ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/2002Krankenhausfinanzierung: Von der Blockade zur Notstandsverordnung

THEMEN DER ZEIT

Krankenhausfinanzierung: Von der Blockade zur Notstandsverordnung

Dtsch Arztebl 2002; 99(34-35): A-2237 / B-1905 / C-1789

Rochell, Bernhard; Roeder, Norbert

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium setzt auf DRG-Optionsmodell.

Schon vier Monate nach Verkündigung des Fallpauschalengesetzes (FPG) ist die Verwirrung komplett: Die Selbstverwaltung hat ihre Verhandlungen aufgrund unüberbrückbarer Interessenunterschiede am 24. Juni als gescheitert erklärt. Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) versucht, das kaum Mögliche wahr zu machen und auf dem Wege der Ersatzvornahme aus den in wesentlichen Teilen noch unvollständigen Vorarbeiten der Selbstverwaltung innerhalb kürzester Zeit ein lauffähiges DRG-Optionsmodell 2003 zu konstruieren. Nicht zuletzt ist am 22. September noch eine Bundestagswahl, in deren Folge sich sowieso wieder alles ändern kann.
„Gewinner“ und „Verlierer“
Seit der DRG-Einführung erlebt das Gesundheitswesen eine Auflösung des bisher vorherrschenden Blockdenkens zwischen Krankenhäusern und Kostenträgern. Der Graben der Interessenkonflikte verläuft nicht länger zwischen, sondern quer durch beide Gruppen. Krankenhäuser und Krankenkassen, die sich gute Chancen ausrechnen, drängen nach dem Motto „quick and dirty = fit and wealthy“ auf die möglichst rasche DRG-Einführung. Vermeintliche Verlierer fordern dagegen erst die Anpassung des Systems an die deutsche Leistungswirklichkeit, bevor tatsächlich DRGs abgerechnet werden.
Unter den Krankenhäusern plädieren vor allem private Krankenhausträger für eine unverzögerte Optionslösung 2003. Diese sind bei im Vergleich mit öffentlichen Krankenhäusern zwischen 17 und 32 Prozent niedrigeren Kosten je Pflegetag für den DRG-Start bedeutend besser gestellt. Durch diesen Wirtschaftlichkeitsvorteil drohen den privaten Krankenhäusern auch durch ein ungenügend angepasstes DRG-System allgemein kaum Verluste. Der entscheidende Vorteil lässt sich jedoch nicht während der bugetneutralen DRG-Einführung, sondern erst durch die Mittelumverteilung im Zuge der Preisvereinheitlichung für alle Krankenhäuser in der ab 2005 vorgesehenen Konvergenzphase realisieren. Deshalb ist für vermeintliche „DRG-Gewinner“ die verzögerungsfreie Umsetzung des gesetzlichen Einführungszeitplans das Gebot der Stunde: Bei einem Aufschub des Einführungszeitplans bei einem Platzen des Optionsmodells 2003 hätte die Konkurrenz Zeit für die ökonomische Optimierung gewonnen. Dies würde die zulasten der weniger flexiblen öffentlichen Krankenhäuser erhofften „Konvergenzgewinne“ verringern.
