ArchivDeutsches Ärzteblatt39/2002Prävention: Klassisches Feld ärztlichen Handelns
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Im Oktober starten die „Ärztlichen Präventionstage 2002“
unter dem Leitgedanken „Gesund – mitten im Leben“.

Prävention ist ein zentrales Thema der Gesundheitspolitik. Auch die Parteien haben sich inzwischen des Themas angenommen und fordern, die Prävention neben der Kuration, Rehabilitation und Pflege zur vierten Säule des Gesundheitswesens zu machen. Übereinstimmend fordern sie zudem vom Gesetzgeber, ein Präventions-Gesetz zu schaffen, das die in unterschiedlichen Gesetzestexten verstreuten Regelungen zur Krankheitsprävention zusammenfasst und harmonisiert.
Parallel zu diesen Aktivitäten wurde im Juli in Berlin ein „Forum für Prävention und Gesund­heits­förder­ung“ gegründet – unter Federführung des Bundesministeriums für Gesundheit und unterstützt von Ärzteverbänden, Patientenorganisationen, Krankenkassen, Arbeitgeber- und Arbeitnehmerverbänden. Es verfolgt das Ziel, „Prävention und Gesund­heits­förder­ung in allen Politikbereichen und insbesondere auch im Gesundheitswesen deutlich zu stärken“ (1).
Kompetenz in Prävention
Längst hat der Gesetzgeber den ehemals gestrichenen § 20 Sozialgesetzbuch (SGB) V neu aufgelegt und fordert die Krankenkassen auf, qualifizierte Maßnahmen im Bereich der primären Prävention anzubieten. Nicht zuletzt erhofft man sich von einer gestärkten Prävention die Vermeidung sonst erforderlicher Kosten im Gesundheitswesen (2, 3).
Während die Politik noch darüber nachdenkt, wie Prävention gestaltet werden kann, ist sie für den Arzt längst zentraler Bestandteil seiner täglichen Arbeit. Dies soll durch die „Ärztlichen Präventionstage 2002“ verdeutlicht werden, die ab Ende Oktober durch die Bundes­ärzte­kammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung zusammen mit den Ärztekammern und Kassenärztlichen Vereinigungen der Länder zum dritten Mal durchgeführt werden. Mit verschiedenen Aktivitäten zu den Themen Bewegung und Sport, Stressbewältigung, Raucherberatung, Impfberatung, Krankheitsfrüherkennung soll in der Öffentlichkeit dargestellt werden, dass Ärzte nicht nur kompetente Ansprechpartner bei Erkrankungen, sondern auch in Fragen der Gesundheitsvorsorge und Gesunderhaltung sind.
Während sich die zuletzt durchgeführten „Ärztlichen Präventionstage“ der Gesundheit von Kindern und Jugendlichen widmeten, wird es in diesem Jahr um das mittlere Erwachsenenalter gehen. Gerade in dieser Lebensphase ist der Einzelne beruflich und familiär besonders gefordert, während der Körper erste Signale über die Grenzen seiner Leistungsfähigkeit auszusenden beginnt. Tatsächlich nimmt das Risiko, einen Herzinfarkt zu erleiden oder an Krebs zu erkranken, ab dem 40. Lebensjahr deutlich zu (Grafik). Zentrale Risikofaktoren sind dabei das Ernährungs- und Bewegungsverhalten, der Gebrauch von Genussmitteln und Suchtstoffen sowie ungünstige Formen der Stressbewältigung.
Unter dem Motto „Gesund – mitten im Leben“ werden die Ärztekammern und Kassenärztlichen Vereinigungen Möglichkeiten aufzeigen, wie Krankheiten nicht nur frühzeitig erkannt werden können, sondern wie sich Risikofaktoren positiv beeinflussen lassen und die eigene Gesundheit gestärkt werden kann.
Klassisches Feld ärztlichen Handelns in der Prävention ist die Krankheitsfrüherkennung. Neben den bekannten Vorsorgeuntersuchungen bei Schwangeren, Neugeborenen, Kleinkindern und inzwischen auch bei Jugendlichen umfasst der Leistungskatalog der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) vor allem Früherkennungsmaßnahmen für Krebs und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. So können Frauen ab dem 20. Lebensjahr, Männer ab dem 45. Lebensjahr Angebote zur Krebsfrüherkennung nutzen.
