ArchivDeutsches Ärzteblatt36/2002Gesundheitsökonomie: Der Arzt unter zunehmendem Kostendruck

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Gesundheitsökonomie: Der Arzt unter zunehmendem Kostendruck

Eberhart, Leopold; Schmude, Michael; Geldner, Götz

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LNSLNS Die Reform-Gesetzgebung im Gesundheitswesen und Effizienzanalysen begrenzen den Einsatzradius der Medizin.

Um die Wirtschaftlichkeit und Effizienz medizinischer Maßnahmen bewerten zu können, wurden verschiedene Berechnungsmodelle entwickelt. Teilweise wurden sie aus den Wirtschaftswissenschaften übernommen. Gemeinsam ist diesen Modellen, dass neben den Kosten der medizinischen Behandlung, die sich – von gewissen Schwierigkeiten und Einschränkungen abgesehen – noch relativ genau erfassen lassen, auch das medizinische Ergebnis bewertet wird. Je nach Modell-ansatz wird dabei unterschiedlich stark abstrahiert, im Extremfall der Kosten-Nutzen-Analyse bis hin zu einer aus-schließlich monetären Bewertung von Krankheit, Behinderung und Tod. Mittlerweile gibt es zahlreiche Modifikationen und eine nur noch schwer zu überschauende Zahl an praktischen Anwendungen.
Medizinökonomische Analysen unverzichtbar
Zunehmend bewerben auch Pharmahersteller ihre Medikamente mithilfe von solchen Kostenanalysen. Aber auch der Gesetzgeber und die Leistungsträger konfrontieren die Ärzte immer öfter mit Ergebnissen medizin-ökonomischer Untersuchungen. Angesichts dieser Entwicklungen ist es mehr denn je erforderlich, dass auch sie sich in die Grundbegriffe der Medizinökonomie einarbeiten. Ein besonderes Problem bei der kritischen Analyse dieser Arbeiten besteht darin, dass man einerseits Fachkompetenz auf dem medizinischen Sektor aufweisen muss, andererseits zugleich fundierte Kenntnisse im wirtschaftswissenschaftlichen Bereich benötigt. Entsprechend schwierig gestaltet sich das Planen, Durchführen und Abfassen einer medizinökonomischen Arbeit sowie die Interpretation und Umsetzung auf die praktischen Gegebenheiten. Dass dabei stets eine kritische Betrachtungsweise der vorliegenden Untersuchungen erforderlich ist, machen zwei Übersichtsarbeiten deutlich, die im Abstand von acht Jahren speziell die Methodik und die statistische Auswertung medizinökonomischer Analysen untersucht hatten (3, 6). Diese Überprüfung kam zu einem ernüchternden Ergebnis: Nur die wenigsten Arbeiten waren methodisch einwandfrei. Am häufigsten wurde bemängelt, dass die Studien zu wenig statistische Aussagekraft aufwiesen und vorwiegend Ersatzendpunkte untersucht wurden. Bei einer Studie, die zum Beispiel den Einfluss eines Medikaments auf die Miktionsbeschwerden bei benigner Prostatahyperplasie untersucht, sollten weniger die Urin-Flusskurven Hauptzielgröße der Untersuchung sein als vielmehr die Lebensqualität der betroffenen Männer oder die Rate der chirurgischen Interventionen in der Folgezeit. Publikationen in den Journalen operativer Fächer schnitten deutlich schlechter ab als allgemeinmedizinisch-internistische Veröffentlichungen. In diesem Zusammenhang sei auf die Empfehlungen einer deutschen Konsensuskonferenz hingewiesen, die methodische Mindeststandards für die Planung und Auswertung von medizinökonomischen Studien aufgestellt hat (2). !
Die häufig anzutreffenden methodischen Probleme bei Ökonomie-Analysen dürfen aber nicht darüber hinwegtäuschen, dass diese Studien in Zukunft zunehmend die tägliche Arbeit des Arztes beeinflussen werden. Schon jetzt definiert die „Gesetzliche Regelung zur Krankenhausfinanzierung“ die medizinische Versorgung im Krankenhaus wie folgt: „die Heilung und Linderung von Krankheiten in Form einer qualitativ optimalen Versorgung der Bevölkerung (. . .) und die Einhaltung betriebswirtschaftlicher Vorgaben“. Aufgrund des zunehmenden Kostendrucks, hoher Altersdichte und potenziell noch geringer werdender Einnahmen wird die Gewichtung zunehmend auf die Seite der „betriebswirtschaftlichen Vorgaben“ verschoben und die Versorgung einem „gesundheitsökonomischen Imperativ“ untergeordnet. Das in § 12 SGB V angeordnete Wirtschaftlichkeitsgebot stützt sich auf drei rechtlich wie inhaltlich unbestimmte Begriffe für die erbrachte Leistung. Diese muss „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein. „Ausreichend“ definiert die Minimalgrenze der medizinischen Versorgung, „zweckmäßig“ meint indikationsgerechte, zielgerichtete Therapie, und „wirtschaftlich“ wird interpretiert als kostengünstigste Variante mehrerer zur Verfügung stehenden Verfahren. Vom Gesetzgeber wird so ökonomisches Handeln vorgeschrieben, ohne jedoch konkrete Definitionen und Vorgaben für den Wirtschaftlichkeitsbegriff zu geben. So sind es dann die Ärzte selbst, die sich zum „Buhmann der Nation“ machen lassen müssen, wenn sie die Ergebnisse medizinökonomischer Analysen so, wie politisch gewollt, in die Praxis umsetzen.
