ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2002Welcher Protonenpumpen-Inhibitor ist der Richtige?

MEDIZIN: Editorial

Welcher Protonenpumpen-Inhibitor ist der Richtige?

Blum, André L.

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LNSLNS Die Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) formieren eine Substanzklasse mit einem sehr hohen Standard an Wirksamkeit und Sicherheit. Alle PPI sind ausgezeichnete Medikamente. Daher muss der Arzt primär die Richtlinien für Indikationen und Durchführung der PPI-Therapie kennen (1, 3), während die Wahl zwischen den fünf zurzeit angebotenen PPI zweitrangig erscheint.
Auf den zweiten Blick ist die Frage nach der Auswahl des PPI doch nicht so unbedeutend. Bei seiner täglichen Arbeit will der Arzt zumindest wissen, ob es sich überhaupt lohnt, diese Frage zu stellen, und ob die von den Firmen beworbenen Unterschiede und Vorteile der PPI der Realität entsprechen. In dieser Ausgabe des Deutschen Ärzteblatts gehen Labenz et al. dem Problem für die drei in Deutschland am häufigsten verwendeten PPI auf den Grund. Ihre Antwort: Es lohnt sich, nach der richtigen Wahl eines PPI zu fragen.
Studienergebnisse
Zunächst untersuchten Labenz et al., ob der Anspruch einer überlegenen Sicherheit gewisser PPI gerechtfertigt ist. Dies soll auf Pantoprazol zutreffen. Aufgrund einer bereits vor zwei Jahren veröffentlichten Arbeit von Martin et al. und einer soeben präsentierten Studie von Labenz ist dieser Anspruch ins Wanken geraten. In beiden großen klinischen Studien, die von Labenz et al. ausführlich besprochen werden, kam es während einer Pantoprazoltherapie zu mindestens ebenso vielen unerwünschten Ereignissen wie während einer Omeprazoltherapie. Wichtiger noch: Interaktionen mit anderen Arzneimitteln traten bei der Gabe von Pantoprazol häufiger auf als bei der Verabreichung von Omeprazol. Dies betraf in erster Linie das S-Warfarin und andere Vitamin-K-Antagonisten.
Obwohl die Frage offen ist, ob tatsächlich mehr Interaktionen mit Pantoprazol zu erwarten sind, bleibt die Tatsache, dass Pantoprazol nicht interaktionsfrei ist; der Einsatz dieses Medikamentes unter der Annahme der „Interaktionsfreiheit“ wäre falsch. Davon abgesehen erfüllt aber auch Pantoprazol hohe Sicherheitsansprüche. Mit nur einem unerwünschten Ereignis pro 1 000 Behandlungstage unterscheiden sich die PPI nur wenig von dem, was man mit einem Placebo erwarten würde. Die Inzidenz von einer Interaktion auf hundert unerwünschte Ereignisse entspricht einem ausgezeichneten Sicherheitsprofil.
Wie ist es zu erklären, dass ein angeblich interaktionsfreies Medikament trotz allem – wenn auch selten –Arzneimittelinteraktionen verursacht? Labenz et al. formulieren zur Beantwortung dieser Frage eine Reihe ungeprüfter Hypothesen. Die üblicherweise nicht untersuchten Abbauprodukte und die renale Ausscheidung der betroffenen Medikamente könnten für Interaktionen verantwortlich sein. Andere mögliche Erklärungen betreffen genetisch fixierte Variationen des hepatischen Zytochrom-P-450-Systems. In den herkömmlichen Probandenstudien wird nicht berücksichtigt, dass bei einem Teil der anscheinend gesunden Bevölkerung ein für den Arzneimittelabbau notwendiges Leberenzym schwach ausgebildet ist oder sogar fehlt (2). Bei solchen langsamen Metabolisierern ist besonders der Abbau von Pantoprazol stark betroffen. Es müssen zum Abbau alternative Leberenzyme herangezogen werden; hierdurch können Interaktionen auftreten. Welches letztlich die plausibelste Erklärung sein wird, müssen weiterführende Studien zeigen.
Wenn heute die Frage nach der Auswahl des PPI gestellt wird, steht offensichtlich nicht die Sicherheit im Vordergrund. Wirksamkeit und ökonomische Überlegungen bestimmen die Wahl (4).
Auswahlkriterien
Die entscheidende Frage lautet: Sind alle PPI gleich wirksam? Beziehungsweise: Entfalten die PPI eine, bezogen auf ihre Standarddosierung, gleichartige Wirkung auf die Säuresekretion? Diese Frage muss, auch aufgrund von eigenen Studien, verneint werden. Mit Pantoprazol setzt die Säurehemmung im Vergleich zu Rabeprazol und Esomeprazol langsamer ein – ein Nachteil insbesondere beim Beginn einer Refluxtherapie. Esomeprazol stellt gegenüber seinem Vorgänger Omeprazol einen therapeutischen Fortschritt dar, weil es infolge seiner rascheren und stärkeren Säurehemmung die Refluxösophagitis rascher zur Abheilung bringt. Ein entsprechender Vorteil ist für das Pantoprazol nicht gezeigt worden. Beim Vergleich von Esomeprazol und Pantoprazol würde die Wahl somit eher zugunsten des Esomeprazols ausfallen.

Manuskript eingereicht: 15. 7. 2002, revidierte Fassung angenommen: 12. 8. 2002

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 2424 [Heft 37]

Literatur
1. Dent J, Brun J, Fendrick AM, Fennerty MB, Janssens J, Kahrilas PJ, Lauritsen K, Reynolds JC, Shaw M, Talley NJ, on behalf of the Genval Workshop Group: An evidence-based appraisal of reflux disease management the Genval Workshop Report. Gut 1998; 44 (Suppl. 2): S1–S16.
2. Gaedigk A: Interethnic differences of drug-metabolizing enzymes. Int J Clin Pharmacol Ther 2000; 38: 61–68.
3. Meining A, Driesnack U, Classen M, Rosch T: Management of gastroesophageal reflux disease in primary care: results of a survey in 2 areas in Germany. Z Gastroenterol 2002; 40: 15–20.
4. Tytgat GN: Shortcomings of the first-generation proton pump inhibitors. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13 (Suppl. 1): S29–33.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. André L. Blum
Rue du Collège
CH – 1323 RomainmoÙtier
E-Mail: andre.blum@chuv.hospvd.ch

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