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ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2002Kardiologie: Aktion „Herzplan für Europa“

POLITIK: Medizinreport

Kardiologie: Aktion „Herzplan für Europa“

Zylka-Menhorn, Vera; kch; RM

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Länderübergreifende Initiative soll kardiovaskuläre Sterberate
senken. Neue Studien zur Therapie des akuten Koronarsyndroms

Etwa 40 Prozent der Europäer sterben vor dem 74. Lebensjahr an den Folgen einer kardiovaskulären Erkrankung. „Kardiovaskuläre Krankheiten sind für Europa heute das, was im Mittelalter die Pest war. Doch während der schwarze Tod nach einigen Jahren überwunden war, nehmen Herzerkrankungen laufend zu“, sagte Prof. John F. Martin (University College London) anlässlich des 24. Kongresses der European Society of Cardiology (ESC) in Berlin.
Diese Zunahme ist paradoxerweise eine Folge der Prävention. Ziel der Vorbeugung ist es, vorzeitige Herz- und Gefäßkrankheiten zu vermeiden, doch dadurch steigt die Zahl der Älteren, die dann später herzkrank werden können. Auch wenn Herzkrankheiten wegen dieser Regel die wichtigste Todesursache bleiben werden, sind immer noch viele Opfer zu jung. Deshalb hat die ESC mit dem „Herzplan für Europa“ eine Kampagne erarbeitet, deren Ziel es ist, die Zahl der Herz-Kreislauf-Toten unter 65 Jahren um 40 Prozent zu senken. Im Einzelnen sieht der Herzplan vor, dass
- der Cholesterin-Spiegel jedes Europäers bis zum Jahr 2007 auf unter 200 mg/dl gesenkt werden soll,
- die Blutdruckwerte bei Personen unter 65 Jahren unter 140/90 mm Hg liegen,
- der Prozentsatz der Raucher jedes Jahr um einen Prozentpunkt sinkt.
Da die kardiovaskulären Mortalitätsraten innerhalb von Europa differieren (es besteht in Europa ein starkes Ost-West-Gefälle), sieht der Herzplan auch eine verbesserte Versorgungsforschung vor; dadurch sollen Behandlungsunterschiede der Länder besser verstanden werden und die jeweils besten und kosteneffektivsten Therapien zur Anwendung kommen. Ob sich das politische Bekenntnis zügig in der Praxis verwirklichen lässt, ist angesichts der Erfahrungen mit anderen Projekten – zum Beispiel „Europa gegen den Krebs“ – fraglich.
Eine verbesserte und schnellere Umsetzung wünschen sich die Kardiologen auch im Hinblick auf die Ergebnisse ihrer klinischen Studien, die wegen ihrer Bedeutung in die Leitlinien der Gesellschaft aufgenommen wurden. Diese formelle „Hürde“ hat jetzt der Thrombozytenaggregationshemmer Clopidogrel übersprungen. Wie die ESC in Berlin bekannt gab, sollten Patienten mit akutem Koronarsyndrom (dazu gehört die instabile Angina pectoris und der Nicht-Q-Wellen-Myokardinfarkt) zusätzlich zur Standardtherpie „on top“ den ADP-Rezeptorantagonisten Clopidogrel erhalten. „Empfohlen wird eine Therapie mit Clopidogrel 75 mg für mindestens neun Monate“, erläuterte Prof. Michel Bertrand (Universität
Lille) die Änderung der Leitlinien. Die Standardtherapie bestehe aus Acetylsalicylsäure (ASS) 75 bis 100 mg lebenslang, Betablockern, Lipidsenkern und ACE-Hemmern.
Die Empfehlung für Clopidogrel gilt sowohl für medikamentös behandelte Patienten als auch für solche, die invasiv mittels Angioplastie (mit und ohne Stentimplantation) oder Bypassoperation behandelt werden. Grundlage für die Überarbeitung der Leitlinien sind die Ergebnisse der CURE-Studie, in der Clopidogrel gegen Placebo verglichen worden war. Dabei erhielten beide Patientengruppen (n = 12 562) eine Standardtherapie einschließlich ASS. Die Rate für Schlaganfall, Myokardinfarkt oder kardiovaskulären Tod war in der Clopidogrel-Gruppe um 20 Prozent verringert.
Die ESC folgte nunmehr den Empfehlungen des American College of Cardiology und der American Heart Association, die ihre Leitlinien zugunsten des Plättchenhemmers kürzlich erweitert hatten. Für Bertrand ist dies ein Zeichen, dass die Kardiologen zumindest bei der medikamentösen Therapie des akuten Koronarsyndroms allmählich einen „globalen Konsens“ erzielen.
Keine einheitliche Meinung besteht indes darüber, ob Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Hebung routinemäßig angiographiert werden sollten, um über eine schnelle Revaskularisierung zu entscheiden, oder ob eher eine abwartende, medikamentös unterstützte Strategie angebracht ist, bis weitere Symptome einen invasiven Eingriff nahe legen. Bisher ziehen drei Viertel aller Kardiologen die abwartende Haltung vor, wie Prof. Keith Fox (Universität Edinburgh) anhand der Daten des „Global Registry of Acute Coronary Events“ aufzeigen konnte (European Heart Journal 2002; 23, 1177–1189).
In der RITA-3-Studie hat Fox die beiden Konzepte bei 1 810 Patienten – ein Drittel davon Frauen – verglichen (http://image.thelancet.com/extras/02art8090web.pdf): 895 randomisiert ausgewählte Patienten waren innerhalb von drei Tagen angiographiert worden, nachfolgend wurden 35 Prozent dilatatiert und etwa 23 Prozent Bypass-operiert. Bei den anderen 915 Patienten kam es im Laufe des ersten Jahres bei 16 Prozent zu einer Dilatation, zwölf Prozent erhielten einen Bypass. Die höhere Interventionsrate schlug sich nach vier Monaten in einer fast halbierten Rate an therapieresistenter Angina nieder (6,4 statt 11,6 Prozent) – das heißt, von 20 Patienten hatte einer von der aggressiven Strategie profitiert. Was die Zahl der Toten und Infarkte anging, gab es keinen Unterschied.
Weitere Auswertungen deuten aber an, dass die aggressivere Strategie für Frauen riskant sein könnte: Nach einem Jahr waren 5,1 Prozent der Frauen in der konservativ behandelten Gruppe gestorben oder hatten einen Infarkt erlitten, in der aggressiv behandelten waren es 8,6 Prozent. Bei Männern war der Trend entgegengesetzt: Hier waren unter der konservativen Strategie 10,1 Prozent gestorben oder hatten einen Infarkt erlitten, aggressiv behandelt waren es 7,0 Prozent. Fox hält die Zahlen aber nicht für aussagekräftig genug, um auf ihrer Grundlage schon jetzt für Männer und Frauen unterschiedliche Strategien zu empfehlen. Antworten könnten die nächsten drei Jahre geben, so lange sollen die Patienten weiter beobachtet werden.
Im Gegensatz zur instabilen Angina gilt beim akuten Herzinfarkt die sofortige Katheterbehandlung (PCI) mit Platzierung eines Stents als die beste Therapie. Diese Behandlung ermöglicht bei 85 bis 95 Prozent der Patienten eine sofortige Revaskularisierung. Leider ist die Therapie nur an einer Klinik mit Katheterlabor möglich. Der Transport der Patienten dorthin kostet Zeit – kostbare Zeit, denn mit der Dauer des Koronarverschlusses sinken die Überlebenschancen, sodass viele Ärzte eine sofortige Thrombolyse vorziehen, auch wenn diese nur eine Erfolgsrate von 50 bis 60 Prozent verspricht.
Zwei kleinere Studien aus den Niederlanden und Tschechien (PRAGUE-1) haben deshalb in den letzten Jahren untersucht, ob der Transport zum nächsten Katheterlabor die Überlebenschancen gegenüber der sofortigen Thrombolyse wirklich verschlechtert. Der Erfolg dieser beiden Studien war Anlass für eine größere multizentrische Studie (PRAGUE-2), deren Ergebnisse Petr Widimski von der Universitätsklinik Vinohrady/Prag vorstellte. Trotz des verzögerten Beginns der Behandlung – 97 Minuten bis zur Ballondilatation versus zwölf Minuten bis zur Thrombolyse – war die Mortalität der 380 Teilnehmer im PCI-Ast der Studie deutlich geringer. Die 30-Tages-Sterblichkeit sank von 10,4 auf 6,0 Prozent.
