ArchivDeutsches Ärzteblatt39/2002Jodversorgung in Deutschland: Probleme und erforderliche Maßnahmen - Update 2002

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Jodversorgung in Deutschland: Probleme und erforderliche Maßnahmen - Update 2002

Dtsch Arztebl 2002; 99(39): A-2560 / B-2185 / C-2048

Meng, Wieland; Scriba, Peter C.

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LNSLNS Zusammenfassung
Deutschland ist ein Jodmangelland, die Struma ist endemisch. Propylaktische Maßnahmen wurden aber erst seit den 80er-Jahren schrittweise eingeführt. Das Jodsalz enthält 20 mg Jod (32 mg Kaliumjodat) pro kg Salz. Mit 5 g Jodsalz können 100 µg Jod zugeführt werden. Diese Menge Jodsalz muss in die Gesamtnahrung eingebracht werden. Im Dezember 1993 wurden neue Vorschriften über die Verwendung von Jodsalz (so genannte „2. Verordnung“) wirksam. Die damit verbundene Lockerung der Deklarationspflicht trug wesentlich dazu bei, dass die Verwendung von Jodsalz besonders bei der Nahrungsmittelherstellung deutlich gestiegen ist. Die Verbesserung der Jodversorgung ist an einem deutlichen Anstieg der renalen Jodexkretion erkennbar. Etwa 70 Prozent der Probanden zeigen eine normale Jodversorgung, und 30 Prozent weisen noch einen milden bis moderaten Jodmangel auf. Die verbesserte Jodzufuhr bewirkte einen deutlichen Rückgang der Prävalenz vergrößerter Schilddrüsen bei Kindern und Jugendlichen. Regional entsprechen die Schilddrüsenvolumen den von der WHO angegebenen Normwerten. Damit ist der Jodmangel in Deutschland weitgehend überwunden, die Optimalwerte sind aber noch nicht erreicht. Insbesondere in der Pubertät, Schwangerschaft und Stillperiode sind noch zusätzliche prophylaktische Jodgaben erforderlich. Zurzeit kommt es darauf an, die Jodversorgung zu optimieren und zu stabilisieren. Ein bundesweites Jodmonitoring entsprechend den Empfehlungen der WHO ist erforderlich.

Schlüsselwörter: Jodmangel, Strumaprophylaxe, Jodsalz, Jodversorgung, Prophylaxe

Summary
Iodine Supply in Germany. Problems and Required Measures: Update 2002
Germany is a region of iodine deficiency where goitre is endemic. Prophylactic measures have been gradually introduced since the beginning of the 1980s. Iodized salt contains 32 mg KIO3/kg salt (20 mg iodine/kg = 100 µg/5 g salt). Especially the „second decree“ (1993) has brought about significant progress in the use of iodized salt. The iodine intake in Germany has markedly increased over the last years.
However, the studies presented have mostly only a regional character and do not stand up to epidemiological criteria. Prospective studies oriented according to the recommendations of WHO, UNICEF and ICCIDD are required. The higher iodine consumption coincides with
a decrease of the prevalence of enlarged thyroids in adolescents. The threshold of adequate supply has in part been reached. The renal iodine excretion is within the normal range in about 70 per cent of the population. Risk groups for iodine deficiency are pregnant women, breast feeding mothers and to some degree adolescents.

Key words: iodine deficiency, goitre prophylaxis, iodized salt, iodine supply, prophylaxis


Jodmangel ist ein weltweites Problem. Das „International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders (ICCIDD)“ teilte 1999 mit, dass in 130 von den 191 Staaten der Erde Jodmangel nachgewiesen ist. In 105 Ländern gibt es Jodkommissionen und in 98 Ländern bestehen gesetzliche Rahmenbedingungen für die Anwendung von Jodsalz. Pionierleistungen wurden in der Schweiz (1922/24), in den USA (1923), in Schweden (1930), Finnland und Österreich (1948) sowie der ehemaligen Tschechoslowakei (1949) geleistet (24). Deutschland hatte den Anschluss verpasst.
Deutschland ist ein Jodmangelland, das Strumavorkommen ist endemisch (8, 11, 17, 20, 22, 24) (Tabelle 1). Prophylaktische Maßnahmen sind zwingend erforderlich.
Die Jodausscheidung im Urin reflektiert gut die Jodversorgung. Die Jodurie wird in µg/g Kreatinin oder in µg/dL angegeben (24, 32). Liegt der Medianwert der renalen Jodexkretion in einer Bevölkerungsgruppe bei 100 µg/g Kreatinin, so liegt kein Jodmangel vor. Werte von 50 bis 100 µg/g Kreatinin entsprechen einem Jodmangel Grad I, 25 bis 50 µg/g Kreatinin einem Jodmangel Grad II und Werte < 25 µg/g Kreatinin einem Jodmangel Grad III (24). Für epidemiologische
Untersuchungen kann auch die Jodkonzentration im Urin ausreichende Aussagen liefern (32). Bei einem Medianwert von 10,0 bis 20,0 µg/dL liegt eine normale Jodversorgung vor. Dabei muss aber gleichzeitig auf die Verteilung der Werte geachtet werden. In 50 Prozent der Urinproben muss die Jodkonzentration > 10,0 µg/dL und in 80 Prozent > 5,0 µg/dL betragen. Ein milder Jodmangel liegt bei Werten von 5,0 bis 9,9 µg/dL, ein moderater bei 2,0 bis 4,9 µg/dL und ein schwerer Jodmangel bei einer medianen Konzentration von < 2,0 µg/dL vor (24, 32). Die vergrößerte Schilddrüse wird durch den Tastbefund oder durch eine sonographische Volumenbestimmung belegt. Die maximale Größe bei Frauen ist 18 mL, bei Männern 25 mL. Kinder haben altersabhängige Grenzwerte (33). Die Schweregrade einer Strumaendemie ergeben sich aus der Häufigkeit von Strumen und werden nach Empfehlungen der WHO bei 6- bis 12-jährigen Kindern ermittelt (24, 32). Findet sich in weniger als 5 Prozent eine vergrößerte Schilddrüse, dann spricht das für eine ausreichende Jodversorgung. Bei einer Strumaprävalenz von 5,0 bis 19,9 Prozent liegt eine milde, bei 20,0 bis 29,9 Prozent eine moderate und bei einer Strumahäufigkeit von > 30 Prozent eine schwere Strumaendemie vor (20, 24, 32).
Was wurde veranlasst?
In Deutschland wurden erst seit Anfang der 80er-Jahre prophylaktische Maßnahmen schrittweise eingeleitet. Die eingeschlagenen Wege waren zunächst in Ostdeutschland und in Westdeutschland unterschiedlich (17, 18, 20, 22). In den neuen Bundesländern wurde 1983 die generelle Jodprophylaxe (Jodsalz; jodhaltige Mineralstoffmischungen bei Nutztieren seit 1986) eingeführt. Die interdisziplinären Maßnahmen waren wirksam, hatten aber bis 1989 nicht zu einer Beseitigung des Jodmangels geführt. Der Effekt ging nach der Wiedervereinigung zunächst verloren (17, 18) (Textkasten 1).
Das zur Verfügung stehende Jodsalz enthält 32 mg Kaliumjodat/kg. Das entspricht 20 mg Jod pro kg Salz. Damit werden mit 5 g Salz 100 µg Jod zugeführt. Das Jodsalz soll nicht durch „Zusalzen“ zusätzlich aufgenommen werden und nicht zu einer erhöhten Kochsalzaufnahme führen, sondern die 5 g Jodsalz pro Tag sollen in der Gesamtnahrung enthalten sein. Die Jodsalzprophylaxe erfordert Kontrollmaßnahmen. Kriterien für eine ausreichende Jodversorgung wurden von der WHO festgelegt (24, 32, 33) (Tabelle 2).
