ArchivDeutsches Ärzteblatt PP2/2002Psychotherapie bei Alkoholismus: Suchttherapie im Aufbruch

WISSENSCHAFT

Psychotherapie bei Alkoholismus: Suchttherapie im Aufbruch

PP 1, Ausgabe Februar 2002, Seite 73

Heim, Thomas

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Auf dem Symposium der Prof. Dr. Matthias Gottschaldt Stiftung, Berlin, wurden praxisrelevante Konsequenzen aus der suchttherapeutischen Forschung vorgestellt.

Man sitzt in einem gemütlichen Weinlokal und lauscht den Gesprächen am Nachbartisch. Weißwein wird ausgeschenkt. Einer in der Runde wird aufgefordert, sich am fröhlichen Weingenuss zu beteiligen. Er lehnt ab und bestellt ein Glas Apfelsaft. So ähnlich könnte der erste Schritt eines Alkoholkontaktprogramms ablaufen, wie es von dem Suchttherapeuten Prof. Dr. rer. soc. Fred Rist et al. entwickelt wurde. Rist, Münster, stellte das Programm auf dem 3. Wissenschaftlichen Symposium der Prof. Dr. Matthias Gottschaldt Stiftung „Suchttherapie im Aufbruch. Praxisrelevante Konsequenzen aus der Forschung?!“ in Berlin vor.
Der Patient soll durch derartige Rollenspiele für Alltagssituationen gewappnet werden, die eine Rückfallgefährdung darstellen, erklärt Rist. Säße man neben einer Gruppe, deren Teilnehmer bereits das Lernziel erreicht hätten, dann würde sich das in etwa so anhören: „Du Schwächling, was ist denn los? Nur weil der Arzt es dir verboten hat, verschmähst du unseren guten Wein?“ Eine laute, sichere Stimme erklänge: „Nein, jetzt hör’ aber auf, mit mir zu diskutieren, und wenn du mein Freund bist, dann bringe mir bitte einen Apfelsaft.“
Das, so Rist, hört sich einfach an, stelle für einige Patienten jedoch eine Herausforderung dar. Er erlebt es immer wieder, dass Patienten schon in der ersten, einfachsten Stufe nicht über das Verhaltensrepertoire verfügen, das zur Abstinenz-Aufrechterhaltung notwendig ist. Anhand dieses Beispiels erläutert Rist grundlegende Prinzipien der Verhaltenstherapie bei Suchterkrankungen. Klassische Verhaltenstherapie ziele darauf ab, die gewünschten Verhaltensweisen so gut zu lernen, dass der Patient – ohne darüber nachdenken zu müssen – in kritischen Situationen Alkohol ablehnt und ein alkoholfreies Getränk verlangt. Kognitive Verhaltenstherapie (kVT) mache sich dieselben Übungen zunutze, aber mit einem anderen Ziel: Der Patient lernt durch die Übungen, dass er schwierige Situationen meistern kann. Er gewinnt Selbstvertrauen, „Selbstwirksamkeitsgefühl“ und „Kompetenzgefühl“ auch im Hinblick auf andere Situationen, die nicht explizit geübt werden. Dies, so Rist, sei besonders wegen der Tatsache wichtig, dass 80 Prozent aller Alkoholkranken allein sind, wenn sie rückfällig werden. Mehrere Therapiestudien weisen jedoch darauf hin, dass das in den Gruppenübungen gewonnene Selbstwertgefühl sich auch auf das Risiko, in den eigenen vier Wänden rückfällig zu werden, günstig auswirkt. Die Chance zur Abstinenz kann auch erhöht werden, wenn im Rahmen der Therapie Verhaltensmöglichkeiten erwogen werden, die inkompatibel mit dem Suchtverhalten sind. Durch Fokussierung auf die Auslösebedingungen des Suchtverhaltens kann zudem einer Automatisierung der Abläufe entgegengesteuert und die Selbststeuerungsfähigkeit des Patienten erhöht werden.
Ausführliche Bedingungsanalyse nötig
Voraussetzung für eine erfolgreiche psychotherapeutische Intervention bei Suchtverhalten sei eine ausführliche Bedingungsanalyse. Die kVT gehe von einer Kaskade erlernter Verhaltensweisen aus, die das Suchtverhalten charakterisieren:
c Interne oder externe Cues, die
die Verhaltenskette initialisieren
c Substanzbereitstellung
c Substanzkonsum
c initiale oder verzögerte Wirkungserfahrung
c positive oder negative
Konsequenzen.
Diesem Modell entsprechend werden Bedingungen unterschieden, die dem Suchtverhalten vorausgehen beziehungsweise die Sucht erhalten (Textkasten).
Aussagen zur Wirksamkeit von kVT-Interventionen seien zwar nur zum Teil durch randomisierte, kontrollierte Studien gesichert, trotzdem erlaubten sie die Empfehlung einzelner Interventionen zur Erreichung von suchtrelevanten Verhaltens- und Einstellungsänderungen. KVT-Interventionstechniken wie Training von Bewältigungsstrategien (Coping Skills) und Soziale Verstärkung (Community reinforcement) stehen ganz oben in der Rangliste der systematischen Übersichtsarbeiten zur Psychotherapie der Sucht (Tabelle). Konfrontations- oder Aversionstechniken beispielsweise haben sich dagegen in den kontrollierten Studien nicht bewährt.
