ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2002Pflegeversicherung: Begutachtungen fast unverändert

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Pflegeversicherung: Begutachtungen fast unverändert

Dtsch Arztebl 2002; 99(37): A-2396 / B-2046 / C-1919

Clade, Harald

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LNSLNS Ergebnisse der Medizinischen Dienste der privaten
und sozialen Pflegeversicherung veröffentlicht.


Die private Pflegepflichtversicherung (PPV), also die gesetzliche Pflegeversicherung derjenigen Versicherten, die bei der privaten Kran­ken­ver­siche­rung (PKV) gegen das Krankheitsrisiko versichert sind, und der Versicherten von Bahn und Post, ist kurz- und mittelfristig stabil. Die Beiträge der PPV werden in den kommenden Jahren im Vergleich zur sozialen Pflegepflichtversicherung sogar tendenziell sinken. Die private Pflegeversicherung repräsentiert mit 8,553 Millionen pflichtversicherten Personen (+188 800 gegenüber Ende 2000) einen Marktanteil auf dem Sektor Pflegeversicherung in Höhe von rund zehn Prozent.
Trotz dieser optimistischen Gesamtbeurteilung durch den Verband der privaten Kran­ken­ver­siche­rung e.V. und von Medicproof GmbH, Köln, dem Träger des Medizinischen Dienstes der privaten Pflegepflichtversicherung, zeichnet sich zum 1. Januar 2003 eine Beitragserhöhung ab. Der Geschäftsführer von Medicproof, Dr. jur. Hans Christoph Uleer, Köln, begründete dies vor der Presse in Köln vor allem mit der Tatsache, dass die Pflegeversicherung auch die neuen Pflichtleistungen für Demenzkranke abzudecken habe. Außerdem beteilige sich die PPV bei der Förderung so genannter niedrigschwelliger Betreuungsangebote und bei Modellvorhaben zur Erprobung neuer Versorgungskonzepte und -strukturen in der Pflege mit zehn Prozent der auf die Pflegekassen anfallenden Kosten. Im Bereich der PPV schlägt sich in einem höherem Maße als in der sozialen Pflegeversicherung auch die längere Lebenserwartung der privat Versicherten nieder, was zu einer später einsetzenden, dann aber intensiveren Pflege führt. Dies muss bei der Nachkalkulation und der Neuberechnung der ab nächstem Jahr gültigen Prämien berücksichtigt werden. Um das Ausmaß der Beitragsanpassungen in Grenzen zu halten, greift die PPV erneut auf die thesaurierten Mittel der Rückstellungen zurück, um die Umlagen zu senken.
Im Gegensatz zur sozialen Pflegeversicherung arbeitet die PPV sowohl nach dem Kapitaldeckungs- als auch nach dem Umlagefinanzierungsverfahren. Die Beiträge werden nach versicherungsmathematischen Grundsätzen kalkuliert und richten sich nach dem Eintrittsalter des Versicherten. Dabei ist allerdings der Beitrag der älteren Versicherten auf den Höchstbeitrag in der gesetzlichen Pflegekasse begrenzt (Beitragsbemessungsgrenze zurzeit 3 750 Euro Bruttomonatsverdienst; Beitragssatz: 1,7 Prozent).
Ein Stück Zukunftsvorsorge
Inzwischen hat die private Pflegeversicherung ein Volumen von 8,37 Milliarden Euro Alterungsrückstellungen angehäuft, „ein gutes Stück für die Zukunftsvorsorge“, wie Uleer hervorhob. Dadurch werde die private Pflegeversicherung weitgehend unabhängig von demographischen Einflüssen und einem unzureichenden Neuzugang bei den Mitgliedern. Allerdings muss noch ein Fehlbetrag durch Umlage von jungen Versicherten aufgebracht werden – im vergangenen Jahr 380 Millionen Euro. Dies ermöglicht Beitragskappungen bei den Älteren und Möglichkeiten zur beitragsfreien Mitversicherung von Kindern. Für die Kinder wurden allerdings nur 15 Millionen Euro im Jahr 2001 benötigt.
Medicproof hatte Ende 2001 bundesweit 917 Ärztinnen und Ärzte sowie 52 Pflegefachkräfte zur Begutachtung, zur Neueinstufung und Einstufungskontrolle unter Vertrag. Die Zahl der Aufträge hat sich im vergangenen Jahr auf 121 035 erhöht (Vorjahr: 120 299). Für das Jahr 2002 rechnet Medicproof mit einem leichten Rückgang, weil Wiederholungsaufträge aufgrund der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) seltener in Auftrag gegeben werden dürften. Die Rückstufung ist nach dem BSG-Urteil an bestimmte Bedingungen geknüpft.
Bei der Einteilung in die drei Pflegestufen ergab sich im vergangenen Jahr nach den Beurteilungen der Erstanträge folgendes Bild: Ambulante Pflege: 21,3 Prozent nicht pflegebedürftig, also Antrag abgelehnt; in Stufe I wurden 50,3 Prozent, in Stufe II 23,3 Prozent und in Stufe III 5,13 Prozent eingeteilt. Bei der stationären (Heim-)Pflege ergab sich folgende Einstufung: Abgelehnt wurden 10 Prozent der Anträge, in Stufe I wurden 34,6 Prozent, in Stufe II 40,6 Prozent und in Stufe III 14,8 Prozent eingeteilt. Daraus resultieren 28 170 Begutachtungsverfahren im Bereich der ambulanten Pflege und 5 041 Beurteilungen von Erstanträgen im Sektor stationäre Pflege.
In nur 2,4 Prozent der Fälle bei der Beurteilung der stationären Pflege kam es zu Einsprüchen. Im Bereich ambulanter Pflege waren es 3,9 Prozent. Im Jahr 1998 war die Einspruchsrate noch fast doppelt so hoch. Die Versorgungsqualität bei pflegebedürftigen Versicherten ist nach Aussage von Medicproof „sehr zufriedenstellend“. In nur 0,4 Prozent der Fälle wurde ein defizitäres oder ein schlechtes Prädikat, also eine nicht sichergestellte Pflege, festgestellt. Im ambulanten Sektor lag der Prozentsatz der nicht angemessenen Pflege mit vier Prozent deutlich höher.
Zum Vergleich: Im Bereich des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen, Essen, der für die Begutachtung der Versicherten der sozialen Pflegeversicherung und die Auswertung zuständig ist, wurden im Jahr 2001 im Bereich der ambulanten Pflege 32,8 Prozent der Anträge abgelehnt, in Stufe I wurden 45,4 Prozent, in Stufe II 17,5 und in Stufe III 4,3 Prozent eingewiesen. Im Bereich der stationären Pflege wurden 16,6 Prozent der Anträge als unbegründet zurückgewiesen; 45,2 Prozent der Fälle wurden in Stufe I, 31,2 Prozent in Stufe II und 7 Prozent in Stufe III eingeteilt.
Einheitlicher Pflegebegriff
Vor dem Bundespflegeausschuss, der am 27. Juni in Bonn tagte, wurden Vorschläge zur Verbesserung und Weiterentwicklung der sozialen und privaten Pflegeversicherung erörtert (§ 10 SGB XI). Die Verbände plädierten dafür, dass künftig für alle Sicherungssysteme ein einheitlicher Pflegebegriff verwandt wird, der sich an den Defiziten zur Teilhabe am gesellschaftlichen Leben orientiert. Nach Meinung der PKV müsste dann auch das Begutachtungsverfahren der gesetzlichen Pflegeversicherung geändert werden.
Um die demographischen Belastungen der Zukunft zu kompensieren, hat der PKV-Verband vorgeschlagen, das Gesamteinkommen des Versicherten bei der Beitragsbemessungsgrenze heranzuziehen (Grundgedanke der „Riester-Rente“). Um auch der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 3. April 2001 Rechnung zu tragen, nämlich solche Beitragszahler zu entlasten, die „einen generativen Beitrag erbringen“, schlägt der PKV-Verband einen allgemeinen Beitragszuschlag für Versicherte ohne Kinder vor. Dies sei zielführender als ein allgemeiner Abschlag von Versicherten mit mitversicherten Kindern. Berechnungen der PKV haben ergeben, dass ein solcher allgemeiner Zusatzbeitrag die demographischen Schieflagen bis zum Jahr 2050 weitgehend kompensieren könnte. Dr. rer. pol. Harald Clade

Tätigkeitsbericht 2001, Medicproof Gesellschaft für medizinische Gutachten mbH, Bonner Straße 324, 50968 Köln; www.medicproof.de, E-Mail: postmaster@medicproof.de
Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e.V., Lützowstraße 53, 45141 Essen; E-Mail: office@mds-ev.de
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