ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2002Reform des Gesundheitswesens: Kritik der Kritik

POLITIK

Reform des Gesundheitswesens: Kritik der Kritik

Dtsch Arztebl 2002; 99(38): A-2454 / B-2095 / C-1963

Klitzsch, Wolfgang

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LNSLNS Was uns die Debatte um die Expertokratie lehrt

Die deutsche Ärzteschaft befindet sich auf den ersten Blick in einer schwierigen Situation: Als zentrale Profession des deutschen Gesundheitswesens – also im Status von Experten – beklagt sie öffentlich den Einfluss von „Experten“.
Bisher gibt es eher konventionelle Formen, das deutsche Gesundheitswesen auf Bundesebene weiterzuentwickeln, zu denen insbesondere der parteiübergreifende Konsens à la Lahnstein unter Ausschluss der Repräsentanten der Selbstverwaltung gehört, wie auch das aktuelle, reaktivierte Instrument der Runden Tische.
Seit rund zwei Jahren ist eine neue Variante hinzugetreten: die von Hochschul-Professoren gesteuerte Gesundheitsreform.
Die entscheidende Frage ist, ob die Stoßrichtung dieser neuen Gesundheitsreform in Form und Inhalt das deutsche Gesundheitswesen weiter entwickeln wird.

Bypass ins Gesetz
Der erste Grund des Unbehagens ist formal: Die weitgehende Konzeptlosigkeit der aktuellen Gesundheitspolitik macht diese offensichtlich anfällig für Direktdurchgriffe elaborierter neuer Mitspieler eines modernen Wissenschaftstypus. Besonderes Kennzeichen dieser C-4- gesteuerten Gesundheitsreform ist es im Gegensatz zu den zwanzig Jahren vorher, dass Einfluss von „Beratern“ zwar auch früher gegeben war, deren Empfehlungen aber regelhaft über eine „Rüttelstrecke“ gefahren wurden (zum Beispiel mehrtägige Diskussion in der Konzertierten Aktion), keinesfalls der Durchgriff über die politische Elite ins Bundesgesetzblatt derart perfektioniert war: Die abstrakte „Theorie“ findet jetzt ihren direkten Niederschlag im gesetzgeberischen Handwerk.

Intransparente Selektivität
Die Experten hinterlassen mit ihren Vorschlägen den Eindruck einer schwer kontrollierbaren, aber in gewisser Hinsicht beliebigen Selektivität. Internationale „Errungenschaften“ und Parameter werden kontextlos zur Transplantation dem deutschen Gesundheitswesen anempfohlen. Dies stellt keine seriöse Form der Systementwicklung dar.

Fehlende ordnungspolitische Kontinuität
Hieran knüpft auch der dritte Einwand an. Kein Gesundheitssystem ist eine rein formale, rationale Veranstaltung, sondern es ist immer durchsetzt mit Erfahrungen aus historischen Auseinandersetzungen, zu interpretieren in einer bestimmten Nähe zum jeweiligen Nationalcharakter, ein System, das reagiert auf soziale Veränderungen, die häufig typisch sind für eine spezielle Gesellschaft, und es reflektiert die konkreten Ängste und Erwartungen der Gesellschaftsmitglieder. Ohne Gespür für die Eigenart eines nationales Gesundheitswesens ist eine sinnvolle Systementwicklung nicht möglich.

Missverständnis der Rolle der Wissenschaft
Der direkte Durchgriff von Wissenschaftlern auf die Eliten des politischen Systems widerspricht der Rolle des Wissenschaftssystems in modernen Gesellschaften: Deren Funktion besteht nicht darin, eindimensionale Gewissheiten zu produzieren, und schon überhaupt nicht, dazu beizutragen, solche fiktiven Gewissheiten in Handlungsvorschriften zu übersetzen, sondern darin, den Möglichkeitsraum für die Handelnden zu öffnen, um ihn einer politischen Bewertung zugängig zu machen. Das Wissenschaftssystem hat eher an Gewissheiten, Urteilen und Selbstverständlichkeiten Zweifel anzumelden, als die Politik in Scheingewissheiten zu wiegen. Im Übrigen ist die Entwicklung vom einsamen Gelehrten zum Hofwissenschaftler auch für den Wissenschaftler riskant. Der Verdacht kommt auf, es handele sich bei diesen neuen Mitspielern nur um einen weiteren Interessenakteur.

