ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2002Auswahl von Protonenpumpen-Inhibitoren: Von den Sicheren den Wirksameren einsetzen

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Auswahl von Protonenpumpen-Inhibitoren: Von den Sicheren den Wirksameren einsetzen

Dtsch Arztebl 2002; 99(37): A-2425 / B-2069 / C-1940

Labenz, Joachim; Petersen, Karl-Uwe; Rösch, Wolfgang; Koelz, Hansrudolf

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LNSLNS Zusammenfassung
Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) zählen zu den am häufigsten verordneten Medikamenten. In der letzten Zeit wurde aus kleinen Studien an gesunden Probanden gefolgert, dass Pantoprazol – im Gegensatz zu Omeprazol und Lansoprazol – keine Interaktionen mit anderen Medikamenten im Lebermetabolismus aufweist und daher sicherer sei. Groß angelegte, prospektive Studien in englischen Praxen zeigten allerdings eindeutig, dass unerwünschte Ereignisse während der Behandlung mit allen PPI selten sind. Zur Frage der Interaktionen von PPI mit anderen Medikamenten wurde jetzt die Datenbank der Food and Drug Administration (FDA) analysiert. Die Inzidenz gemeldeter Interaktionen bezogen auf das Verordnungsvolumen war insgesamt sehr gering, für Pantoprazol allerdings doppelt so hoch wie für Omeprazol. Bezogen auf die häufigste Interaktion mit Vitamin-K-Antagonisten war dieser Unterschied sogar noch größer. Für die PPI gilt weiterhin, dass es sich um sehr sichere Medikamente ohne klinisch relevanten Unterschied zwischen einzelnen Präparaten handelt. Deshalb sollte die Auswahl eines PPI aufgrund der Wirksamkeit und damit verbunden auch der Wirtschaftlichkeit erfolgen.

Schlüsselwörter: Arzneimittelsicherheit, Esomeprazol, Omeprazol, Pantoprazol, Refluxtherapie

Summary
Choice of Proton Pump Inhibitors
Proton pump inhibitors (PPIs) are among the most frequently prescribed drugs. On the basis of small studies involving healthy subjects, it has recently been concluded that pantoprazole, unlike omeprazole and lansoprazole, does not interact with other drugs during metabolism in the liver and is therefore safer than omeprazole and lansoprazole. Large prospective studies carried out in general practice in England, however, have clearly shown that adverse events during treatment with PPI are rare irrespective of which PPI is used. To investigate drug-drug interactions involving PPI, the Food and Drug Administration (FDA) data base has now been analysed. In relation to the volume of prescriptions, the overall incidence of reported interactions was very low, but twice as high for pantoprazole as for omeprazole. With regard to the most common interaction, namely that with vitamin K antagonists, this difference was even more pronounced. For the PPIs, it has been confirmed that they are very safe drugs and that there are no clinically relevant differences to be found between the various PPIs. This means that the choice of PPI should be based on considerations of efficacy and economics.

Key words: drug safety, esomeprazole, omeprazole, pantoprazole, reflux treatment

Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) gehören zu den am häufigsten verschriebenen Medikamenten. Sie sind die Mittel der Wahl bei der Therapie säureassoziierter Erkrankungen, die in der Regel das Leben der Patienten nicht bedrohen.
Aus diesem Grund müssen hohe Anforderungen an die Sicherheit der Protonenpumpen-Inhibitoren gestellt werden. In der Vergangenheit ist immer wieder versucht worden, gewisse Protonenpumpen-Inhibitoren wegen einer angeblich besonders hohen Sicherheit zu profilieren. Die Autoren sind im Folgenden der Stichhaltigkeit der dabei verwendeten Argumente nachgegangen.
Die Ausführungen befassen sich mit den in Deutschland am häufigsten verwendeten Protonenpumpen-Inhibitoren Omeprazol, Esomeprazol und Pantoprazol. Die allgemeinen Bemerkungen schließen auch Lansoprazol und Rabeprazol mit ein.
Alle PPI sind wirksam und sicher
Alle PPI sind wirksame und sichere Arzneimittel (11). In diesem Sinne widerlegen sie das alte Diktum, dass ein Arzneimittel entweder wirksam oder sicher sei.
Das günstige Profil der PPI ist bedingt durch den allen PPI eigenen, hochspezifischen Angriffspunkt an der H+/K+-ATPase der Säurepumpe der Parietalzellen in der Magenschleimhaut. Dieser hochspezifische Angriffspunkt ist ein entscheidender Sicherheitsfaktor. Die Bindungsstellen der aktivierten Substanz, eines Sulfenamids, an der Säurepumpe sind heute bekannt. Es erfolgt eine feste Bindung an definierte Cysteine; gewisse Unterschiede zwischen den verschiedenen PPI hinsichtlich der Cysteinbindung sind in Bezug auf Säurehemmung und Sicherheit irrelevant. Die Bindungsmöglichkeit an andere Cysteine des Organismus außerhalb der Parietalzellen ist selbst in Extremsituationen so gering, dass sie keinerlei Bedeutung hat.
Günstig für das Sicherheitsprofil ist auch die Darreichung der PPI als unwirksame Vorstufen: Die Umwandlung der PPI in aktive Moleküle erfolgt an genau der Stelle, wo die Aktivität benötigt wird, nämlich im sauren Milieu des sekretorischen Kanalsystems der Parietalzelle, das von Säurepumpen gesäumt ist. Aufgrund der physikochemischen Eigenschaften der PPI erfolgt eine tausendfache Anreicherung unmittelbar am Wirkort. Geringfügige Unterschiede zwischen den PPI in der Säurestabilität, also der Aktivierbarkeit in saurer Umgebung, sind für das Sicherheits- und Aktivitätsmuster nicht bedeutend.
Da die PPI das Erfolgsorgan selber, nämlich die Säurepumpe, durch irreversible Bindung hemmen, nimmt ihre Wirksamkeit auch während einer längeren Verabreichung nicht ab, im Gegensatz zu den H2-Rezeptor-Antagonisten. Dieses Fehlen einer Tachyphylaxie erlaubt es, über Monate und Jahre die initial wirksame PPI-Dosis mit unveränderter Effektivität weiter zu verabreichen.
Bei aller Ähnlichkeit der PPI stellt sich die Frage, ob gewisse feine Unterschiede der Sicherheit und Wirksamkeit dazu benutzt werden können, einem PPI gegenüber den anderen den Vorzug zu geben. Diese Frage wird im Folgenden geprüft.
Sicherheit von Omeprazol und Pantoprazol
In der letzten Zeit wurden drei große klinischen Studien mit dem Ziel durchgeführt, die Sicherheit gängiger PPI zu prüfen.
Eine erste Studie von Martin (9) befasste sich mit unerwünschten Ereignissen (UE) im ersten Jahr nach der Einführung der verschiedenen Protonenpumpen-Blocker in England. Erfasst wurden 16 205 Omeprazol- und 11 541 Pantoprazolbehandlungen. Unerwünschte Ereignisse waren selten (eine UE pro 1 000 Behandlungstage). Sieben der zehn am meisten beschriebenen UE traten bei der Verabreichung von Pantoprazol häufiger auf als bei der Gabe von Omeprazol, und bei zwei Typen von UE (Kopfschmerzen und Myalgien) war der Vorteil von Omeprazol statistisch signifikant (Grafik 1). Der Nachteil von Pantoprazol zeigte sich besonders deutlich im höheren Lebensalter. Arzneimittelinteraktionen wurden in dieser Studie nicht untersucht.
Eine zweite Studie mit großer Fallzahl befasste sich mit angeblichen Arzneimittelinteraktionen von Omeprazol und Lansoprazol und wurde als Poster anlässlich der Digestive Disease Week 2002 präsentiert. McCarthy et al. (10) teilten retrospektiv die Patienten amerikanischer Veteranenhospitäler in zwei Gruppen ein. In der einen Gruppe nahmen die Patienten Medikamente ein, die nach Ansicht von McCarthy et al. für pharmakokinetische Interaktionen besonders anfällig sind. Die Patienten der anderen Gruppe nahmen keine solchen Präparate ein.