Während das Risiko der Krankenhäuser anfangs durch die Budgetneutralität noch deutlich abgefedert wird, gilt dies für die Kostenträger und ihre Beitragszahler nicht. Die Risiken wechseln hier schon im Jahr 2003 umso drastischer: Der Nachteil der Kostenträger mit einem hohen Anteil multimorbider und durch hohe Verweildauern gekennzeichneter Fälle im bisherigen durch tagesgleiche Pflegesätze dominierten Vergütungssystem kann sich im Optionssystem 2003 schlagartig zum strategischen Vorteil wenden. Je geringer die Zahl der nicht primär an der Verweildauer, sondern maßgeblich an den behandelten Diagnosen orientierten DRG-Fallpauschalen ausfällt und je unscharfer der durch Multimorbidität verursachte Zusatzaufwand abgebildet wird, umso deutlicher wird der Vorzeichenwechsel der Risikoverteilung. Bisher benachteiligte Kran­ken­ver­siche­rungen werden künftig durch Kostenträger mit einem hohen Anteil junger Patienten und leichter Fälle mit durchschnittlich kürzeren Verweildauern subventioniert. Je geringer das DRG-Optionsmodell 2003 auf der Basis deutscher Krankenhausdaten angepasst wird, umso unkalkulierbarer wird das Risiko für die Subventionsgeber. Betroffen ist vor allem die private Kran­ken­ver­siche­rung, deren Fälle sich traditionell durch kürzere Verweildauern auszeichnen als die der gesetzlichen Krankenkassen. Je präziser das DRG-System die Aufwandsvielfalt der Krankenhausbehandlung abbilden kann, desto mehr wird sich die neue Risikoverteilung allerdings wieder umdrehen. So kann es durchaus sein, dass sich zunächst begünstigte Kostenträger schon mittelfristig wieder in die Zeit der tagesgleichen Pflegesätze zurücksehnen, wenn ein entsprechend differenziertes Fallpauschalensystem diesen zielsicher hohe Fallpreise für hohe Schweregrade zuordnen wird.
Entsprechend der Risikoverteilung schwankt die Befindlichkeit in den Gremien der Selbstverwaltung sowohl auf der Krankenhaus- als auch auf der Kostenträgerseite zwischen Goldgräberstimmung und Existenzangst. Das Scheitern der Gesamtverhandlungen zum Optionsmodell 2003 auf Selbstverwaltungsebene Mitte Juni war die logische Folge. Das auf den Konsens ausgelegte System der Selbstverwaltung versagt spätestens bei budgetwirksamen Fragen. Es muss daher nochmals überdacht werden, bevor nach dem Fallpauschalen- und Sonderentgeltsystem auch das mit großem Aufwand betriebene Projekt der DRG-Einführung an dieser Stelle scheitern wird.
Ersatzvornahme auf der Zielgeraden?
Ob der jetzt eingeschlagene Weg der Umsetzung des Optionsmodells 2003 per Eilverordnung der richtige ist, bleibt abzuwarten. Der am 18. Juli vorgelegte erste BMG-Arbeitsentwurf einer Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (FPVO) über „Teilkomplexe Abrechnungsbestimmungen und Grenzverweildauer“ verdeutlicht das Bemühen um einen ausgewogenen Kompromiss zwischen den Ansprüchen von Krankenhäusern und Kostenträgern.
Geht es also doch? Wie es scheint, könnte es gelingen: Im nächsten Schritt folgte bereits am 2. August die Veröffentlichung der Version 0.9 der G-DRG-Handbücher auf der DRG-Homepage der Selbstverwaltung www.g-drg.de. Inwieweit die von einer Firma im Eilverfahren vorgenommene Übertragung der australischen AR-DRGs überhaupt validiert werden konnte, bleibt indes unklar.
Auch in anderen Schritten, insbesondere der Kalkulation der Relativgewichte, verlässt sich das BMG auf die Expertise einzelner Unternehmen. Auch hier bleibt zu hoffen, dass die Umsetzung der vergebenen Aufträge vollständig offen gelegt wird. Zur Finanzierung wird das aus dem je stationären Behandlungsfall entrichteten DRG-Systemzuschlag gespeiste Budget des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) gGmbH, Siegburg, eingesetzt. Die Aufträge wurden unter dem Zeitdruck teils freihändig ohne vorherige Ausschreibung vergeben, sodass bereits mehrere Wettbewerbsklagen nicht berücksichtigter Konkurrenzunternehmen anhängig sind. Sollten diese zu größeren Entschädigungszahlungen führen, wird es spannend, wie eine daraus resultierende Erhöhung des Systemzuschlags gegenüber den letztlich betroffenen Beitragszahlern gerechtfertigt werden wird.
Auch wenn die zeitgerechte Bereitstellung eines funktionsfähigen Optionsmodells 2003 gelingen sollte: Was bleibt, abgesehen von der Befriedigung politischen Ehrgeizes? Eine mit sehr heißer und teurer Nadel gestrickte Notlösung. Das Optionsmodell 2003 wird trotzdem keine Gefahr für die Krankenhäuser: Bedenkenträger können schließlich noch im alten Vergütungssystem bleiben. Wo liegt also das Problem?
