ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/2002Unspezifische Rückenbeschwerden: Medizinische und ökonomische Bewertung eines ambulanten Präventionsansatzes

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Unspezifische Rückenbeschwerden: Medizinische und ökonomische Bewertung eines ambulanten Präventionsansatzes

Dtsch Arztebl 2002; 99(34-35): A-2257 / B-1925 / C-1808

Walter, Ulla; Hoopmann, Michael; Krauth, Christian; Reichle, Cornelia; Schwartz, Friedrich Wilhelm

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LNSLNS Zusammenfassung
Präventive Maßnahmen werden in der Vorbeugung und Versorgung von unspezifischen Rückenbeschwerden bislang erheblich un-
terschätzt. Dabei sind Rückenschulen besonders für Patienten im chronifizierenden Stadium wichtig. Die Evaluation sekundärpräventiver ambulanter Rückenschulen zeigte, dass in dieser Zielgruppe bei unter 55-jährigen Mitgliedern der AOK Niedersachsen deutliche kurz- und längerfristige Effekte erreicht werden konnten. Die Kursteilnehmer wiesen nach einem Jahr nicht nur weniger Schmerzen auf, sondern hatten auch im Vergleich zur Kontrollgruppe innerhalb von zwei Jahren deutlich weniger Arbeitsunfähigkeitstage. Durch einen „return on investment“ volkswirtschaftlich von 3,2 : 1 und einzelwirtschaftlich für die Krankenkasse von 1,3 : 1 ist das Programm auch in wirtschaftlicher Hinsicht lohnend.

Schlüsselwörter: Prävention, Rückenschmerz, Rückenschule, Arbeitsunfähigkeit, Krankheitskosten

Summary
Low Back Pain – Medical and Economic Evaluation of an Outpatient
Preventive Back School Preventive programmes for low back pain
have a great potential which has been underestimated and not sufficiently used in health care until now. The target group for a specific ambulatory backschool of the statutory sickness fund of the Health Insurance Company AOK Lower Saxony were employees up to 55 years old in the early stage of chronification. The study shows significant short- and long-term effects. After one year the participants have less back pain than the control group, within two years they have less days of sick leave. The programme demonstrates a return on investment of 3.2 : 1 under a macroeconomic perspective and of 1.3 : 1 for the sickness fund. Besides their medical benefit preventive programmes for low back pain also prove to be of economic interest.

Key words: preventive programmes, low back pain, back school, inability to work, morbidity costs


Krankheiten des Skeletts, der Muskeln und des Bindegewebes, zu
denen auch Rückenschmerzen gehören, sind mit 26,2 Prozent die mit
Abstand häufigste Ursache für Arbeitsunfähigkeit (AU) (1996; Männer: 28,6 Prozent, Frauen: 23,3 Prozent). Rückenschmerzen sind zudem mit langen Ausfallzeiten verbunden (3). Dabei werden 40 Prozent der AU-Tage bei dieser Patientengruppe von 7 Prozent der Fälle verursacht, die mehr als sechs Wochen arbeitsunfähig sind (8). Bei den Kosten, die durch Arbeitsunfähigkeit entstehen, liegt diese Krankheitsgruppe mit Abstand an erster Stelle. 1994 nahmen Dorsopathien (ICD 720 bis 724) den ersten Rang aller indirekten Krankheitskosten ein (12). Von allen Gruppen sind die sonstigen, nicht näher bezeichneten Affektionen des Rückens (ICD 724) epidemiologisch die bedeutsamste Gruppe der unkomplizierten unteren Rücken- beziehungsweise Kreuzschmerzen (low back pain).
In den alten Bundesländern weisen 40 Prozent aller Erwachsenen Rückenschmerzen auf (Punktprävalenz). Innerhalb eines Jahres (Periodenprävalenz) leiden 70 Prozent an Rückenschmer-
zen. Die Lebenszeitinzidenz liegt bei 80 Prozent (12). Bei Orthopäden stellen Rückenschmerzen die mit Abstand häufigste Diagnose dar, jeder 2,6te ihrer Patienten sucht die Praxis aufgrund von Rückenbeschwerden auf. Jeder sechste Patient von Allgemeinmedizinern beziehungsweise praktischen Ärzten präsentiert „unkomplizierte“ Rückenschmerzen (ICD-10 M54 und M53), sie sind damit die zweithäufigste Diagnose in der Praxis (14).
Rückenschmerzen können plötzlich oder ganz allmählich auftreten: Bei über 90 Prozent der Betroffenen verschwinden sie innerhalb weniger Wochen auch ohne Behandlung von selbst. Häufig kehren die Beschwerden jedoch nach einiger Zeit wieder – oft verstärkt – zurück. Bei weniger als zehn Prozent halten die Rückenschmerzen länger als zwei bis drei Monate an. 80 Prozent der Rückenschmerzen sind unspezifisch, das heißt für die Beschwerden können keine eindeutigen pathologisch anatomischen Veränderungen als Auslöser nachgewiesen werden (8).
Aktivität und Bewegungsübungen scheinen die beste präventive Intervention zu sein (7). Sie sind auch Bestandteil von Rückenschulen, die in Deutschland seit den 80er-Jahren zur Prävention von Rückenbeschwerden angeboten werden. Rückenschulen bezeichnen Programme, in denen der Betroffene durch das Erlernen eines rückengerechten Verhaltens aktiv eingebunden wird. Am weitesten verbreitet ist ihr Einsatz bei bereits bestehenden Rückenschmerzen mit dem Ziel, diese zu verbessern und eine Chronifizierung zu vermeiden (Sekundärprävention).
Erstmals nahmen Lühmann, Kohlmann und Raspe 1998 (8) eine Gesamtbewertung der Effekte von Rückenschulprogrammen im Rahmen eines Health-Technology-Assessment-Projektes zur Evidenz medizinischer Behandlungsstrategien vor. Die Autoren kommen – wie auch die Richtlinien der Agency for Healthcare Policy and Research (AHCPR, heute: Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ) (1) – zu dem Ergebnis, dass die vorliegenden Studien die Wirksamkeit von Rückenschulen außerhalb eines betrieblichen Settings nicht belegen und halten deshalb die Anwendung als Routinemaßnahme für nicht sinnvoll. Die Autoren konstatieren einen Forschungsbedarf zur Identifikation von Patientensubgruppen, die von Rückenschulen profitieren.
Vor diesem Hintergrund erschien eine Evaluation von ambulanten Rückenschulen im Rahmen von offenen Gruppenangeboten von Krankenkassen, das heißt im nicht betrieblichen Setting, zunächst nicht sinnvoll. Dennoch wurde von einer Arbeitsgruppe der Medizinischen Hochschule Hannover und des Instituts für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitssystemforschung (ISEG), Hannover, auf Anregung der AOK Niedersachsen eine von dieser Krankenkasse seit langem angebotene „sanfte Rückenschule“ zur Prävention von unspezifischen Rückenbeschwerden zur Evaluation ausgewählt und hinsichtlich ihrer Effektivität und Wirtschaftlichkeit untersucht. Allerdings sollte anstelle des bislang üblichen offenen Zugangs eine Zielgruppenauswahl anhand definierter sozialmedizinischer Kriterien unter Nutzung der Routinedaten der Krankenkasse vorgenommen werden.
Patienten mit chronifizierenden Rückenschmerzen
Zielgruppe der Untersuchung waren Mitglieder der AOK Niedersachsen mit ärztlich abgeklärten unspezifischen Rückenschmerzen im Stadium der Chronifizierung. Als Übergang zur Chronifizierung wird eine anhaltende Schmerzdauer von mehr als vier Wochen angesehen (4). Als Obergrenze wurde ein Zeitraum von sechs Monaten festgelegt.
Die Identifizierung der Studienteilnehmer erfolgte im Herbst 1997 über die Daten der AOK Niedersachsen. Die Auswahlkriterien sind im Textkasten dargestellt.
Die anhand der Auswahlkriterien über die Stammdaten, Routinedaten und interne Daten der AOK identifizierten 1 937 potenziellen Teilnehmer wurden von der Krankenkasse zunächst schriftlich über das Kursangebot bei Rückenbeschwerden informiert. 1 245 Mitglieder wurden anschließend durch die Gesundheitsberater der Krankenkasse telefonisch kontaktiert und persönlich beraten.
Da die ICD-Diagnose-Verschlüsselung in den Routinedaten weder als hinreichend sicher gelten kann, noch die Identifizierung aller notwendigen Auswahlkriterien für eine Kursteilnahme erlaubt, wurden in der Beratung Kontraindikationen (zum Beispiel Bandscheibenvorfall mit Operationsindikation, fortgeschrittene Osteoporose) abgeklärt und die Betroffenen zur Abklärung von Zweifelsfällen an ihren Arzt verwiesen.
197 Mitglieder (16 Prozent der Beratenen) konnten für eine Kursteilnahme gewonnen werden.
Untersuchungsdesign und Erhebungsinstrumente
Die Studie wurde als kontrollierte Studie durchgeführt. Die Gewinnung der Teilnehmer erfolgte in 16 der für die Intervention vorgesehenen Regionen der AOK Niedersachsen. Die Intervention – ein Rückenschulkurs über fünf Wochen – wurde im ersten Quartal 1998 angeboten. Der Schwerpunkt des zweimal wöchentlich stattfindenden, jeweils 90-minütigen standardisierten Kurses lag auf der Bewegung. Er beinhaltete ein gezieltes Muskeltraining, körperliche Aktivierung, Einübung rückengerechter Haltungs- und Bewegungsmuster, Entspannungsübungen und gab zudem Anregungen und Empfehlun-
gen zur ergonomischen Gestaltung des Arbeitsplatzes, Übungsvorschläge für ein Heimtraining sowie Informatio-
nen über Anatomie, Physiologie und Rückenschmerz. Zusätzlich wurde den Kursteilnehmern ein „Refresherkurs“ sechs Wochen nach Kursende angeboten und auf weiterführende Angebote wie Rückenschul-, Ausdauertrainings- und Wassergymnastikkurse sowie Vereinsangebote vor Ort hingewiesen. Ein eher psychologisch orientierter Kurs mit dem Schwerpunkt Schmerzbewältigung fand bei der Zielgruppe nur wenig Akzeptanz und wurde hinsichtlich seiner Effekte nicht untersucht.
Die Kontrollgruppen unterlagen denselben routinedatenbasierten Ein- und Ausschlusskriterien wie die Interventionsgruppe. Die Teilnehmer wurden sowohl über Anschreiben in nicht teilnehmenden Regionen gewonnen, und es fungierten potenzielle, aber technisch ausgeschlossene Patienten der Interventionsregionen als Kontrollen (Langzeitkontrollen n = 483). Weitere Kontrollgruppen aus den Einzugsgebieten
(n = 1 639) und aus den Kontrollgebieten (n = 1 709) wurden bei der Auswertung der AU-Daten herangezogen.
Über einen Fragebogen wurden unter anderem Daten zu bislang durchgeführten Maßnahmen zur Krankheitsbewältigung, protektiven Faktoren wie Bewegungsaktivität, zum aktuellen Krankheitsstatus (Rückenschmerzdauer und -stärke), zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität sowie zur körperlichen Funktionsfähigkeit im Alter erhoben. Eingesetzt wurden standardisierte Instrumente wie beispielsweise der SF-36 (2) und der Funktionsfragebogen Hannover (FFbH-R; 6). Sie dienten zur Ermittlung des Ausgangsstatus und zur Abschätzung der gesundheitlichen Effekte.
Um längerfristige Effekte und saisonale Einflüsse zu berücksichtigen, wurden vier Erhebungszeitpunkte vorgesehen: vor (T1) und direkt nach der Intervention (T2), sechs Monate nach Interventionsende (T3) sowie ein Jahr nach Abschluss der Intervention (T4). Die AU-Daten wurden insgesamt über einen Zeitraum von zwei Jahren nach der Intervention verfolgt.
Die Entwicklung des Anteils der Studienteilnehmer für die schriftliche Befragung im Zeitverlauf zeigt die Tabelle 1. Systematische Unterschiede bestehen zwischen den Teilnehmern zum Zeitpunkt T3 und T4 und den Nichtantwortenden hinsichtlich der betrachteten Variablen zum Ausgangswert bei T1 nicht.
Gesundheitsbezogene Ergebnisse
Mit der Identifikation der Teilnehmer über Routinedaten einer Krankenkasse und einem mehrschrittigen Auswahlverfahren konnte eine Teilnehmergruppe gewonnen werden, die bislang nur schwer erreicht wurde. Fast zwei Drittel der Teilnehmer waren Männer. Über traditionelle Zugangswege ist bei gesundheitlichen Bewegungsangeboten derselben Kasse nur ein Anteil von 17 Prozent Männern und von 50 Prozent Berufstätigen zu verzeichnen (13).
Die über Routinedaten ausgewählten Studienteilnehmer weisen nach ihren Ausgangswerten eine deutlich geringere gesundheitsbezogene Lebensqualität vor allem im physischen Bereich auf als die altersgleiche 20- bis 55-jährige Bevölkerung (Normstichprobe). Die Kursteilnehmer zeigen in der Studie tendenziell bessere Ausgangswerte in der Lebensqualität als die Kontrollgruppe. Beide Studiengruppen sind jedoch hinsichtlich der Lebensqualität noch nicht auf das Niveau von chronifizierten Rückenschmerzpatienten gesunken (Grafik 1). Ein halbes Jahr nach Kursbeginn weisen die Kursteilnehmer deutliche Verbesserungen im Vergleich zur Kontrollgruppe hinsichtlich der körperlichen und der emotionalen Rollenfunktion sowie des körperlichen Schmerzes auf. Multivariate Analysen bestätigen die signifikante Abnahme des körperlichen Schmerzes (T3: p = 0,0029, T4: p = 0,0191). Auch zeigen sie einen zumindest mittelfristig signifikanten Rückgang der Rückenschmerzstärke (T3: p = 0,0014) (Grafik 2). Die Verbesserungen betreffen damit die physische Lebensqualität, was den bewegungsorientierten Kursinhalten entspricht. Ein Jahr nach Kursende relativieren sich diese kursbedingten Veränderungen für die Gesamtgruppe (Tabelle 2). Allerdings ist die Entwicklung der Kursteilnehmer in keinem Bereich schlechter als die der Kontrollgruppenmitglieder – alle Effekte sind positiv. Infolge der geringeren Fallzahlen nimmt allerdings der P-Wert bei annähernd konstanten Schätzungen für die mittel- und langfristigen Effekte zu T4 zu; eine langfristige Evaluation wird somit erschwert.
Subgruppenanalysen mit eher explorativem, Hypothesen generierendem Charakter zeigen, dass nach einem Jahr (T4) allerdings die unter 45-jährigen Kursteilnehmer im Vergleich zu den gleichaltrigen Kontrollgruppenmitgliedern eine deutliche Schmerzreduktion aufweisen (p = 0,02). Teilnehmer, die sportlich inaktiv sind, profitieren mehr von der Rückenschule als bereits vor dem Programm sportlich Aktive (T3:
p = 0,03). Auch noch nach einem Jahr sind deutliche Nettoeffekte erkennbar.
Interessante Ergebnisse finden sich auch hinsichtlich der Einstellung gegenüber der Ursachenzuschreibung und Entwicklung der Erkrankung. Eine optimistische Haltung bezüglich der Verbesserung der Schmerzen scheint einerseits positiv die Kursteilnahme zu beeinflussen. Ebenso ist in dieser Subgruppe der tatsächliche Zugewinn durch den Kurs höher. Liegt zudem eine größere Aufgeschlossenheit der Kursteilnehmer hinsichtlich der Multidimensionalität der Rückenschmerzursachen – somatische und psychische Bereiche – vor, zeigen sich im Vergleich zu Gruppen mit einer engeren, rein körperlichen Sichtweise auch langfristig signifikante Verbesserungen der Schmerzen (T4: p = 0,04).
Deutliche Kostenreduktion durch Rückenschule
Die Analyse des Verlaufs der AU-Daten in der Interventions- und den Kontrollgruppen zeigt einen deutlichen Nutzen des Kurses durch AU-Reduktion. Dieser bestätigt sich auch nach differenzierenden Überprüfungen möglicher Selektionseffekte (5). Insgesamt ergeben sich in multivariaten Modellrechnungen Nettoeinsparungen von 14 AU-Tagen in den ersten fünf Quartalen nach Durchführung des Kursprogramms. Reduziert werden vor allem die AU-Tage aufgrund rückenschmerzspezifischer Diagnose.
Es zeigt sich, dass nicht die Häufigkeit von Krankschreibungen, wohl aber die Dauer, insbesondere der mehr als sechswöchigen AU-Perioden, durch eine vorangegangene Kursteilnahme günstig beeinflusst wird. Daher entfällt der weitaus größte Anteil der Einsparungen mit circa elf AU-Tagen innerhalb von fünf Quartalen pro Kursteilnehmer auf krankengeldpflichtige Tage. Damit entstehen bei der Kasse selbst (und nicht nur bei den Arbeitgebern) Einspareffekte.
Die fortgeführte Nachbeobachtung der Verlaufskurven zwischen ein und zwei Jahren ergibt eine zusätzliche Minderinanspruchnahme von bis zu etwa acht krankengeldpflichtigen AU-Tagen bei den Interventionsgruppenmitgliedern, sodass sich innerhalb eines Zeitraums von 24 Monaten Einsparungen von circa 18 Tagen ergeben. Allerdings reduziert sich in dieser Zeit die Zuwachsrate an ersparten AU-Tagen.
Spätestens zwei Jahre nach den Rückenschulkursen gleicht sich der AU-Verlauf zwischen den Kursteilnehmern und den Kontrollen wieder an (Grafik 3). Die Reduktion dieser indikationsspezifischen Arbeitsunfähigkeit entspricht volkswirtschaftlichen Einspareffekten von 1 622,20 Euro je Kursbeginner (Produktionsausfallkosten). Einzelwirtschaftlich ergeben sich für die gesetzliche Krankenkasse (AOK) Einsparungen von durchschnittlich 662,13 Euro.
Bei Anwendung auf alle Kassengruppen würde – wegen höherer Krankengeldzahlungen – dieser Wert rechnerisch auf 894,76 Euro steigen. Die initialen Programmkosten liegen bei 503,62 Euro je Kursbeginner, von denen jeweils circa 45 Prozent auf die in mehreren Schritten verlaufende Teilnehmergewinnung und die Kursdurchführung entfallen. Damit werden die Programmkosten – ohne Berücksichtigung der möglichen Einsparpotenziale – für die Kasse deutlich überkompensiert. Der „return on investment“ beträgt einzelwirtschaftlich für die Kasse 1,3 : 1 und volkswirtschaftlich 3,2 : 1.
Resümee
Die Ergebnisse der Studie zeigen erstmals, dass sekundärpräventive Rückenschulen auch außerhalb des betrieblichen Settings bei strenger Teilnahmebegrenzung auf Kranke im chronifizierenden Stadium kurz- bis langfristig positive Auswirkungen auf die Gesundheit haben und zu einer deutlichen Reduktion der Arbeitsunfähigkeit führen.
Auch in wirtschaftlicher Hinsicht sind die Rückenschulen mit einem
„return on investment“ von 1,3:1 bis 3,2:1 eine lohnende Investition. Voraussetzung hierfür ist die zielgerichtete Auswahl und eine vorausgehende Beratung der Teilnehmer durch geschultes Personal.
Aufgrund der hohen Ausgaben und der Konzentration auf Hochrisikogruppen besteht ein großes Potenzial zur Verbesserung der Gesundheit und der Reduktion der Ausgaben durch zielgerichtete Maßnahmen (10). Dabei kommt der Sekundärprävention in der Vorbeugung und Versorgung eine erhebliche Bedeutung zu, die – wie der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen in seinem neuen Gutachten 2000/2001 zur Über-, Unter- und Fehlversorgung (9) darlegt – derzeit von Ärzten und Entscheidungsträgern noch unterschätzt wird.
Patienten mit chronifizierenden Rükkenbeschwerden sollten – sofern keine Kontraindikationen und radikuläre oder komplizierte Kreuzschmerzen (aufgrund so genannter red flags, zum Beispiel rheumatische Erkrankungen, Tumorerkrankungen, Osteoporose) vorliegen (11) – in der Praxis niedergelassener Ärzte über Möglichkeiten sekundärpräventiver Rückenschulen informiert werden.
Dabei können für eine gezielte Teilnehmerzuführung die obigen Auswahlkriterien zugrunde gelegt werden. Differenzierte Hinweise auf qualifizierte Rückenschulen vor Ort helfen die Schwellen zur Teilnahme für die Betroffenen zu senken.

Dieser Beitrag entstand in Zusammenarbeit mit dem Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitssystemforschung (ISEG), Hannover.

Manuskript eingereicht: 15. 11. 2001; revidierte Fassung angenommen: 10. 4. 2002

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 2257–2261 [Heft 34–35]

Literatur
 1. Bigos S, Bowyer O, Braen G et al.: Acute low back pain in adults. Clinical Practice Guidelines No 14. AHCPR Publications No. 95-0642. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Service. December 1994.
 2. Bullinger M, Kirchberger I, Ware J: Der deutsche SF-36 Health Survey. Z f Gesundheitswiss 1995, 3: 21–36.
 3. Bundesministerium für Gesundheit: Daten des Gesundheitswesens. Baden-Baden: Nomos 1999.
 4. Croft P, Papageorgiou AC, Ferry S et al.: Psychologic distress and low back pain. Spine 1996; 20: 2731–2737.
 5. Hoopmann M, Reichle C, Krauth C, Schwartz FW, Walter U: Effekte eines Rückenschulprogramms der AOK Niedersachsen auf die Entwicklung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität sowie der Arbeitsunfähigkeit. Gesundheitswesen 2001; 63: 176–182.
 6. Kohlmann T, Raspe H: Der Funktionsfragebogen Hannover zur alltagsnahen Diagnostik der Funktionsbeeinträchtigung durch Rückenschmerzen (FFbH-R). Rehabilitation 1996; 35: I-VIII.

 7. Linton SJ, van Tuldor MW: Preventive interventions for back and neck pain. In: Nachemson AL, Jonsson E, eds.: Neck and back pain. The scientific evidence of causes, diagnosis, and treatment. Philadelphia, Baltimore, New York: Lippincott Williams & Wilkins 2000; 127–147.
 8. Lühmann D, Kohlmann T, Raspe H: Die Evaluation von Rückenschulprogrammen als medizinische Technologie. Health Technology Assessment. Schriftenreihe des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit. Band 2. Baden-Baden: Nomos 1998.
 9. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit. Band III. Über-, Unter- und Fehlversorgung. Gutachten 2000/2001.
10. Schwartz FW, Bitzer EM, Dörning H, Grobe TG, Krauth C, Schlaud M, Schmidt T, Zielke M: Gutachten. Gesundheitsausgaben für chronische Krankheit in Deutschland – Krankheitskostenlast und Reproduktionspotentiale durch verhaltensbezogene Risikomodifikation. Lengerich: Pabst Science Publishers 1999.
11. Sloane P: Low back pain. In: Sloane P, Slatt LM, Curtis P, Ebell MH, eds.: Essentials of family medicine. Philadelphia, Baltimore, New York: Lippincott Williams & Wilkins 1998; 483–499.
12. Statistisches Bundesamt: Kosten nach Krankheitsarten. Wiesbaden 1999.
13. Tempel G: Gesund­heits­förder­ung der AOK Niedersachsen – Eine Leistungsbilanz. In: Müller R, Rosenbrock R, eds.: Betriebliches Gesundheitsmanagement, Arbeitsschutz und Gesund­heits­förder­ung – Bilanz und Perspektiven. St. Augustin: Asgard 1998; 186–198.
14. Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung: ADT-Panel-ZI, Versicherten-/Praxenstichprobe 4. Quartal 1999. Köln 2000.

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. phil. Ulla Walter
Medizinische Hochschule Hannover
Abteilung Epidemiologie, Sozialmedizin
und Gesundheitssystemforschung
30625 Hannover
E-Mail: walter.ulla@mh-hannover.de

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