In beiden Gruppen wurde wiederum zwischen PPI-behandelten und
anderen Patienten unterschieden. Die PPI-behandelten Patienten waren im Mittel älter und hatten häufiger Zweitkrankheiten, wie zum Beispiel Arthritis, als die Patienten anderer Gruppen. Dementsprechend traten in der PPI-Gruppe häufiger UE auf als in den anderen, nicht mit PPI behandelten Gruppen.
Andere UE stellten offensichtlich Indikationen zur PPI-Therapie dar; so waren Blutungen in der PPI-Gruppe häufiger als in den anderen Gruppen. Schwer verständlich ist die Ansicht von McCarthy et al., Blutungen und andere UE seien nicht etwa Indikationen, sondern Folgen der Behandlung mit Omeprazol gewesen, verursacht durch eine pharmakokinetische Interaktion. Beispielsweise würde Omeprazol während einer Diclofenactherapie Blutungen verursachen – eine widersinnige Behauptung, wenn man bedenkt, dass gerade Omeprazol als Schutztherapie eingesetzt wird, um die durch Antirheumatika verursachten Magenblutungen zu verhüten (4). Zudem ist in Probandenstudien kein Anhaltspunkt für eine pharmakokinetische Interaktion zwischen Omeprazol, und Antirheumatika gefunden worden (1). McCarthy et al. (10) kamen zum nicht nachvollziehbaren Schluss, dem Omeprazol laste ein großes Interaktionspotenzial an. Diese noch im publizierten Abstrakt geäußerte Ansicht wurde zwar im Poster nicht mehr wiederholt, doch lässt sich dadurch der gesetzte Schaden nicht wieder gutmachen.
Eine dritte Studie (7) basiert auf der Datenbank der amerikanischen Food and Drug Administration (FDA). Unerwünschte Ereignisse und Interaktionen werden in den Vereinigten Staaten von Patienten, Ärzten und Pharmafirmen der FDA gemeldet. Diese Meldungen wurden ausgewertet und auf die in der gleichen Zeit in den Vereinigten Staaten verkauften Packungen bezogen (Tabelle). Wie in der Studie von Martin (9) traten UE sehr selten auf. Interaktionen waren noch viel seltener: Auf 100 UE kam im Mittel eine Interaktion.
Die Sicherheit von Omeprazol und Pantoprazol auf diesem Sektor konnte somit bestätigt werden. Von Interesse war allerdings die Beobachtung, dass die gemeldete Inzidenz von Interaktionen, bezogen auf das Verordnungsvolumen, für Pantoprazol doppelt so hoch war wie für Omeprazol. Die größten Unterschiede betrafen die klinisch besonders relevanten Interaktionen mit Warfarin und anderen Vitamin-K-Antagonisten. Hier war die relative Inzidenz für das Pantoprazol sechsmal höher als für das Omeprazol. Diese Unterschiede waren statistisch signifikant
Es stellt sich die Frage nach der Ursache dieser Beobachtung. Gegen die Schlussfolgerung dieser Studie ließe sich einwenden, dass das Pantoprazol wegen seines propagierten geringen Interaktionspotenzials vor allem älteren Patienten mit interaktionslastiger Komedikation verschrieben wurde. Die FDA-Daten sprechen jedoch gegen diesen Einwand; zudem wird Pantoprazol, vermutlich wegen mangelnder Evidenz, in den USA nicht in diesem Sinne beworben. Theoretisch denkbar wäre auch, dass Pantoprazol, im Gegensatz zu Omeprazol, häufig parenteral in hoher Dosierung angewandt wurde.
Auch diese Möglichkeit kann ausgeschlossen werden, weil intravenöse PPI in den Vereinigten Staaten während der Erhebung nicht zur Verfügung standen. Kritisch könnte ferner vermerkt werden, dass Pantoprazol erst nach Omeprazol eingeführt und deshalb intensiver beobachtet wurde. Allerdings lässt erfahrungsgemäß bei Nachfolgemedikamenten einer Serie die anfängliche Wachsamkeit und Meldebereitschaft nach. Dementsprechend würde man sogar weniger Meldungen zum Pantoprazol erwarten. Da das Gegenteil der Fall ist, messen die Autoren dem erhobenen Befund eine besondere Bedeutung zu.
Die von Labenz (7) geleitete Studie zeigt, dass Pantoprazol gegenüber Omeprazol mindestens ebenso viele, wenn nicht sogar mehr, Interaktionen verursacht. Die Behauptung, Pantoprazol zeichne sich durch ein besonders niedriges oder gar fehlendes Interaktionspotenzial aus, kann sich nicht auf klinisch relevante Fakten stützen.
Interaktionsbereitschaft von Omeprazol und Pantoprazol
