheumatologe gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt. Für den frühzeitigen Therapiebeginn sei das auch nicht nötig, hier komme es vor allem darauf an, die Diagnose zu stellen.
Gerade das bereitet jedoch Probleme, wenn noch nicht alle Krankheitskriterien erfüllt sind. Es gibt aber Hoffnung, die rheumatoide Arthritis künftig früher und sicherer diagnostizieren zu können. Arbeitsgruppen aus verschiedenen Ländern stellten beim EULAR 2002 ein neues Testverfahren vor, das eine außerordentlich hohe Spezifität und einen hohen prädiktiven Wert für die RA besitzt. Der neue Assay wurde ursprünglich von einer Arbeitsgruppe aus Nijmegen (Niederlande) entwickelt und erfasst Antikörper gegen zyklische citrullinierte Peptide (Anti-Citrullin-Antikörper). Gerade bei Patienten, die Rheumafaktor-negativ sind, könnte sich der Test als außerordentlich hilfreich für die Frühdiagnose und zur Abgrenzung gegenüber anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen erweisen, betonte Dr. Thomas Dörner von der Medizinischen Klinik mit Schwerpunkt Rheumatologie und Klinische Immunologie der Charité. In Berlin wird der Test zurzeit auf seine Brauchbarkeit im klinischen Alltag hin evaluiert.
Dr. med. Julia Rautenstrauch

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