Angesichts der Fremdvergabe des Kalkulationsauftrages und nicht transparenter Regeln bei der Kostengewichtsfestlegung haben viele Krankenhäuser, darunter die Mehrheit der Universitätskliniken, die Einwilligung zur Weitergabe ihrer Kostendaten an einen kommerziellen Auftragnehmer nicht gegeben. Ob die zur Auswertung gelangenden Kalkulationsdaten noch als repräsentativ bezeichnet werden können, ist deshalb zweifelhaft. Ob, wieweit und auf Basis welcher statistischer Approximationsverfahren dieses Manko ausgeglichen werden wird, ist unklar. Bei Fortführung der Arbeiten innerhalb gemeinsam getragener Strukturen hätte die jetzt zusätzlich drohende Datenschieflage vermieden werden können. Eine weitere offene Flanke des nun weitgehend am grünen Tisch entstehenden Optionsmodells ist die unter anderem noch ungelöste Frage der DRG-externen Zusatzentgelte nach § 17 b Abs. 1 Satz 12 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und der „Sonstigen Entgelte“ nach § 6 Abs. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG): Art und Umfang der aus den DRGs herauszunehmenden Leistungen sollten eigentlich vor der Festlegung der DRGs und ihrer Relativgewichte bekannt sein. Somit ist keineswegs sicher, ob sich das G-DRG-Optionsmodell 2003 in der tatsächlichen Praxis eher als Annäherung des als Basis gewählten australischen AR-DRG-Systems an die deutsche Leistungswirklichkeit oder aber als dessen „Entstellung“ entpuppen wird. Ein auf dem Papier gelungener DRG-Einstieg 2003 könnte dem weiteren Fortgang der DRG-Einführung im Fall der zweiten Konsequenz mehr schaden als nützen.
Das Optionsmodell ist auch sonst problematisch: Der parallele Betrieb zweier Abrechnungssysteme für DRG-Früheinsteiger und Krankenhäuser, die 2003 noch im bisherigen Vergütungssystem bleiben, wird bei manchen Kostenträgern zu größeren technischen und organisatorischen Problemen, vor allem aber zu zusätzlichen Verwaltungskosten führen. Weil eine vollständig datenträgergestützte Abrechnung vielerorts nicht möglich ist und noch per Papier erfolgt, wird jeder Kostenträger ab 2003 bei zwei Abrechnungssystemen vier Abrechnungswege vorhalten müssen.
Liquiditätsengpässe drohen
Die Kostenträger trifft noch ein Risiko: Weil die Qualität der Diagnosen- und Prozedurencodierung die Erlöszuordnung im DRG-System entscheidend beeinflusst, können die unterjährigen Krankenhausausgaben bei optimierter Codierung das im Vorjahr vereinbarte Volumen schnell übersteigen. Zwar werden die durch eine veränderte Codierung erzielten Mehrerlöse des Krankenhauses im Folgejahr vollständig egalisiert. Wird die Codierqualität jedoch falsch eingeschätzt, drohen den Kostenträgern Liquiditätsengpässe. Die US-amerikanische Medicare-Versicherung hatte sich im Einführungsjahr nach mehrjährigem DRG-Simulationsbetrieb immer noch um 5,6 Prozent ihres DRG-Ausgabenvolumens verschätzt. Wie wird sich dieses Problem erst hier entwickeln, wenn noch nicht einmal repräsentative Vorerfahrungen für eine solche Schätzung bestehen. Sicher ist hier aber schon eins: Die Codierqualität wird erst ein Jahr nach verbindlicher Einführung von Codierrichtlinien noch deutlich steigen können. Weiterhin werden die Krankenhäuser ein vitales Interesse daran haben, ihre Codierqualität schnell zu verbessern, weil sonst spätestens in der ab 2005 geplanten Konvergenzphase Verluste drohen.