Dilatation auch verspätet noch sinnvoll
Interessanterweise beschränkte sich der Vorteil nur auf die Untergruppe der Patienten, welche die Klinik später als drei Stunden nach Schmerzbeginn erreichten (30-Tages-Sterblichkeit nach PCI sechs Prozent versus 15,3 Prozent nach Thrombolyse). In den ersten drei Stunden nach dem Infarkt ist die Thrombolyse der Intervention gleichwertig (30-Tages-Sterblichkeit 7,3 Prozent nach PCI versus 7,4 Prozent nach Thrombolyse). Widimski erklärt die Ergebnisse damit, dass in den ersten Stunden nach dem Infarkt der Thrombus noch so frisch ist, dass er leicht durch die Medikamente aufgelöst werden kann. Später sei eine Eröffnung der Stenose nur noch mechanisch möglich.
Thrombolyse und PCI gelten im Allgemeinen als konkurrierende Verfahren. Eine spanisch-portugiesische Arbeitsgruppe (GRACIA) zur Behandlung des akuten Herzinfarkts versuchte in einer großen Studie beide Therapien zu kombinieren. An 23 Kliniken der iberischen Halbinsel wurden 500 Patienten auf zwei Gruppen randomisiert. Im konventionellen Behandlungsast erhielten alle Patienten eine Thrombolyse und wurden danach mit Medikamenten weiterbehandelt.
Bei den anderen Patienten wurde innerhalb von 24 Stunden nach der Thrombolyse eine PCI angeschlossen mit dem Ziel einer Stentimplantation, was in 81 Prozent der Fälle gelang. Bei den übrigen Patienten wurde eine offene Bypass-Operation (zwei Prozent) oder eine medikamentöse Behandlung (16 Prozent) durchgeführt.
Die 30-Tages-Sterblichkeit war in beiden Gruppen gleich, wie Francisco Aviles (Valladolid) berichtete. Dagegen senkte die zusätzliche PCI die Inzidenz der nichttödlichen kardialen Ereignisse von 3,7 Prozent auf 0,8 Prozent. Bisherige Richtlinien raten streng von einer Kombination der beiden Therapieprinzipien ab. Frühere Studien hatten ein deutlich erhöhtes Blutungsrisiko gezeigt. In der Studie der GRACIA-Gruppe war dies nicht der Fall. Die Blutungsrate stieg zwar von 1,6 Prozent auf 2,4 Prozent, doch die Krankenhausliegezeit konnte deutlich und signifikant von 11,2 auf 7,6 Tage verkürzt werden. Ob die neue Studie zu einer Änderung der Leitlinien führen wird, bleibt abzuwarten.
Die Reihe der eher enttäuschenden Ergebnisse zu Angiotensin-2-Rezeptor-Antagonisten setzt sich fort. In der
OPTIMAAL-Studie wollte eine Gruppe um Prof. Kenneth Dickstein (Bergen) nachweisen, dass der Angiotensin-2-Rezeptor-Antagonist Losartan im Vergleich zum ACE-Hemmer Captopril die Prognose von Postinfarkt-Patienten mit zusätzlicher Belastung durch Herzinsuffizienz oder linksventrikuläre Dysfunktion verbessern kann. Doch die Studie an knapp 5 500 Patienten lieferte eher Argumente für den ACE-Hemmer (http://image.thelancet.com/extras/02art6111web.pdf).
Nach zweieinhalb Jahren waren 18 Prozent der Patienten in der Losartan- und 16 Prozent der Patienten in der Captopril-Gruppe gestorben; das Ergebnis ist zwar nicht signifikant, doch fielen auch alle weiteren Ergebnisse (bis auf die Verträglichkeit) im Trend zugunsten des ACE-Hemmers aus. ACE-Hemmer sollten in der Postinfarktphase erste Wahl bleiben und Angiotensin-2-Antagonisten nur bei Patienten eingesetzt werden, die ACE-Hemmer nicht vertragen, folgert Dickstein. zyl/kch/rm
CURE = Clopidogrel in Unstable Angina to prevent Recurrent Events
GRACIA = Grupo de Analisis de la Cardiopatia Isquemica Aguda
OPTIMAAL= The Optimal Therapy in Myocardial Infarction with the Angiotensin-II-Anatagonist Losartan
PRAGUE = Primary Angioplasty in patients transferred from General community hospitals to specialized PTCA Units with or without Emergency thrombolysis
RITA = Randomized Intervention Trial of unstable Angina

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