Auffällig ist, dass die Aufstellung mehr oder weniger radikaler Kosten-Nutzen-Modelle im Zuge des wachsenden Kostendrucks überwiegend im englischsprachigen Raum, meist direkt in Großbritannien stattfand. Insbesondere die Gewichtung des medizinischen Resultats, also die Umrechnung von Gesundheit und Wohlbefinden in „monetäre“ Einheiten, wurde dort von den großen Versicherungsgesellschaften durchgeführt, bevor diese Modelle in den „kontinentalen“ Ländern überhaupt diskutiert wurden. Auch der National Health Service (NHS) ist federführend bei der Etablierung von Therapieverfahren unter dem Vorzeichen solcher gesundheitsökonomischer Vorgaben.
Kosten-Nutzwert-Analyse
Eine kürzlich unter dem Dach des NHS gegründete Institution, das „National Institute for Clinical Excellence“ (NICE), hat für England und Wales die Aufgabe, anhand publizierter Daten eine Kosten-Nutzwert-Analyse für bestehende, besonders aber auch für neue Therapiekonzepte zu erstellen und darauf aufbauend der NHS die Finanzierung dieser Behandlungen zu empfehlen oder sie abzulehnen.
In einer Publikation wird die Arbeit dieser Institution zusammengefasst (4). Demnach wurden von 22 evaluierten Behandlungsverfahren 19 akzeptiert und drei zurückgewiesen. Dazu gehören das Entfernen von Weisheitszähnen ohne Pathologien, laparoskopische Operationstechniken bei der Chirurgie kolorektaler Karzinome und die autologe Knorpeltransplantation ins Kniegelenk. Innerhalb der letzten beiden Jahre wurde eine Entscheidung aufgrund neuer Daten revidiert. Dabei handelt es sich um das Medikament Zanamivir zur Behandlung der Influenza, dessen Einsatz ursprünglich abgelehnt worden war, später unter bestimmten Auflagen allerdings akzeptiert wurde. Diese sind zurzeit dann gegeben, wenn es sich um „Erwachsene mit hohem Risiko handelt“ und gleichzeitig „die Zahl der Konsultationen wegen Influenza 50 pro Woche und 100 000 Einwohner überschreitet“. Bürokratische „Leitlinien“ dieser Art sowie die gesamte Arbeit von NICE werden seit der Gründung der Organisation lebhaft kritisiert.
Medizintourismus
Während sich die konsequente Anwendung restriktiver Gesundheitsmodelle in Großbritannien (lange Wartezeiten für elektive Eingriffe oder Altersbeschränkungen für Transplantationen) ökonomisch positiv auswirkt, wird die Kehrseite dieses Vorgehens durch ausgedehnten „Medizintourismus“ nach Deutschland oder in die Niederlande ausgedrückt. In Deutschland fördert die staatliche Steuerung mit „gedeckelten“ Jahresetats, Fallpauschalen und Sonderentgelten eher eine Entwicklung hin zu Kosten-Wirksamkeits-Analysen, in denen „gerade noch vertretbare Qualitätsverluste bei einem kostengünstigen Verfahren gesucht werden. Mit der baldigen Einführung der Diagnosis Related Groups (DRGs) wird dieses Verfahren durch ein direktes „Kosten-Nutzen“-Modell abgelöst, bei dem eine direkte monetäre Beziehung zwischen Krankheitsbild und Kosten hergestellt wird (1). Dies ist zwar „einfacher“ zu berechnen, ethisch aber bedenklicher, weil in diesem „starren“ System Abweichungen häufig nur durch qualitative Einschränkungen möglich sind. Zusätzliche Kontrollen im Sinne eines „Qualitäts-Managements“ aufseiten der Leistungserbringer wie auch bei den Leistungszahlern sind notwendig und schmälern den „Einsparungseffekt“. Es bleibt abzuwarten, ob sich das Gesundheitssystem nach erfolgter Umstrukturierung dem „englischen Patienten“ annähert.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 2317–2318 [Heft 36]

Literatur
1. Bauer M, Bach A: Gesetzliche Regelungen zur Krankenhausfinanzierung. Anaesthesist 1999; 48: 417–427.
2. Hannoveraner Konsens Gruppe: Deutsche Empfehlungen zur gesundheitsökonomischen Evaluation. DMW 1999; 124: 1509–1506.
3. Hill SR, Mitchell AS, Henry DA: Problems with the interpretation of pharmacoeconomic analyses. A review of submissions to the Australian Pharmaceutical Benefits Scheme. JAMA 2000; 283: 2115–2121.
4. Raftery J: NICE: faster access to modern treatments? Analysis of guidance on health technologies. Br Med J 2001; 323: 1300–1303.
5. Smith R: The failings of NICE. Br Med J 2000; 321: 1363–1364.
6. Udvarhelyi IS, Colditz GA, Rai A, Epstein AM: Cost-effectiveness and cost-benefit analyses in the medical literature. Are the methods being used correctly? Ann Intern Med 1992; 116: 238–244.

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Götz Geldner
Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin
Philipps-Universität Marburg
Baldingerstraße 1
35033 Marburg
E-Mail: geldner@mailer.uni-marburg.de
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