Die Verunsicherung in der Krankenhausszene ist groß: Kommt das Optionsmodell, oder kommt es nicht? Stehen die erforderlichen EDV-Lösungen rechtzeitig bereit? Wie sind die von Vertretern bestimmter Kostenträger getroffenen Aussagen, dass es zulasten von DRG-Optionskrankenhäusern aus technischen Gründen zu verzögerten Abrechnungen und Liquiditätsengpässen kommen könne, zu werten? Auf welcher Verfahrensgrundlage und wie rigoros wird der Medizinische Dienst der Krankenkassen seine ab 2003 umfassenden Befugnisse zur Fallprüfung nutzen? Die bei fehlerhafter DRG-Abrechnung zu leistenden Ausgleichs- und gegebenenfalls Sanktionszahlungen unterliegen nicht der Budgetneutralität. Was geschieht nach der Bundestagswahl? Ist es angesichts der noch vielen offenen Fragen besser, abzuwarten, im Jahr 2003 DRGs zu trainieren und aus den Fehlern der Pioniere zu lernen, anstatt selbst DRGs abzurechnen?
Während das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium alles daransetzt, das Optionsmodell umzusetzen, kündigen die Oppositionsparteien an, das FPG im Falle eines Regierungswechsels zu revidieren und die Einführungsfrist zu verlängern. In dieser Situation kann nicht gerade von einer stabilen Planungsgrundlage gesprochen werden. Sicherlich wäre es fatal, wenn es nach den immensen Vorbereitungen vieler Krankenhäuser und Kostenträger im Jahr 2003 zu keiner Anwendung des DRG-Systems käme. Andererseits erscheint es kaum im Interesse eines sinnvollen Umganges mit den knappen Mitteln der Gesetzlichen und privaten Kran­ken­ver­siche­rung, ein nur ungenügend adaptiertes und nicht einmal im Modellversuch erprobtes DRG-System zur Abrechnung einzusetzen. Eine Erprobung des DRG-Systems auf Simulationsbasis, entsprechend dem Konvergenzmodell der Bundes­ärzte­kammer, würde dagegen nicht nur das politische Ziel des DRG-Einsatzes ab 2003 erreichen, sondern darüber hinaus die in der jetzigen Umsetzungshektik und durch eine doppelte Abrechnungsadministration entstehenden Zusatzkosten vermeiden, keine eher durch die Schnelligkeit des Systemeinstiegs als durch die Güte der Leistung bestimmte Gewinn-/Verlustanreize setzen, ökonomische Risiken mindern und zu einem besseren, weil verzerrungsfreien Erkenntnisgewinn führen.
Geordneter Übergang
Ein Vergütungssystem, das Krankenhauserlöse von jährlich bis zu 50 Milliarden Euro verteilen soll und durch seine Anreize auch die angrenzenden Versorgungsbereiche beeinflussen wird, muss unter für alle Beteiligten rechtzeitig transparenten Bedingungen eingeführt werden. Auf der Seite der für die Systemeinführung verantwortlichen Institutionen müssen klare Zuständigkeiten, feste Ansprechpartner und handlungsfähige Entscheidungsstrukturen bestehen. Vieles davon ist zwei Monate vor Ablauf der Entscheidungsfrist der Krankenhäuser (31. Oktober) für den optionalen DRG-Eintritt ab 2003 noch nicht erkennbar. Ein geordneter Übergang sollte bei einem Projekt dieser Tragweite Vorrang vor der Einhaltung vornehmlich politisch motivierter Terminfestlegungen haben. Nach § 12 Abs. 1 SGB V müssen die zulasten der gesetzlichen Krankenkassen und ihrer Versicherten erbrachten Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Das FPG bringt zahlreiche Auflagen zur Erhöhung der Transparenz und Qualität der stationären Versorgung. Wo aber bleibt die Qualitätssicherung gesundheitspolitischer Vorgaben?
zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 2237–2239 [Heft 34–35]
Literatur beim Verfasser
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Bernhard Rochell
Bundes­ärzte­kammer
Herbert-Lewin-Straße 1
50931 Köln
E-Mail: bernhard.rochell@baek.de
Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema