ArchivDeutsches Ärzteblatt PP2/2002Ärzte und Psychologen als Psychotherapeuten: Besinnen auf gemeinsame Ziele

POLITIK

Ärzte und Psychologen als Psychotherapeuten: Besinnen auf gemeinsame Ziele

PP 1, Ausgabe Februar 2002, Seite 55

Remschmidt, Helmut

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LNSLNS Auseinandersetzungen zwischen Ärzten und Psychologen sollten zum
Wohle der Patienten beigelegt werden.

Prof. Dr. med. Dr. phil. Helmut Remschmidt, Dipl-Psych. Foto: privat
Prof. Dr. med. Dr. phil. Helmut Remschmidt, Dipl-Psych.
Foto: privat
Das am 1. Januar 1999 in Kraft getretene „Gesetz über die Berufe des psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten“ (PsychThG) bringt für Psychologen und Ärzte eine Reihe von Herausforderungen mit sich, denen man sich stellen muss. Grundsätzlich ist zu hoffen, dass die vom Gesetz intendierte Verbesserung der psychotherapeutischen Versorgung der Bevölkerung eintritt. Es ist allerdings nicht zu erwarten, dass mittel- bis langfristig auch eine Ausgabenreduktion in der Behandlung psychisch Kranker erreicht werden kann. Der Markt und womöglich auch die Berufspolitik werden das ihrige tun, um die Kosten weiter in die Höhe zu treiben. Denn ärztliche Psychotherapeuten, Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten konkurrieren um dasselbe gedeckelte Budget, und die berufspolitischen Auseinandersetzungen, die seit geraumer Zeit bestehen, haben noch kein Ende erreicht. In dieser Situation ist es sinnvoll, sich auf die gemeinsamen übergeordneten Ziele zu besinnen, in der Hoffnung, dass die anstehenden Herausforderungen zusammen bewältigt werden können.
Seit es psychische Störungen gibt, gibt es Psychotherapie, und mit den Wandlungen des Störungsbegriffs wandelten sich auch die Behandlungsformen. Es gab Zeiten, in denen psychische Auffälligkeiten mit heroischen körperlichen Maßnahmen behandelt wurden. Die Auffassung psychischer Störungen als „Besessenheit“ liegt ebenfalls noch nicht lange zurück. Immerhin waren bereits in der Antike behandlungsbedürftige psychische Zustände bekannt, wenn Platon schreibt: „Dies ist der größte Fehler bei der Behandlung von Krankheiten, dass es Ärzte für den Körper und für die Seele gibt, wo beides doch nicht getrennt werden kann.“
Nicht nur aus diesem Zitat wird ersichtlich, dass die Behandlung seelischer Störungen zunächst in den Händen von Ärzten lag. Dies ist dadurch zu erklären, dass sie die einzige etablierte Profession waren, der die Behandlung von Kranken anvertraut war. Daher haben Ärzte wesentlich zur Entwicklung psychotherapeutischer Methoden beigetragen. Um nur einige wenige zu nennen: Psychoanalyse und ihre Varianten, Hypnose sowie autogenes Training wurden primär von Ärzten entwickelt und fanden Eingang in Behandlungsprogramme, die heute auch von anderen Berufsgruppen ausgeführt werden. Nicht unerwähnt bleiben darf, dass die Psychotherapie in Deutschland während der Zeit des Nationalsozialismus einen erheblichen Aderlass durch die Emigration führender Psychiater und Psychotherapeuten nach England, den USA und Südamerika erfahren hat (Peters 1996, 1999).
Auch die Psychologen haben, seit sie eine eigene Berufsgruppe gebildet haben (zunächst klinische Psychologie, dann klinische Psychologie und Psychotherapie), erheblich nachgezogen und nicht nur die Verhaltenstherapie und ihre Weiterungen entwickelt, sondern vor allem den experimentellen Ansatz und damit die empirische Basis in die Psychotherapie gebracht, die lange Zeit verloren zu gehen drohte.
Es soll hier jedoch nicht aufgerechnet werden: Beide Professionen haben großen Anteil am heutigen Kenntnisstand auf dem Gebiet der psychotherapeutischen Methoden und ihrer Anwendung. Beide Professionen arbeiten an ihrer Weiterentwicklung; beide Professionen behandeln kranke Menschen und sind als sich ergänzende Disziplinen in vielfältiger Weise aufeinander angewiesen. Sie sollten sich daher im Hinblick auf folgende Grundsätze einig sein (Remschmidt und Mattejat 2001):
- Klare Indikationsstellung für die Anwendung psychotherapeutischer Maßnahmen: Psychotherapie ist Krankenbehandlung. Sie ist nur dort indiziert, wo Störungen von Krankheitswert vorliegen. Diese Aussage wird durch § 1 Absatz 3 des PsychThG gedeckt: „Zur Ausübung von Psychotherapie gehören nicht psychologische Tätigkeiten, die die Aufarbeitung und Überwindung sozialer Konflikte oder sonstiger Zwecke außerhalb der Heilkunde zum Gegenstand haben.“ Diese für alle Psychotherapeuten gleichermaßen gültige Maxime darf nicht verwässert werden.
- Wissenschaftlichkeit der Verfahren: Diese Forderung klingt auf den ersten Blick einleuchtend, ist aber schwer zu realisieren. Vorerst versucht der im Gesetz vorgesehene, interdisziplinär zusammengesetzte Wissenschaftliche Beirat bei der Bundes­ärzte­kammer festzulegen, welche Verfahren als wissenschaftlich begründet gelten können und welche nicht. An Protesten gegen solche Festlegungen des Ausschusses und die von ihm angewandten Kriterien hat es nicht gefehlt. So sehr Begrenzung notwendig ist, so sehr muss auch die Möglichkeit für Innovationen geschaffen werden und eine Öffnung für Verfahren stattfinden, die für bestimmte Alters- und Diagnosegruppen unerlässlich sind. Es wäre denkbar, dass für Verfahren, deren Wirksamkeit bereits in mehreren Studien untersucht ist und die nicht den festgelegten Kriterien genügen, eine zeitlich begrenzte Zulassung im Rahmen von Pilotstudien ermöglicht wird, um eine fundierte Evaluation zu beschleunigen.
- Geregelte Aus- und Weiterbildung: Im PsychThG und in den jeweiligen Ausbildungs- und Prüfungsordnungen ist die Ausbildung für nicht-ärztliche Psychotherapeuten zwar festgelegt, aber die Realisierung stößt auf große Schwierigkeiten. Diese liegen hauptsächlich in der Realisierung der erforderlichen praktischen Tätigkeit und deren fehlender Finanzierung. Dabei ist auch der Betreuungs- und Supervisionsaufwand für die Mitarbeiter der Ausbildungsstätte, der neben ihrer sonstigen beruflichen Tätigkeit geleistet werden muss, erheblich. Hier muss Abhilfe geschaffen werden, indem die praktische Ausbildung der Psychologischen Psychotherapeuten und der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten finanziell unterstützt wird.
- Gemeinsame Aus- und Weiterbildung: Psychotherapie ist für Diplom-Psychologen und angehende Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten Ausbildung, für Ärzte dagegen Weiterbildung. Da diese Berufsgruppen weitgehend für dieselben Patientengruppen zuständig sind und in ihrer gesamten Laufbahn miteinander eng kooperieren müssen, erscheint es nicht nur sinnvoll, sondern notwendig, dass die Aus- beziehungsweise Weiterbildungsgänge zusammengeführt werden, das heißt, dass eine gemeinsame Aus- und Weiterbildung angestrebt wird. Dies ist sowohl für die tiefenpsychologische Richtung als auch für die verhaltenstherapeutische Richtung möglich und notwendig. Die unterschiedlichen Berufsgruppen bringen unterschiedliche Voraussetzungen mit. Der Verfasser und einige seiner langjährigen Mitarbeiter können nach über 20-jähriger Erfahrung einer gemeinsamen Ausbildung von Ärzten und Psychologen im Marburger Weiterbildungsseminar für Kinder-, Jugendlichen- und Familientherapie gut begründen, dass eine derartige gemeinsame Aus- und Weiterbildung sich bewährt hat und zu einer Verbesserung der Zusammenarbeit führt. Ob ein solches Konzept ohne Probleme auch auf angehende Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten mit pädagogischer Grundausbildung erweitert werden kann, muss die Zukunft zeigen.
- Gleichberechtigung der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie und der Erwachsenenpsychotherapie: Dringend notwendig ist, dass die Psychotherapie mit Kindern und Jugendlichen den gleichen Stellenwert erhält wie die mit Erwachsenen. Derzeit lassen die Psychotherapie-Richtlinien nahezu aller Ärztekammern zu, dass ein für die Psychotherapie Erwachsener weitergebildeter Arzt mit geringer Zusatz-Weiterbildung auch psychisch kranke Kinder und Jugendliche behandeln darf. Hingegen ist die Behandlung Erwachsener, beispielsweise durch einen in der Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen gut ausgebildeten „Kinder- und Jugendpsychiater“, nicht ohne weiteres möglich. Dabei hat dieser im Rahmen seiner Weiterbildung weit mehr mit Erwachsenen gearbeitet – unter anderem durch den ständigen Kontakt mit Eltern und Bezugspersonen und durch das obligatorische Jahr in der Erwachsenenpsychiatrie – als beispielsweise ein Erwachsenenpsychiater und -psychotherapeut mit psychisch kranken Kindern und Jugendlichen, die er während seiner gesamten Weiterbildung nie oder selten gesehen hat. In diesen bislang immer noch gültigen Richtlinien spiegelt sich eine Minderbewertung der Arbeit mit Kindern und Jugendlichen wider, die in der Gesellschaft auch sonst weit verbreitet ist. Eine Gleichstellung der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie mit Erwachsenentherapie und eine vollständige Gleichwertigkeit der Ausbildungsgänge ist daher dringend anzustreben.
- Bedarfsgerechte Aus- und Weiterbildung: Diese Forderung ist nicht leicht zu erfüllen, weil fundierte Erhebungen nicht existieren und nur sehr schwer zu erstellen sind. Mit epidemiologischen Prävalenzraten allein ist dies nicht getan. Auch der Schweregrad der Störung, ihre Prognose, ihr Verlauf und auch subjektive Faktoren wie Leidensdruck und Bereitschaft, sich behandeln zu lassen, müssten berücksichtigt werden. Dennoch muss sich die Planung der psychotherapeutischen Versorgung an Bedarfszahlen orientieren, und die Anzahl der Aus- und Weiterbildungsplätze sollte in einem angemessenen Verhältnis stehen. Die empirische Grundlage für eine bedarfsgerechte Aus- und Weiterbildung sollte schrittweise ergänzt werden.
Als Fortschritt muss betrachtet werden, dass die Aus- und Weiterbildung in der Psychotherapie nicht mehr privaten Instituten überlassen bleibt, sondern staatlich anerkannten Einrichtungen anvertraut wird, die über die notwendigen Voraussetzungen verfügen (§ 6 PsychThG). Darüber hinaus sind alle Bestrebungen positiv zu bewerten, psychotherapeutische Behandlungsmethoden zu evaluieren und ihre wissenschaftliche Begründung zu untermauern. Auch wenn dies noch recht unvollkommen gelingt, so ist doch der eingeschlagene Weg richtig.
Über diesen gemeinsamen Zielen, die es zu erreichen gilt, sollten Streit und Auseinandersetzungen zugunsten gemeinsamer Vorgehensweisen beigelegt werden. Denn wenn ärztliche und Psychologische Psychotherapeuten sich streiten, so leidet ein Dritter: Dies ist der Patient.
Literatur
Peters UH: Ein Jahrhundert der deutschen Psychiatrie (1899–1999). Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie 1999; 67: 540–557.
Peters UH: Emigration deutscher Psychiater nach England. Teil I: England als Exilland für Psychiatrie. Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie 1996; 64: 161–167.
Remschmidt H, Mattejat F: Psychotherapeutengesetz: Herausforderung für die Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie 2001; 29: 3–5.
Prof. Dr. med. Dr. phil. Helmut Remschmidt,
Dipl-Psych. Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie Hans-Sachs-Straße 6
35039 Marburg
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