Früherkennung
Ab Herbst 2002 werden diese um die Option der Koloskopie im Rahmen der Darm­krebs­früh­erken­nung erweitert, auf die alle GKV-Versicherten ab dem 56. Lebensjahr Anspruch haben. Darüber hinaus werden derzeit in mehreren Modellregionen verbesserte Verfahren der Brustkrebsfrüherkennung erprobt und ausgewertet. Eine flächendeckende Einführung des Mammographie-Screenings ist für 2003 vorgesehen. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Nierenerkrankungen und Diabetes mellitus sind seit 1989 Bestandteil der Früherkennungsuntersuchungen. Ein Anspruch besteht für alle Versicherten ab dem 35. Lebensjahr im zweijährigen Turnus.
Die Teilnahmeraten an den Krebsfrüherkennungsuntersuchungen liegen bei den Männern bislang bei 22,6 Prozent, bei den Frauen immerhin bei 36,5 Prozent (Ergebnisse des Bundesgesundheitssurveys von 1997). Für den „GesundheitsCheck Up 35“ sieht es nicht viel anders aus. 1997 beteiligten sich hieran 26,7 Prozent der anspruchsberechtigten Männer und 24,5 Prozent der Frauen. Der Bundesgesundheitssurvey weist für die „untere Sozialschicht“, die in der Regel besonders hohen gesundheitlichen Risiken ausgesetzt ist, deutlich geringere Teilnahmequoten aus als für Angehörige der „Mittel- und Oberschicht“ (4, 5). Die „Ärztlichen Präventionstage 2002“ sollen deshalb die Früherkennungsuntersuchungen nach SGB V wieder stärker ins öffentliche Bewusstsein rücken und die Gelegenheit nutzen, die Versicherten auch über das neue Angebot zur Früherkennung des Kolonkarzinoms zu informieren.
Primärprävention
Immer noch gilt, dass Vorsorge besser ist, als Krankheiten zu heilen. Integraler Bestandteil des ärztlichen Handelns ist deshalb, den Patienten über Möglichkeiten einer gesunden Lebensführung zu informieren und ihn zu entsprechendem Verhalten zu motivieren. In einer Vielzahl von Studien konnte nachgewiesen werden, dass sich durch mehr Bewegung, gesunde Ernährung, einen günstigen Umgang mit den Belastungen des Alltags und die Reduktion des Tabak- und Alkoholkonsums viele der so genannten Zivilisationserkrankungen wie Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen oder Übergewicht positiv beeinflussen lassen. Ornish konnte in seinem Lifestyle Heart Trial durch umfassende Verhaltens- und Lebensstiländerungen bei Koronarpatienten sogar eine Rückbildung atherosklerotischer Plaques nachweisen (6).
Darüber hinaus stellen Impfungen eine präventive Maßnahme dar, die der Gesundheit des Einzelnen wie auch der Bevölkerung allgemein zugute kommt. Allerdings ist die Impfbereitschaft in der erwachsenen Bevölkerung derzeit äußerst gering, sodass auch hier eine weitere Aufklärungs- und Motivationsarbeit erforderlich ist.
Die Bundes­ärzte­kammer hat in den vergangenen Jahren zusammen mit verschiedenen Fachgesellschaften und Organisationen Behandlungs- und Beratungsleitfäden zu den Themen Tabakkonsum, Alkoholerkrankungen, Impfungen und Ernährung entwickelt, weitere sind in Vorbereitung. Die Leitfäden beinhalten nicht nur wertvolle und aktuelle Informationen zu den genannten Themengebieten, sondern geben auch Hinweise, wie Patienten zu einem besseren Gesundheitsverhalten motiviert werden können.
Statt den Patienten lediglich mit seinem Verhalten zu konfrontieren und ihn über mögliche negative Konsequenzen aufzuklären, sollte der Arzt zunächst im Gespräch erkunden, in welchem Maß der Patient sich bereits selber mit seinem Verhalten auseinander gesetzt hat, und ob er zu einer Verhaltensänderung motiviert ist. Aufgabe des Arztes ist es, die Motivationsstufe zu identifizieren, auf der sich der Patient befindet, um ihn auf dem Weg zur nächsten Stufe zu begleiten und zu unterstützen (7). Unrealistische Erwartungen lassen sich so vermeiden und Erfolge in kleinen Schritten erreichen.
Ausbau der Leistungen
Der Gesetzgeber hat mit der Neufassung von § 20 SGB V die gesetzlichen Krankenkassen damit beauftragt, Leistungen zur primären Prävention anzubieten, die „den allgemeinen Gesundheitszustand verbessern und insbesondere einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen erbringen“ sollen. Zusammen mit Maßnahmen zur betrieblichen Gesund­heits­förder­ung sollen diese Leistungen pro Jahr und Versicherten 2,56 Euro betragen, von denen im Jahr 2001 allerdings nur durchschnittlich 0,91 Euro ausgegeben wurden (7).
In einem Positionspapier haben die Spitzenverbände der Krankenkassen Handlungsfelder und Kriterien zur Umsetzung des gesetzlichen Auftrags festgelegt (8). Demnach sollen sowohl setting- als auch individuumsbezogene Maßnahmen gefördert werden, solange diese eine wirksame und angemessene Intervention hinsichtlich medizinisch relevanter und volkswirtschaftlich bedeutender Erkrankungen darstellen. Als besonders sinnvoll und wirksam werden Bewegungs- und Ernährungsprogramme, Programme zur Stressreduktion und Entspannung sowie zum verantwortlichen Umgang mit Genuss- und Suchtmitteln genannt. Über Fortbildungskurse der Ärztekammern und die erwähnten Behandlungsleitfäden besitzen viele Ärzte hervorragende Qualifikationen in der Primärprävention, die sie in den Patientenkontakt einbringen. Ärzte sind für alle Schichten der Gesellschaft ein erster Ansprechpartner, vor allem erreichen sie den Patienten dann, wenn er aufgrund gesundheitlicher Sorgen besonders für eine Verhaltensänderung motiviert ist. Bislang werden Ärzte für primärpräventive Leistungen jedoch kaum oder nur durch den Patienten im Rahmen der IGeL-Leistungen vergütet. Es ist deshalb anzustreben, in Zukunft auch bei der primären Prävention zu neuen Formen der Kooperation zwischen Ärzteschaft und Krankenkassen zu kommen. Erste Ansätze sind von der AOK Thüringen bei der Raucherentwöhnung durch Ärzte sowie von der AOK Rheinland hinsichtlich ärztlicher Programme zur Gesund­heits­förder­ung bei Grundschulkindern gemacht.



zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 2537–2539 [Heft 39]

Literatur
1. Deutsches Forum Prävention und Gesund­heits­förder­ung: Gründungserklärung vom 11. Juli 2002.
2. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit – Gutachten 2000/2001. Baden-Baden 2001.
3. Beske F: Prävention: Vor Illusionen wird gewarnt. Dt Arztebl 2002; 99: A-1209–1210 [Heft 18].
4. Kahl H, Hölling H, Kamtsiuris P: Inanspruchnahme von Früherkennungsuntersuchungen und Maßnahmen zur Gesund­heits­förder­ung. Das Gesundheitswesen 1999; 61. Jg. 2: 163–168 [Sonderheft].
5. Robert Koch-Institut: Bundesgesundheitssurvey, Berlin 1998.
6. Ornish D: Intensive Lifestyle Changes for Reversal of Coronary Heart Disease. JAMA 1998; Vol. 280, 23, Dec. 16: 2001–2007.
7. Prochaska JO, di Clemente CC: The transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research and Practice 1982; 19: 276–288.
8. Gesundheit Berlin e.V.: Info-Dienst 2002; 2: 4.
9. Spitzenverbände der Krankenkassen: Gemeinsame und einheitliche Handlungsfelder und Kriterien der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Umsetzung von § 20 Abs. 1 und 2 SGB V, Fassung vom 27. Juni 2001.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. rer. medic. Wilfried Kunstmann
Dezernat Fortbildung und Gesund­heits­förder­ung
der Bundes­ärzte­kammer
Herbert-Lewin-Straße 1–5
50931 Köln
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