Die Aussagekraft dieser Ranglisten für die therapeutische Praxis sei allerdings begrenzt, sagt Rist. Einerseits gebe es eine Reihe von Interventionsverfahren, die in diesen Listen nicht auftauchen, weil sie in den Studien nicht untersucht wurden, die den Aufnahmekriterien der Reviews entsprachen. Die Wirksamkeit dieser Verfahren sei damit jedoch nicht ausgeschlossen. Andererseits ist die Therapie von Suchtkranken immer eine integrative Therapie, das heißt, sie beschränkt sich nicht auf ein isoliertes Verfahren. Vorträge, Sport oder Gruppensitzungen werden beispielsweise im stationären Setting als Bestandteile eines Gesamtbehandlungsplans verstanden. Entsprechend schwierig ist es, die therapeutische Wirksamkeit der Verfahren zu evaluieren. Oft fehlt es an ausreichend validierten, für das Verfahren spezifischen Mediatorvariablen, mithilfe derer der Effekt des angewandten Verfahrens messbar gemacht werden kann (zum Beispiel: Was haben die Patienten über den Umgang mit Alkohol dazugelernt?), um dann seinen Einfluss auf die Therapieziele messen zu können.
Allgegenwärtige Psychodynamik
„Dass tiefenpsychologisch fundierte Ansätze in der Mehrzahl systematischer Reviews zur Psychotherapie bei Suchtpatienten nicht berücksichtigt werden, liegt in der Natur der Sache“, erklärte Dr. med. Gerhard Reymann, Dortmund. Die psychodynamische Therapie sei durch einen sehr stark individualisierten Verlauf gekennzeichnet. „Der Patient beginnt mit einem Thema, einem konkreten Material, es spielen unbewusste Konflikte hinein, es gibt Übertragung und Gegenübertragung und eine prozesshafte Dynamik der Situation.“ Die entscheidenden therapeutischen Interventionen ergeben sich aus dieser Dynamik und sind daher nicht manualisierbar, was aber nicht heißt, dass sie unwirksam sind.
Die Behandlungsziele der psychodynamischen Therapie des Suchtkranken beschränken sich nicht auf die Abstinenz. Vielmehr greift die tiefenpsychologisch fundierte Behandlung immer auf die Gesamtperson und ihre Struktur zurück. Konflikte, Ängste und Wünsche werden thematisiert, psychische Komorbidität wie beispielsweise Angststörungen oder Persönlichkeitsstörungen werden in die Therapieplanung einbezogen. Solche wünschenswerten „Nebeneffekte“ psychodynamischer Therapie bei Suchtpatienten würden in den kontrollierten Studien aufgrund ihrer Fokussierung auf suchtspezifische Zielparameter, wie beispielsweise Trinkmenge, Zeit bis zum nächsten Rückfall, nicht ausreichend berücksichtigt, beklagt Reymann. Therapieverfahren wie die kVT seien jedoch mit Psychodynamik „infiltriert“. Beispiel: Ein Verhaltenstherapeut führt eine Gruppentherapie bei alkoholabhängigen Patienten durch. Einer der Teilnehmer, ein jüngerer Mann, erscheint bereits zehn Minuten vor Beginn der Sitzung. Er steht einen Moment unentschlossen im Raum, fasst sich dann ein Herz und spricht den Therapeuten an: „Was ich Ihnen schon immer mal sagen wollte – Sie erinnern mich immer mehr an meinen Vater, immer übermüdet von zu viel Arbeit, aber trotzdem zwischendurch wirklich Zeit für mich. Irgendwie registrieren Sie, was ich in meinem Leben vorhabe, und unterstützen mich so gut.“
„Wenn der Therapeut nun seiner Therapierichtung treu bleiben will“, so Reymann, „dann atmet er einmal tief durch und geht dann direkt zu den ,Hausaufgaben‘ aus der letzten Gruppensitzung über und steigt in die kVT ein.“ Doch das vom Patienten Angesprochene bleibe im Raum und sei wirksam. Die Therapeuten-Patienten-Beziehung spiele bei jeder Form der Psychotherapie eine entscheidende Rolle. Rist bestätigt Reymanns Einschätzung: „Die Übungen, die der Verhaltenstherapeut verordnet, funktionieren nur, weil sie dem Patienten einen eindeutigen Gewinn vermitteln, nämlich die Zuwendung des Therapeuten, und die funktioniert nur auf der Basis einer tragfähigen Beziehung. Reymann empfiehlt, den Wunsch des Patienten in der Differenzialindikation zwischen psychodynamischen Verfahren und Verhaltenstherapie zu berücksichtigen. Wirksamkeitsunterschiede zwischen beiden Verfahren, zum Beispiel bezüglich der Rückfallrate, konnten über längere Zeiträume nicht nachgewiesen werden (zum Beispiel: Ito J. et al. 1988, Brit J Addict 83: 171–81).
Grenzen für psychoanalytische Interventionen
Allerdings, betont Reymann, gebe es auch klare Einschränkungen für psychodynamische Interventionen im Rahmen der Suchttherapie. Während aktuellen Alkoholkonsums ist grundsätzlich davon abzuraten. Auch während einer lege artis durchgeführten psychodynamischen Therapie bei Alkoholabhängigen kann es zunächst zu einer Zunahme des Trinkdrucks und zu einer Abnahme der Abstinenz-Zuversicht kommen. Dann sollte das Verfahren, auch kurzfristig, gewechselt werden. Thomas Heim
Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema