ArchivDeutsches Ärzteblatt36/2002Reproduktionsmedizin: Unterschiedliche Finanzierungsmodelle

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Reproduktionsmedizin: Unterschiedliche Finanzierungsmodelle

Albrecht, Monika

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Die Intracytoplasmatische Spermieninjektion erweitert das Spektrum der Reproduktionsmedizin. Foto: Bayer AG
Die Intracytoplasmatische Spermieninjektion erweitert das Spektrum der Reproduktionsmedizin. Foto: Bayer AG
Inwieweit Leistungen der Reproduktionsmedizin zum Katalog der
Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung zählen, war Gegenstand eines Expertenworkshops.

Etwa zwei Millionen Paare sind in Deutschland ungewollt kinderlos, das heißt, durchschnittlich jede sechste Ehe ist davon betroffen. Mit der In-vitro-Fertilisation (IVF) und der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) bestehen innovative Möglichkeiten der Reproduktionsmedizin, die einen Kinderwunsch erfüllen helfen. 1999 hatte der Bundes­aus­schuss der Ärzte und Krankenkassen die ICSI-Therapie aus dem Leistungskatalog der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) gestrichen. Aufgrund eines Bundessozialgerichtsurteils im April 2001 wurde diese Entscheidung allerdings revidiert. Seit dem 26. Februar 2002 gehört ICSI nach Beschluss des Bundes­aus­schusses wieder zum GKV-Leistungskatalog. Während zunächst die vermuteten Risiken bei dieser Methode den Ausschlag dafür gaben, die ICSI-Finanzierung abzulehnen, geht die Diskussion zurzeit mehr der Frage nach, ob Leistungen der künstlichen Befruchtung überhaupt von der GKV finanziert werden sollen. Unter dem Thema „Fortpflanzungsmedizin in der vertragsärztlichen Versorgung“ beschäftigte sich damit auch ein Expertenworkshop auf dem Petersberg bei Bonn.
Angesichts ihrer Finanzlage sehen sich die Krankenkassen gezwungen, sich ihrer originären Funktion zu besinnen, nämlich der Absicherung gegen das Krankheitsrisiko. Derzeit wird der Leistungskatalog der GKV daraufhin überprüft, ob bei einzelnen Leistungen ein engerer inhaltlicher Bezug zum Begriff Krankheit besteht. Deshalb wird ganz konkret gefragt: „Ist ungewollte Kinderlosigkeit ein Krankheitszustand oder nicht?“ Die Vertreter der Krankenkassen verweisen darauf, dass man die Diskussion nicht bestehen könne, wenn diese Frage nicht geklärt wird. Die gegenwärtige Praxis, einige Leistungen auch ohne engeren Krankheitsbezug zu bezahlen, weil sich kein anderer Finanzier findet, wird nach Einschätzung von Dr. jur. Hans-Jürgen Ahrens, dem Vorstandsvorsitzenden des Bundesverbands der Ortskrankenkassen, nicht aufrechtzuerhalten sein. Darüber hinaus steht infrage, ob sich die Reproduktionsmedizin überhaupt für eine solidarische Finanzierung eigne oder ob die Krankenkassen „zu einem hohen Prozentsatz private Wünsche solidarisch bedienen“, wie Herbert Rebscher, Vorstandsvorsitzender des Verbands der Angestellten-Krankenkassen, hervorhob.
Rebscher wandte sich gegen eine Argumentation, die auf die korrigierende Einwirkung der Reproduktionsmedizin bei der demographischen Entwicklung und weitere gesamtgesellschaftliche Vorteile verweist. Denn damit gebe man eine sozialrechtliche Begründung für eine bevölkerungsmedizinische Funktion der Kran­ken­ver­siche­rung, so Rebscher. Mit der gleichen Logik müsste der Leistungskatalog um eine ganze Reihe anderer Leistungen ergänzt werden, die dem gleichen Zweck dienen, zum Beispiel die Finanzierung von Kinderzimmern. Doch dafür seien andere gesellschaftliche Arrangements möglich.
Gerade in den Bereichen, die eher einer gesamtgesellschaftlichen Verantwortung zuzuweisen sind, hält Rebscher eine Einschränkung des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenkassen für möglich. Er nennt in diesem Zusammenhang Finanzierungsmodelle im Ausland. Dort wird die assistierte Reproduktion zu einem erheblichen Teil aus Steuermitteln für die Familienförderung finanziert. Der Vorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Dr. med. Manfred Richter-Reichhelm, hält eine private Versicherung gegen das Risiko der ungewollten Kinderlosigkeit für kaum praktikabel. Junge Menschen dächten noch nicht an diese Möglichkeit, zudem wären im Versicherungspool nur Betroffene, man hätte also keinen Risikoausgleich.
Mit einem neuen Verfahren wird im Fertilitätszentrum der Freien Universität Brüssel die Qualität von Eizellen für die künstliche Befruchtung überprüft. Foto: dpa
Mit einem neuen Verfahren wird im Fertilitätszentrum der Freien Universität Brüssel die Qualität von Eizellen für die künstliche Befruchtung überprüft. Foto: dpa
Als Folge einer kompletten Eigenfinanzierung werden, weil tendenziell mehr Embryonen eingesetzt werden, negative externe Effekte wie komplikationsreiche Mehrlingsschwangerschaften befürchtet, deren Kosten letztlich die Solidargemeinschaft belasten.
Der Bundesverband Reproduktionsmedizinischer Zentren Deutschlands (BRZ) schlägt verschiedene Modelle vor, die eine Aufteilung der Finanzierung von reproduktionsmedizinischen Leistungen auf Krankenkasse, Staat und die Leistungsempfänger in Form einer Eigenbeteiligung beinhalten. Zur Finanzierung könnte von den Krankenkassen auch ein Festzuschuss für eine assistierte Reproduktion gezahlt werden; was darüber hinausgeht, müsste das Paar allein tragen. Zur Finanzierung wird auch ein Fonds unter Beteiligung der Pharmaindustrie nicht ausgeschlossen. Die Finanzierungsverantwortung müsste allerdings transparent gemacht werden.
Einer Finanzierung mit anteiligem Selbstbehalt steht Ahrens dagegen sehr skeptisch gegenüber. Problematisch scheint es für Wolfgang Schmeinck, den Vorstandsvorsitzenden des Bundesverbands der Betriebskrankenkassen, eine zusätzliche Leistung aus dem bestehenden Finanzvolumen mitzufinanzieren. Auch die KBV plädiert für extrabudgetäre Vergütungen, die auf Basis einer umfassenden Leistungs- und Kostendokumentation ausgehandelt werden sollen.
Allerdings stellen nach Ansicht von Dr. med. Michael Thaele, dem Vorsitzenden des BRZ, spezifische Budgets in der Reproduktionsmedizin keine adäquate Lösung dar. Er verweist dabei auf Rationierungstendenzen in den Niederlanden, wo Einrichtungen nur eine begrenzte Anzahl an Behandlungen jährlich durchführen.
Der BRZ ist einer ergebnisorientierten Vergütung gegenüber sehr aufgeschlossen. Allerdings haben die Reproduktionszentren gegenwärtig keinen Einfluss auf die Schwangerschaftsbetreuung und die Patientenkarriere; deshalb soll nicht das geborene Kind, sondern die erreichte klinische Schwangerschaft als Erfolgsindikator angesehen werden. Längerfristig denkt der BRZ bereits über eine integrierte Versorgung unter Beteiligung von Zuweisern und Entbindungskliniken in einem Qualitätsmanagement nach.
Obligatorische Qualitätskriterien
Möglich erscheint auch eine Qualitätszusage, das heißt, ein Zentrum garantiert eine prozentuale Schwangerschaftsrate, und damit eine Erfolgsrate. Zentren, die über einen bestimmten Zeitraum eine vorgegebene Schwangerschaftsrate unterschreiten, müssten so zum Beispiel einen Teil der Vergütung wieder zurückzahlen. Der BRZ hat auch keine grundsätzlichen Einwände gegenüber einer zentralen Aufsichtsbehörde und der Lizenzierung von Einrichtungen. Prof. Dr. rer. pol. Peter Oberender, Direktor der Forschungsstelle für Sozialrecht und Gesundheitsökonomie an der Universität Bayreuth, betonte die Relevanz solcher Maßnahmen: „Ich glaube, dass es für die Kasse sehr wichtig ist, dass sie Qualitätsgarantien bekommt.“ Eine Koppelung der Zulassung der behandelnden Ärzte an Weiterbildungsmaßnahmen in gynäkologischer Endokrinologie und Reproduktionsmedizin und eine Mindestanzahl durchgeführter Behandlungen könne zu einem gesicherten Qualitätsstandard beitragen.
Um die Selektion von Risikofällen zu vermeiden, müsse, wie Richter-Reichhelm betonte, dafür gesorgt sein, dass Ärzte zumindest kostendeckend arbeiten können. Die Gefahr unsolidarischen Handelns bestehe, wenn die Zentren möglichst hohe Erfolgsprämien generieren möchten. Zwingend notwendig ist nach seiner Einschätzung, dass eine ergebnisorientierte Vergütung mit Zu- oder Abschlägen immer nur auf Grundlage einer Basisvergütung erfolgt. Die Vertreter der Krankenkassen befürworteten ergebnisorientierte Vergütungen. Allerdings müsse man sich nach Ansicht von Rebscher hinsichtlich der Definition des Begriffs „Ergebnisqualität“ verständigen, um eine Kongruenz mit den Patientinnen-Interessen zu erreichen. Um darüber hinaus langfristig einen standardisierten, qualitätsgesicherten Ablauf der Methoden zu gewährleisten, seien Evaluationen notwendig, die die Lübecker ICSI-follow-up-Studie in die Versorgungsforschung überführen. Die unterschiedlichen Methoden und ihre Wirkungen müssten umfassender dokumentiert werden. Es bleibe auch festzulegen, wann die pränatale Beobachtung enden kann.
Zusammenfassend stellte Oberender die Bedeutung obligatorischer Qualitätskriterien heraus. Zudem müssten exakte Kriterien hinsichtlich behandelbarer Patienten entwickelt werden. „Wenn Sie es nicht machen, macht es eines Tages der Gesetzgeber.“
Zwischen 1997 und 2001 hat sich die Inanspruchnahme von Leistungen der assistierten Reproduktion verdoppelt. Unklar ist nach Ahrens, ob dieser Umstand auf wirklich gestiegenen Bedarf zurückzuführen oder vielleicht doch angebotsinduziert ist. Während der BRZ davon ausgeht, dass die derzeit etwa einhundert Reproduktionszentren in Deutschland dem Bedarf entsprechen und eine Marktsättigung eingetreten ist, betont Rebscher, dass er solchen Prognosen im Gesundheitswesen skeptisch gegenüberstehe. Um ein Überangebot und in der Folge eine angebotsinduzierte Leistungsausdehnung zu vermeiden, regte Richter-Reichhelm an, für IVF und ICSI eine Bedarfsplanung durchzuführen. Nach Rebscher lässt sich dies ordnungspolitisch verträglich gestalten, indem Zentren eine bestimmte Mindestleistung erbringen müssen, um die Zulassung zu behalten oder zu erhalten.

Monika Albrecht
Forschungsstelle für Sozialrecht
und Gesundheitsökonomie
der Universität Bayreuth
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