Beim Vergleich des Interaktionspotenzials von Omeprazol und Pantoprazol sind zunächst drei allgemeine Punkte festzuhalten: Erstens ist Omeprazol ausführlicher untersucht worden als Pantoprazol (17). Demnach sind zu Omeprazol mehr Interaktionsstudien publiziert worden als zu Pantoprazol – in der Regel mit negativem Ergebnis. Die größere Zahl der Interaktionsstudien kann Omeprazol nicht als Nachteil angelastet werden – sie spricht im Gegenteil zu dessen Gunsten. Ein zweiter Punkt betrifft die Art der Studien. Probandenstudien mit sehr kleiner Fallzahl sind nicht robust: Der gleiche Befund kann das eine Mal statistisch signifikant, das andere Mal nicht signifikant sein. Beispielsweise führen sowohl Omeprazol als auch Pantoprazol in Probandenstudien zu einem zehnprozentigen Anstieg des Blutspiegels von Digoxin, der im Fall des Omeprazols signifikant,
im Fall des Pantoprazols, bei Anwendung einer anderen Bewertungsmethode, gerade nicht signifikant ausgefallen ist (6).
Drittens können Arzneimittelinteraktionen durchaus erwünscht sein. Dies betrifft beispielsweise PPI und Antibiotika bei der Tripeltherapie zur Eradikation von Helicobacter pylori, wo sich die gegenseitige Verlangsamung des Arzneimittelabbaus von PPI und Antibiotika günstig auf die Eradikationsrate auswirkt (13). Die pauschale Bemerkung „geringes Interaktionspotenzial“, die in den letzten Jahren als besonderer Vorteil des Pantoprazols gegenüber den anderen Protonenpumpen-Inhibitoren herausgestellt worden ist, ergibt klinisch somit wenig Sinn.
Klinisch relevante Arzneimittelinteraktionen treten während der Behandlungen mit Protonenpumpen-Inhibitoren offenbar sehr selten auf (7). Wenn man dazu noch berücksichtigt, wie häufig während einer PPI-Behandlung weitere Medikamente eingenommen werden, handelt es sich um extrem seltene Ereignisse – die PPI gehören somit zu den sichersten Medikamenten überhaupt.
Beim Nachweis von klinischen Unterschieden liegt es deshalb nahe, nach prädisponierenden Faktoren zu suchen. Ein solcher Faktor dürfte in einem genetischen Polymorphismus des Zytochrom-P450-Systems liegen. Er führt dazu, dass manche Personen ein Schlüsselenzym, nämlich das 2C19, nicht exprimieren. Das 2C19 ist geschwindigkeitsbestimmend für die Biotransformation aller PPI. In Asien sind mehr als 20 Prozent und in Europa drei bis vier Prozent der Gesamtbevölkerung von der homozygoten Form dieses Polymorphismus betroffen. Da bei diesen Individuen kein 2C19 exprimiert wird, müssen die PPI über ein anderes Enzymsystem mit geringerer Kapazität metabolisiert werden. Die Folgen sind eine verlangsamte Metabolisierung, aber auch ein qualitativ verändertes Interaktionsprofil, das kaum etwas mit dem gemein hat, was sich in Studien mit gesunden Freiwilligen darstellt. Über die Interaktionstendenz des Pantoprazols bei langsamen Metabolisierern ist nichts bekannt.
Bekannt ist, dass bei solchen langsamen Metabolisierern nach Einnahme von Pantoprazol sehr hohe Plasmakonzentrationen des unveränderten Wirkstoffs, insbesondere seines (+)-Isomers (15), auftreten. Derart hohe Konzentrationen sind in Interaktionsstudien nicht untersucht worden. Da beim Fehlen von 2C19 zum Abbau von Pantoprazol alternative Enzymsysteme, beispielsweise das unter normalen Umständen kaum aktive Zytochrom 2C9, eingesetzt werden müssen, sind die Voraussetzungen für Wechselwirkungen gegeben, insbesondere mit dem S-Warfarin. Entsprechend sollten dringend Interaktionsstudien bei langsamen Metabolisierern durchgeführt werden. Leider existiert, im Gegensatz zum Omeprazol, kein klinisch getestetes isomeres Pantoprazol. Wenn ein solches (-)-Enantiomer zur Verfügung stünde, ließen sich die Probleme wohl zu einem gewissen Grad vermeiden.
Ein zweiter Fall mit einem potenziellen Interaktionspotenzial betrifft Menschen mit einem reduziert exprimierten 2C19-System. Die oben beschriebene homozygote Erbanlage findet sich hier in der heterozygoten Form. Heterozygote Metabolisierer sind in der Bevölkerung viel häufiger als homozygote. Bei diesen Menschen sind Wechselwirkungen mit dem folgenden Mechanismus denkbar: Die Serumkonzentrationen des Pantoprazols und eines anderen, an der Interaktion beteiligten Medikaments sind deutlich, aber weniger stark erhöht als bei den Homozygoten.
Im Rahmen der Wechselwirkung am reduziert exprimierten 2C19 kann ein prozentual geringer, bei normalem Metabolismus vernachlässigbarer Anstieg der Plasmakonzentration zu quantitativ erheblichen und klinisch relevanten Erhöhungen führen. Anzufügen ist, dass in der publizierten Probandenstudie mit Warfarin (14) nur Interaktionen der Pantoprazolstanddarddosis von 40 mg geprüft wurden. Bereits die zur Helicobacter-pylori-Sanierung empfohlene Dosierung von 80 mg pro Tag ist experimentell nicht abgedeckt.
Im Gegensatz zu den anderen PPI nimmt Pantoprazol im Anschluss an den Phase-1-Metabolismus am Phase-2-Metabolismus teil. Grundsätzlich werden im Phase-2-Metabolismus reaktionsbereite Moleküle an polare Verbindungen gekoppelt und dadurch auf eine rasche renale Ausscheidung vorbereitet. Gewisse Moleküle wie Morphin können direkt in den Phase-2-Metabolismus eintreten; andere – insbesondere das Pantoprazol – müssen zuerst den Phase-1-Metabolismus des Zytochrom-P450-Systems durchlaufen. Dabei wird die Geschwindigkeit des Abbaus durch den Phase-1-Metabolismus bestimmt, erkennbar am oben erwähnten massiven Anstieg der Plasmakonzentration von Pantoprazol bei Individuen mit verminderter Expression des Zytochroms 2C19.
Der zusätzliche Phase-2-Metabolismus ist dazu herangezogen worden, eine angeblich besonders niedrige Interaktionsbereitschaft von Pantoprazol zu erklären. Dieses Argument leuchtet nicht ein, da die Phase-2-Verkoppelung erst nach einer möglichen Interaktion im Zytochrombereich erfolgt. Nicht ausgeschlossen ist zudem, dass die Sulfatierung im Phase-2-Prozess nachteilig ist: Über die Eigenschaften des dabei entstehenden Desmethylpantoprazol-Sulfats, insbesondere über sein Interaktionspotenzial, ist kaum etwas bekannt.
Tatsächlich bietet die Existenz eines Phase-2-Metaboliten, des Desmethylpantoprazol-Sulfats, einen unter den PPI einzigartigen Ansatzpunkt für Interaktionen. Hier könnte die Erklärung für eine kürzlich berichtete gefährliche Interaktion von Pantoprazol mit Methotrexat liegen (16). Bei gemeinsamer Verabreichung beider Pharmaka traten schwere generalisierte Myalgien auf. Im Labor zeigte sich kein Einfluss von Pantoprazol auf die Plasmakonzentration von Methotrexat, jedoch stieg beim offenbar toxischen Metaboliten 7-Hydroxymethotrexat die Fläche unter der Konzentrations-Zeit-Kurve auf fast das Doppelte an. Tröger et al. (16) kamen zu dem Schluss, dass der Metabolit für die Myopathie verantwortlich war. Interessanterweise waren in der bereits erwähnten klinischen Studie von Martin (9) Myalgien mit Pantoprazol häufiger als mit Omeprazol, und dieser Unterschied war statistisch signifikant.
Die Interaktion mit Methotrexat ist aus einem zweiten Grund interessant. Pantoprazol verzögert nach Tröger (16) nicht den hepatischen Abbau, sondern die renale Ausscheidung von 7-Hydroxymethotrexat. An der renalen Elimination organischer Anionen sind tubuläre Anionentransporter beteiligt (3). Substrate dieser Transporter sind zum Beispiel 7-Hydroxy-Methotrexat sowie Kopplungsprodukte aus Phase-2-Reaktionen, vermutlich also auch Desmethylpantoprazol-Sulfat.
Eine Kompetition um den Anionentransport könnte somit leicht die pharmakokinetische Wechselwirkung erklären. Diese potenziell ungünstige Eigenschaft von Pantoprazol ist bisher zu wenig untersucht worden – auch hier sind weiterführende Studien dringend notwendig.
Aus diesen Überlegungen ergibt sich, dass manche pharmakokinetische Besonderheiten sich eher nachteilig für Pantoprazol auswirken könnten. Was letztlich zählt, ist das Resultat klinischer Studien, und diese sprechen nicht zugunsten von Pantoprazol. Es darf dabei nicht übersehen werden, dass auch mit Pantoprazol die Zahl der gemeldeten Wechselwirkungen äußerst niedrig ist. Andererseits wird klar, dass bisher propagierte Sicherheitsvorteile keine reale Basis haben.
Von den sicheren PPI den Wirksameren wählen
Bei einem im Vergleich zum Pantoprazol mindestens gleich guten Sicherheitsprofil von Omeprazol kann das Augenmerk wieder auf die klinische Wirksamkeit gerichtet werden. Auf diesem Gebiet bedeutet Esomeprazol gegenüber Omeprazol einen Fortschritt, weil es infolge einer rascheren und stärkeren Säurehemmung bessere Wirkungen bei der Refluxkrankheit entfaltet (8, 12).
In einer Metaanalyse der bisherigen Studien zur Heilung der Refluxösphagitis (5) war diese Überlegenheit statistisch signifikant (Grafik 2) – die Therapie mit Esomeprazol erreichte innerhalb von vier Wochen das, wozu die Behandlung mit Omeprazol acht Wochen benötigte. Pantoprazol (40 mg pro Tag) dagegen war Omeprazol (20 mg pro Tag) nicht überlegen. In Bezug auf Interaktionen weist Esomeprazol gegenüber Omeprazol die gleichen oder sogar noch günstigere Eigenschaften auf (2). Wenn also allen Protonenpumpen-Inhibitoren eine vergleichbare, sehr hohe Sicherheit zugesprochen werden kann, so ist Esomeprazol von den Sicheren der Wirksamere.

Manuskript eingereicht: 15. 7. 2002, revidierte Fassung angenommen: 31. 7. 2002

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 2425–2429 [Heft 37]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr.med. Joachim Labenz
Evangelisches Jung-Stilling-Krankenhaus
Wichernstraße 40
57074 Siegen
E-Mail: Joachim.Labenz@Diakonie-Siegen.de
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Apothekerin_
am Donnerstag, 25. Juli 2013, 03:42

Da stimmt doch was nicht!

Ich weiß der Artikel ist schon etwas älter, aber dennoch muss ich einwenden dass hier an manchen Daten etwas nicht stimmt. Bei Abbildung 2 beträgt laut den Daten aus der zugrunde gelegten Metaanalyse (5) das relative Risiko für Esomeprazol 40mg im Vergleich zu Omeprazol 20mg 1,14. Der rote Kasten in der Grafik liegt aber nie im Leben bei 1,14 sondern eher bei 1,18!
Ebenso stimmt an der Aussage "die Therapie mit Esomeprazol erreichte innerhalb von vier Wochen das, wozu die Behandlung mit Omeprazol acht Wochen benötigte" etwas nicht. Laut der Metaanalyse waren nach 8 Wochen Omeprazol-Therapie 82% geheilt, nach 4 Wochen Esomeprazol-Therapie waren es nur 74%, das ist doch wohl ein Unterschied. In dem Artikel wurden scheinbar nicht nur Daten vom Hersteller verwendet, sondern diese wurden auch noch beschönigt?!?
Sehr weit hergeholt finde ich auch die Annahme, dass Esomeprazol 40mg ein vergleichbares Sicherheitsprofil wie Omeprazol 20mg haben soll, denn nur dann würde die Auswahl von Esomeprazol als "Wirksamster unter den Sicheren" einen Sinn machen. Eine Evidenz hierfür wird in dem Artikel an keiner Stelle erwähnt.
Das ist doch schon merkwürdig, vor allem wenn man bedenkt dass Ihre Artikel ja anscheinend alle ein Peer-Review-Verfahren durchlaufen.

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