Resultate der prophylaktischen Maßnahmen
Im Jahr 2001 betrug der Jodsalzanteil am Paketsalz 73,8 Prozent, 50,7 Prozent davon war Jodsalz mit Fluorid (Grafik 1). Der Anteil von Jodsalz bei Großgebinden (mit Pökelsalz) betrug 35,6
Prozent. Der Anstieg war seit 1994 als Folge der so genannten „zweiten Verordnung“ zügig. Leider stagniert diese Entwicklung seit 1996. Die Akzeptanz von Jodsalz in Haushalten beträgt zurzeit etwa 80 Prozent. 70 bis 75 Prozent der Bäcker und Metzger verwenden Jodsalz, aber der Einsatz von Jodsalz
in der Nahrungsmittelindustrie beläuft sich nur auf etwa 40 Prozent. In der
Gemeinschaftsverpflegung wird Jodsalz in etwa 80 Prozent der Einrichtungen verwendet und die Gastronomie nutzt in 65 bis 70 Prozent Jodsalz. Die hohe Akzeptanz bei Bäckern und Metzgern ist von großer praktischer Bedeutung, da allein 30 bis 40 Prozent des täglichen Jodbedarfs über den Verzehr von Backwaren gedeckt werden kann, wenn diese mit Jodsalz hergestellt worden sind (1, 15, 1922).
Der Jodgehalt von Nahrungsmitteln stieg durch die Verwendung von Jodsalz deutlich an (1, 4, 5). Auch die Kuhmilch kann zur Verbesserung der Jodversorgung beitragen. Der Jodgehalt liegt bei etwa 100 bis 130 µg/L (1, 19, 20).
Monitoring
Das bundesweite Jodmonitoring im Auftrag des BMG (6, 15, 16) ergab 1996 bei Rekruten eine Jodkonzentration im Urin von 8,3 µg/dL und bei Senioren von 9,4 µg/dL. Die Jodurie bei Neugeborenen war mit 5,6 µg/dL sehr niedrig und auch stillende Mütter wiesen mit 74 µg eine täglich Jodausscheidung auf, die noch deutlich unter den geforderten Zielwerten lag. Anke et al. konnten in Thüringen 1995/96 bei Schwangeren und Stillenden eine tägliche Jodzufuhr von 146 bis 160 µg ermitteln und der Jodgehalt der Muttermilch stieg auf etwa 95 µg Jod/L (Zielbereich >50 µg/L). Das kalkulierte Defizit lag somit in der Schwangerschaft und Stillperiode noch bei etwa 100 µg/Tag (1). In Berlin fand sich bei Neugeborenen ein Anstieg der Jodurie von 3,6 bis 4,4 µg/dL 1991/93 auf 7,3 µg/dL 2001 (2, 11). In Göttingen lagen die Werte 1998 allerdings nur bei 4,3 µg/dL (28). Die Daten sprechen dafür, dass die Jodversorgung während der Schwangerschaft und Stillperiode noch unzureichend ist.
Studien aus verschiedenen Regionen bestätigen aber, dass sich die Jodversorgung verbessert hat und zum Teil ein Jodmangel nicht mehr nachgewiesen werden kann (Medianwerte). Die Studien tragen allerdings überwiegend regionalen Charakter und spiegeln nur begrenzt die Jodversorgung in Deutschland wider. Untersuchungen in Mecklenburg-Vorpommern und Thüringen („Greifswalder Studie“) (21, 24, 29) (Grafik 2) zeigten bei 11- bis 17-jährigen Schülern einen Anstieg der Jodurie (Medianwerte) von 60,1 µg/g Kreatinin 1994 auf 105,5 µg/g Kreatinin 1998 und 122 µg/g Kreatinin 2000 beziehungsweise der Jodkonzentration im Urin von 6,0 µg/dL auf 9,9 µg/dL und 12,0 µg/dL. Bei 65,0 Prozent der Probanden lag die renale Jodausscheidung im Normbereich. 25,5 Prozent der Jodwerte lagen im Bereich eines milden und 9,0 Prozent im Bereich eines moderaten Jodmangels und nur bei 0,5 Prozent fand sich ein schwerer Jodmangel (20, 21, 24, 29) (Tabelle 2).
Franke et al. fanden in Sachsen (Unteruchungszeitraum 1996) 97,1 µg/g Kreatinin (Frauen) beziehungsweise 117,0 µg/g Kreatinin (Männer), Liesenkötter et al. in Berlin (1996) 116 µg/g Kreatinin, Zabransky et al. im Saarland (1997) 123,8 µg/g Kreatinin, Willgerodt in Leipzig (1998) 126,9 µg/g Kreatinin beziehungsweise 12,7 µg/dL, Jahreis et al. in Jena (1998) 90 µg/g Kreatinin und Rendl et al. in Würzburg (1998) 20,0 µg/dL. Hampel et al. führten eine bundesweite Studie durch und konnten im Untersuchungszeitraum 1999 eine mediane Jodurie von 14,8 µg/dL feststellen. 73 Prozent der Urinproben wiesen Jodkonzentrationen von > 10,0 µg/dL auf. 20 Prozent der Proben lagen im Bereich eines milden, 6 Prozent im Bereich eines moderaten und 1 Prozent im Bereich eines schweren Jodmangels (10).
An der deutlichen Verbesserung der Jodversorgung besteht kein Zweifel. Der Optimalbereich der Jodversorgung wird jedoch nicht in allen Regionen erreicht. Man kann aber konstatieren, dass bei etwa 70 Prozent der Bevölkerung eine ausreichende Jodversorgung besteht, dass allerdings bei etwa 30 Prozent noch ein milder bis moderater Jodmangel vorliegt.
Als ein frühes Resultat der Jodprophylaxe konnte die Reduktion der Schilddrüsenvolumen bei Neugeborenen beobachtet werden. Der Jodmangelkropf Neugeborener und die damit oft verbundene transitorische Hypothyreose sind sehr selten geworden (3, 11, 17, 20, 22). Zu dieser Entwicklung hat allerdings auch die prophylaktische Verordnung von Jodtabletten während der Schwangerschaft beigetragen. Die Schilddrüsenvolumen von Neugeborenen (Zielwert 1 mL) sanken in Sachsen auf 0,9 mL und in Berlin auf 1,18 mL (3, 11, 21, 22).
Die sonographische Bestimmung des Schilddrüsenvolumens bei 11- bis 17-jährigen Schülern („Greifswalder Studie“) (24, 29) (Grafik 3) ergab einen Rückgang der Kropfprävalenz von 36 Prozent im Jahre 1992 auf 9 Prozent im Jahre 2000. Bei 7- bis 10-Jährigen fand sich 2000 nur noch in 4,0 Prozent eine Schilddrüsenvergrößerung. Das spricht für eine normale Jodversorgung in dieser Altersgruppe (Tabelle 2). Die Medianwerte der Schilddrüsenvolumen lagen bei 7- bis 13-jährigen Schülern im Normbereich und überschreiten erst ab dem 14. Lebensjahr die Richtgrenzen. Das belegt die verbesserte Jodversorgung, die aber in der Pubertät oft noch nicht ausreichend ist, um einen Kropf zu verhindern. Ähnliche Daten wurden von den Arbeitsgruppen Liesenkötter et al. aus Berlin, Hampel et al. aus Mecklenburg-Vorpommern, Willgerodt et al. aus Leipzig und Rendl et al. aus Würzburg mitgeteilt. In diesen Stu-
dien erreichen die Schilddrüsenvolumen die von der WHO empfohlenen Normwerte beziehungsweise lagen sogar zum Teil unterhalb der für das jeweilige Lebensalter angegebenen Altersnorm (33). Neben der kritischen Interpretation der regional erhobenen Daten müssen allerdings auch Zweifel an der Richtigkeit der von der WHO angegebenen Referenzvolumina geäußert werden. Von verschiedenen Autoren werden sie als zu hoch eingeschätzt (24, 27).
Was kann man individuell gegen den Jodmangel tun?
Der Jodbedarf ist vom Lebensalter abhängig (www.jodmangel.de). Das aktuelle Defizit zum Jodoptimum liegt noch zwischen 50 und 100 µg/Tag. Ein Jodmangel ist nur bei gesundheitsbewusster Ernährung vermeidbar (Textkasten 2). In der Schwangerschaft und Stillperiode ist eine ausreichende Jodversorgung ohne die zusätzliche Gabe von Jodtabletten nicht sicher zu erreichen (Standard: 100 µg Jod/Tag, gegebenenfalls 200 µg Jod/Tag) (1, 2, 6, 24, 28, 31). Die Jodgabe bei Kindern und besonders in der Pubertät sollte frühzeitig, jedoch bei einem Kropf erst nach Ausschluss einer Autoimmunthyreoiditis erfolgen, da durch die deutlich rückläufige Strumaprävalenz bei Kindern und Jugendlichen mit einer Demaskierung von Strumen auf dem Boden einer Autoimmunthyreoiditis gerechnet werden muss (23, 24).
Die Zufuhr physiologischer Jodmengen bringt kein Gesundheitsrisiko mit sich (4, 5, 24, 25, 30). Auch Patienten mit einer latenten oder manifesten Hyperthyreose müssen den Verzehr von Jodsalz nicht meiden. Die Schilddrüsenüberfunktion muss nach den geltenden Regeln behandelt werden, aber nicht durch Jodrestriktion, denn diese Behandlung ist pathophysiologisch in keiner Weise sinnvoll und natürlich auch nicht wirksam. Verschiedene Studien zeigten, dass zur Prophylaxe und Therapie eingesetzte Jodmengen bis 200 µg/Tag keine relevanten Autoimmunreaktionen bewirken. Die Verwendung von Jodsalz ist auch in Familien mit einem gehäuften Auftreten von Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse unbedenklich (23, 24).
Aktuelle Probleme
Eine stabile und regional gleichmäßige Jodversorgung ist erst garantiert, wenn die Lebensmittelindustrie in einem höheren Maße als bisher Jodsalz verwendet. Ursachen einer noch unzureichenden Verwendung sind unter anderem die unterschiedlichen rechtlichen Voraussetzungen für den Einsatz von Jodsalz in den einzelnen Ländern der Europäischen Union (EU). Dies führt zu erheblichen Handelshindernissen.
Das veranlasst besonders Großbetriebe, auf den Einsatz von Jodsalz zu verzichten. Hier liegt ein Hauptgrund für die Stagnation des Absatzes von Jodsalz in Großgebinden. Um zu einem breiteren Einsatz von Jodsalz in der Lebensmittelindustrie und der Gemeinschaftsverpflegung zu kommen, ist deshalb zu fordern, dass einheitliche Verordnungen zur Jodsalzverwendung auf EU-Ebene geschaffen werden, die Jodsalz und mit Jodsalz hergestellte Lebensmittel in allen EU-Ländern uneingeschränkt handelsfähig machen und bisherige Handelshemmnisse beseitigen. Dazu gehört auch die Zulassung von Jodsalz als Kaliumjodid und Kaliumjodat in allen Ländern der Europäischen Union.
Ein weiteres aktuelles Problem besteht darin, dass durch die Begrenzung der Arzneimittelausgaben durch die Krankenkassen die Versorgung der Schwangeren und Stillenden mit Jodtabletten deutlich zurückgegangen ist. Deshalb sollten rechtliche Grundlagen im Rahmen der Schwangerenbetreuung geschaffen werden, die Vorsorgemaßnahmen zur Deckung des erhöhten Jodbedarfs während der Schwangerschaft und Stillzeit vorsehen. Zurzeit müssen wir an die Schwangeren und Stillenden appellieren, sich Jodtabletten auf eigene Kosten zu beschaffen.
Was bleibt zu tun?
Das Freiwilligkeitsprinzip erfordert kontinuierliche Aktivitäten und eine ständige Verbraucheraufklärung. Nachlassen der Aktivitäten bedeutet Stillstand und birgt die Gefahr des Rückfalls in die Mangelversorgung. Die Erfahrungen in der ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik nach der Wiedervereinigung (17, 18) und in den ehemals gut beziehungsweise überversorgten Regionen Australiens (Sydney, Tasmanien: aktuell besteht wieder Jodmangel) und den Vereinigten Staaten (drastischer Rückgang der Jodurie von 32,0 µg/dL 1971/74 auf 14,5 µg/dL 1988/94) stehen dafür exemplarisch als Warnung (12, 24). Wesentliche Maßnahmen und Aufgabenbereiche sind:
- Stabilisierung und weiterer Ausbau der Jodsalzverwendung. Die breite Einbringung des Jodsalzes in die Nahrungskette ist eine entscheidende Zielstellung. Spezielle Zielgruppen sind deshalb Lebensmittelgewerbe und -industrie. Die Propagierung des „Jodsiegels“ sollte zur Steigerung der Aufmerksamkeit der Bevölkerung beitragen.
- Anhebung der Jodsalzverwendung in den Haushalten auf > 90 Prozent (Tabelle 2). Die Anwendung von Jodsalz in den Haushalten ist nach der Grundkonzeption der Jodprophylaxe in Deutschland zwar nicht die entscheidende Maßnahme, sie reflektiert aber die hohe Akzeptanz von Jodsalz in der Bevölkerung. Weitere Maßnahmen sind:
- Förderung der Jodprophylaxe mit Jodtabletten in Phasen mit erhöhtem Jodbedarf (Pubertät, Schwangerschaft, Stillperiode).
- Motivierung von Organisationen und Institutionen einschließlich der Medien für das Thema „Jodprophylaxe“. Positionierung des Themas „Jod“ als unentbehrlich für die Gesundheitsvorsorge.
- Information von Ärzten und anderen Angehörigen von Heilberufen über Probleme der Jodprophylaxe.
- Abbau von Ängsten und Vorurteilen sowie entschiedene Begegnung von Jodgegnern.
- Kontrolle der Jodversorgung durch ein vom Arbeitskreis Jodmangel gefordertes, vom BMG aber bisher nur einmal durchgeführtes bundesweiten Jodmonitoring (1996 - 6, 15, 16), das alle fünf Jahre wiederholt werden muss. Die zukünftigen Studien sollten entsprechend den Empfehlungen der WHO/UNICEF/ICCIDD Schulkinder einschließen und neben der Jodurie die sonographisch ermittelten Schilddrüsenvolumen berücksichtigen (32). Die vielfältigen regionalen Initiativen sind von untergeordnetem Wert. Man sollte die Kräfte und Mittel bündeln und gezielte, epidemiologisch einwandfreie Studien unterstützen.
- Einbindung des Themas „Jod“ in geplante Präventivkonzepte.
Fazit
Der Jodmangel ist in Deutschland offenbar nahezu überwunden. Die Verbesserung der Jodversorgung ist eindrucksvoll und wird im deutlichen Rückgang der Schilddrüsenvolumen bei Kindern und Jugendlichen reflektiert. Eine optimale Jodversorgung ist jedoch noch nicht in allen Regionen und nicht in allen Lebensphasen gesichert. Das WHO-Ziel, bis zum Jahre 2000 die Voraussetzungen für eine Beseitigung des Jodmangels zu schaffen, wurde von Deutschland nur zum Teil erreicht. Wir haben aber heute eine gute Ausgangsposition, durch Optimierung und Stabilisierung der Jodversorgung das Jodmangelproblem in naher Zukunft endgültig zu lösen. In seiner Rede bei der Abschlussveranstaltung der Weltwirtschaftskonferenz am 4. Februar 2002 in New York plädierte UN-Generalsekretär Kofi Annan mit Nachdruck für einen weltweiten Vertrag gegen Armut und Krankheit. Als nachahmenswerten Beitrag für die Sicherung von Gesundheit nannte er die Wirksamkeit der Speisesalzjodierung (2). Für Deutschland, einem der reichsten Länder der Welt, sollten Mangelkrankheiten im 21. Jahrhundert kein Thema mehr sein.

Manuskript eingereicht: 19. 3. 2002, revidierte Fassung angenommen: 14. 6. 2002

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 2560–2564 [Heft 39]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Wieland Meng
Endokrinologische Abteilung
Klinik für Innere Medizin
Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
Friedrich-Loeffler-Straße 23
17489 Greifswald
E-Mail: meng@uni-greifswald.de
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