ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2002Zentren in der Medizin: Medizinisch sinnvoll – ökonomisch katastrophal

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Zentren in der Medizin: Medizinisch sinnvoll – ökonomisch katastrophal

Dtsch Arztebl 2002; 99(38): A-2466 / B-2108 / C-1974

Debus, E. Sebastian; Lingenfelder, Michael

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LNSLNS Die Kostenrechnung bei der Bildung von Zentren in der Wundheilung stimmt nicht.E. Sebastian Debus, Michael Lingenfelder

Zentren wurden in der Medizin in verschiedenen Disziplinen erfolgreich gebildet. Durch die Kooperation verschiedener Fachrichtungen soll eine umfassende und optimierte Patientenbetreuung erreicht werden. Beispiele sind Herz- und Gefäßzentren, Perinatalzentren, onkologische Zentren oder Traumazentren. Die Akzeptanz ist erstaunlich hoch: So konnte in Hamburg nach Einrichtung von Perinatalzentren innerhalb von zwei Jahren eine Steigerung der Behandlungsfälle um 35 Prozent erzielt werden.
Der Bildung von Zentren liegt der Gedanke der problemorientierten Medizin zugrunde. Dies implementiert eine Abkehr von traditionell fachorientiertem Denken zu einem interdisziplinären Behandlungsansatz. Neben der Optimierung des Behandlungskomforts für den Patienten bedeutet dies für den Therapeuten eine Abkehr von der fachspezifischen Einbahnstraße zur Interdisziplinarität im Patientenmanagement. Dieser aus der Ökonomie entlehnte Begriff ist hier angebracht und stellt einen Indikator für die vom Therapeuten zu fordernde Erweiterung seines ursprünglichen Aufgabenspektrums dar.
Erfahrungen aus anderen Bereichen haben gezeigt, dass durch die Bildung von Zentren erhebliche Kosteneinsparungen möglich sind. Somit erscheint es aus gesundheitsökonomischen und aus Qualitätsaspekten sinnvoll, den Konzentrationsprozess zu fördern.
Die Behandlung chronischer Wunden (CW) stellt für den Therapeuten eine Herausforderung dar. Durch die Multikausalität ist der Anspruch an den Diagnostiker und den Therapeuten hoch. Die häufig jahrelange Therapieresistenz und die damit verbundene soziale Beeinträchtigung, die nicht selten einen dauerhaften Erwerbsausfall mit Frühberentung nach sich zieht, werfen ein Licht auf das Dilemma dieser Patienten. Dem steht die Vergütungsstruktur gegenüber, die eine umfassende Behandlung völlig unzureichend abbildet. Der Circulus vitiosus schließt sich auf diese Weise, da die Betroffenen aus diesem Grunde nicht adäquat therapiert werden können, ohne dass der Behandelnde eine negative Bilanz in seinem eigenen Budget produziert. Im Zeitalter knapper Ressourcen stellt dies ein großes gesundheitsökonomisches Problem dar: In Deutschland leiden 4,5 bis fünf Millionen Patienten an CW. Allein die medizinische Behandlung kostet etwa vier bis 4,5 Milliarden Euro pro Jahr, die indirekten Kosten (Krankheitstage, Rehabilitation und anderes) nicht eingerechnet.
Diagnostische Abklärung
Aufgrund der Multikausalität von CW ist eine exakte diagnostische Abklärung vor der rationalen Therapie notwendig. Der Weg zur Diagnose lässt sich in der Regel durch einen prätherapeutischen Algorithmus abbilden. Dies scheint zwar banal, das Nicht-Einhalten hat sich jedoch in der Praxis als häufigste Ursache für inadäquate Therapiemaßnahmen erwiesen, wodurch frustrane Behandlungen und eine Kosteneskalation folgen. Die Prädominanz angiologischer Ursachen von CW hingegen legt die Anbindung an ein Gefäßzentrum nahe. Durch die Präsenz von Gefäßchirurgen, Phlebologen, Radiologen, Dermatologen, Angiologen, Nephrologen und Endokrinologen/Diabetologen ist der wesentliche Teil der Ulcusformen abgedeckt. Infolge einer gezielten zentrumsbezogenen Behandlung von CW wurde mehrfach gezeigt, dass sich die Majoramputationsrate zugunsten der Minoramputationen deutlich verringern lässt. Diesbezüglich ist für die Wiedereingliederung der betroffenen Patienten eine gezielte Rehabilitation durch frühzeitige orthetische Schuhversorgung essenziell.
Diabetische Folgeschäden erfordern interdisziplinäres Management. Foto: E. Sebastian Debus
Diabetische Folgeschäden erfordern interdisziplinäres Management.
Foto: E. Sebastian Debus

Wichtig bei der Bildung eines Wundzentrums ist es, das Pflegepersonal einzubeziehen. Erst nach exakter Diagnosestellung und Therapie der Grunderkrankung ist jedoch die rationelle Basis für eine sinnvolle lokale Wundbehandlung geschaffen. Dann aber ist eine
entsprechende Fachkompetenz im Management der Lokalbehandlung unabdingbar, die häufig vom medizinischen Personal allein nicht geleistet werden kann. Diese Forderung entspricht in zunehmendem Maße dem pflegerischen Selbstverständnis.
Aufgrund der Tatsache, dass der weitaus größte Teil der Patienten mit CW auf der Basis ambulanter Versorgungsstrukturen versorgt werden kann, wird hier der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) zugrunde gelegt. Die hier abrechenbaren Nummern ergeben bei einem Punktwert von 2,5 bis 3,6 Cent ein Entgelt von 2,87 bis 7,18 Euro je Leistung. Lediglich für wenige Krankheitsbilder konnte mit einigen Krankenkassenverbänden (TKK, BKK) eine Extravergütung ausgehandelt werden, die außerhalb der Budgetierung angegeben werden kann. Die Situation in den zur poliklinischen Versorgung ermächtigten Krankenhäusern ist vergleichbar. Hier kommt der Poliklinikvertrag zwischen den Kliniken, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Krankenkassen aus dem Jahr 1995 zur Anwendung. Entsprechend wird über eine Scheinpauschale von 52,35 Euro pro Quartal abgerechnet, die sich aus einer Fallpauschale (48,34 Euro) und einem Pauschalbetrag (4,1 Euro) für Hilfsmaterial (Wundauflagen und anderes) zusammensetzt. Ein Teil der Patienten erfordert jedoch eine stationäre Behandlung. Im künftigen fallpauschalierenden Entgeltsystem (DRGs) ist die Behandlung von CW ebenfalls völlig unzureichend abgebildet.
Eine Kalkulation zeigt bereits nach einem Verbandswechsel, dass die bisherigen Vergütungsstrukturen bei weitem nicht ausreichen, um die Bedürfnisse auch nur annähernd realistisch darzustellen. Bereits ein Verbandswechsel produziert das Vierfache der ambulant vergütbaren Kosten. Im klinischen Bereich sieht die Situation noch dramatischer aus. Da sich die Betroffenen in der Regel mindestens einmal wöchentlich in der Zentrumseinrichtung vorstellen, errechnen sich gemittelte Gesamtkosten von 259,61 Euro pro Quartal. Dies führt dazu, dass Patienten mit CW in der Regel unzureichend ärztlich versorgt werden. Die Folge sind häufiger Arztwechsel, unzureichende diagnostische Abklärung, inadäquate ursachenbezogene Therapie, horrende Krankheitsphasen und unverhältnismäßig lange Leidenszeiten für den Patienten. Bisher bestehende Zentren – die sich bezeichnenderweise meist an Kliniken der Maximalversorgung mit umfassendem Versorgungsauftrag etabliert haben – erwirtschaften auf dem Boden der genannten Vergütungsvorgaben nicht unerhebliche Defizite, die an anderen Stellen wieder erwirtschaftet werden müssen (Quersubventionierung). Es ist evident, dass Patienten mit chronischen Wunden schließlich an diese Zentren verwiesen werden, weil sie im ambulanten Budget nicht mehr untergebracht werden können.
Herausforderungen
Die Zahl angiologischer Erkrankungen mit CW erhöhte sich in den vergangenen Jahren deutlich. Diese Entwicklung wird sich in Zukunft weiter fortsetzen. Dies unterstreicht die Notwendigkeit, diesem Erkrankungskomplex durch Einrichtung interdisziplinär arbeitender Zentren besser gerecht zu werden. Die Bildung von Wundzentren stellt eine aktuelle Herausforderung im Rahmen der kommenden Neuordnung des Gesundheitswesens dar. Die Implementierung macht eine Umorientierung bisheriger Abteilungsstrukturen erforderlich. Diese Organisationsstruktur resultiert in einer Optimierung der Prozessqualität, sodass das Management patientengerechter gestaltet werden kann. Die Zentrumsbildung stärkt die Kompetenz in der medizinischen Versorgung, wodurch eine Steigerung der Qualität und damit eine deutliche Verbesserung der (außer- und innerbetrieblichen) Akzeptanz erreicht werden kann. Allerdings sind die derzeitigen Vergütungssysteme nicht geeignet, die tatsächlichen Kosten in der Behandlung von CW wiederzugeben. Eine Berücksichtigung dieser Erkrankungsentitäten ist daher erforderlich.


zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 2466–2467 [Heft 38]

Literatur bei den Verfassern

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. E. Sebastian Debus, HCM
Chirurgische Universitätsklinik
Josef-Schneider-Straße 2
97080 Würzburg
E-Mail: sebastian.debus@mail.uni-wuerzburg.de


1Chirurgische Klinik und Poliklinik der Universität
(Direktor: Prof. Dr. med. Arnulf Thiede)
Josef-Schneider-Straße 2, 97080 Würzburg
2Lehrstuhl für Marketing und Handelsbetriebslehre
(Direktor: Prof. Dr. rer. pol. Michael Lingenfelder)
Universitätsstraße 24, 35032 Marburg
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