Dysfunktionalität des Erfüllungsgehilfenstatus
Die neuen Akteure treten zudem mit dem Anspruch auf, das Erfahrungswissen der zentralen Professionen des Gesundheitswesens (Ärzte und andere) durch „objektives“ wissenschaftliches Wissen zu ersetzen. Dies führt, darauf hat Hans-Georg Gadamer bereits 1973 hingewiesen, zu einer Reihe fundamentaler Konsequenzen: (1) Das in Alltagssituationen mit Patienten gelernte, vielfach komplexere Wissen wird systematisch entwertet. (2) Die Professionen werden unfähig, eigene Entscheidungen und Handlungen zu verantworten, da sie wie auf dem Strahl eines abstrakten Navigationssystems durch die Entscheidungssituationen geführt werden. Jeder, der seinem GPS im Auto blind vertraut, wird feststellen, dass seine Fähigkeit zur eigenen Orientierung gegen null tendiert. Dieser Befund ist im Übrigen umso folgenreicher, als moderne Gesellschaften bewusst für schwer beherrschbare Situationen, zu denen insbesondere das pädagogische Verhältnis und die therapeutische Beziehung zählen, akademisch ausgebildete Professionen bereithält. Von diesen Professionen wird erwartet, dass sie in prinzipiell unstandardisierbaren Situationen, die sich der bürokratischen Feinsteuerung entziehen, rational handeln können. Ärzte für komplexes Situationshandling auszubilden und sie anschließend gleichgeschaltet fernzusteuern ist ein Widerspruch in sich und zudem eine gigantische Vernichtung von Investitionen in Humanka-
pital.
Ein weiterer zentraler Grund des Unbehagens scheint darin zu liegen, dass das deutsche Gesundheitswesen trotz des vielfach beklagten Strukturkonservatismus in den letzen Jahren einer riesigen Zahl normativer Steuerungsversuche ausgesetzt war. Wenn der ehemalige Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Horst Seehofer Recht hat, wird man von 1 000 Normen pro Leistungsbereich in den letzten fünfzehn Jahren ausgehen dürfen. Dass dies die Geltung aller Vorschriften im Gesundheitswesen – hinzu treten die handwerklichen Mängel und die Widersprüche im Normgefüge – stark reduziert, ist offensichtlich. Verschärfend kommt hinzu, dass die Umsetzung jedes (halbdurchdachten) Reformimpulses unnötig personelle Ressourcen bindet, die dem primären Leistungskern entzogen werden. Jenseits jenes Expertenmilieus setzt sich daher der eher pragmatische Eindruck durch, dass ein über Zeit stabiler ordnungspolitischer Rahmen vermutlich der beste Leistungskontext für Arztpraxen und Krankenhäuser ist.

Verdinglichung der Medizin
Der zentrale Vorwurf aber ist, dass in der Summe der einzelnen Veränderungen eine Art Mechanisierung beziehungsweise Verdinglichung der Medizin am Horizont erscheint. Ist bereits die historische Entwicklung vom klassischen Hausarzt (mit breitem Kontextwissen) über den krankheitsorientierten Kliniker kritisch, so führt der Schritt zum DMP-Arzt, der den Patienten über wenige Parameter zu steuern hat, zu einer fundamentalen Veränderung nicht nur der Rolle des Arztes, sondern der Medizin insgesamt. Diese technizistischen Ansätze unterstellen ein Wirkungsbild der Medizin, das der Realität in keiner Weise entspricht. Weder ist die „Herstellung“ von Gesundheit ein ausschließlich rationaler Steuerungsprozess, noch ist dieser Prozess entlang einer eindimensionalen, betriebswirtschaftlichen Rationalität zu organisieren. Den Euphemisten der Eindeutigkeit der Medizin sind die tiefer liegenden Funktionen der Medizin in einer individualisierten komplexen Gesellschaft offensichtlich fremd. Damit besteht die Gefahr, dass die Institutionen des Gesundheitswesens einen ähnlichen Weg gehen wie den des Bildungssystems: Auch die Schule ist im pädagogischen Kern tödlich getroffen, auf formaler Ebene optimiert. Schon vor etwa fünf Jahren hat Dieter Grimm darauf hingewiesen, dass sich die verschiedenen gesellschaftlichen Bereiche nicht bedingungslos an einer kurzfristig orientierten, eindimensionalen und monetär ausgerichteten betriebswirtschaftlichen Rationalität ausrichten sollten, wenn sie nicht ihren speziellen Beitrag zur Stabilität der Gesellschaft gefährden wollen.

Was diese Hinweise zeigen
Es geht nicht um die Empfindlichkeiten der zentralen Profession den neu hinzutretenden Experten gegenüber.
Wenn Gesundheitsreformen schon so aussehen müssen, ist aber mindestens das zu fordern, was jeder Arzt bei geringeren therapeutischen Eingriffen leisten muss, dass die betroffenen Bürger, Versicherten und Patienten nämlich in die Geheimnisse und Folgen des laufenden Umwandlungsprozesses dieses nicht ganz unwich-
tigen Lebensbereiches einbezogen werden.
Es ist zudem das Gegenteil von unmodern, wenn darauf hinzuweisen ist, dass eine Medizin, die auch soziale und irrationale Komponenten in einer individualisierten Gesellschaft nach weitgehender Abschaffung des Jenseits beherrschbar machen soll, nicht nur rational angelegt und kühl komponiert sein kann. Dr. rer. pol. Wolfgang Klitzsch
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