ArchivDeutsches Ärzteblatt6/1996ICD-10: Das Problem ist vom Tisch

POLITIK: Leitartikel

ICD-10: Das Problem ist vom Tisch

Schorre, Winfried

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LNSLNSLNSLNS In der Auseinandersetzung um die ICD-10 ist eine Lösung gefunden worden. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Krankenkassen haben sich in Abstimmung mit dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter auf ein zweijähriges Moratorium verständigt. Im folgenden nimmt der Erste Vorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Dr. med. Winfried Schorre, zu der Diskussion um die ICD-10-Codierung Stellung und stellt die Eckpunkte der neuen Rahmenvereinbarung vor.


Die Diskussion um die Verschlüsselung der Abrechnungsdiagnosen unter Verwendung der Internationalen Klassifikation von Krankheiten (ICD) reicht bis ins Jahr 1992 zurück. Im Herbst dieses Jahres hatten sich die Regierungskoalition und die SPD-Opposition in Lahnstein über die Inhalte des Gesundheitsstrukturgesetzes verständigt. Die Diskussion auf seiten der Kassenärzte wurde seinerzeit beherrscht von der Ankündigung einer dreijährigen Honorardeckelung, der unbefristeten Budgetierung von Arzneimitteln und Heilmitteln, der Einführung von Richtgrößen und der Bedarfsplanung einschließlich der Festlegung einer Altersgrenze für Kassenärzte. Gegen diese in der Geschichte des Kassenarztrechts einmaligen Interventionsinstrumente richteten sich alle Bemühungen der Kassenärzte, der Kassenärztlichen Vereinigungen und der freien Verbände – leider gegen die damalige "große Koalition" völlig vergeblich.
Ein seinerzeit eher wenig beachteter Eckpunkt der gesetzlichen Regelungen war die stufenweise Einführung einer umfassenden Transparenz im Abrechnungsverkehr zwischen den Krankenkassen und den sogenannten "Leistungserbringern", also auch den Kassenärzten. Ein Bestandteil dieser Transparenzvorschriften wiederum war die Einführung der Verschlüsselung von Diagnosen und Arbeits­unfähigkeits­bescheinigungen mittels des ICD-Schlüssels in der jeweils vom Bundesminister für Gesundheit bekanntgegebenen Fassung. Das gravierende Element dieser Regelung lag von Anfang an darin, daß alle Abrechnungen, die nicht mittels ICD verschlüsselt würden, von den Krankenkassen nicht vergütet werden sollten.
Es ist in diesem Zusammenhang daran zu erinnern, daß die umfangreichen Transparenzregelungen vom Gesetzgeber damit begründet wurden, daß die Kassenärzte am Beispiel der angeblichen Verzögerung der Einführung der Krankenversichertenkarte gezeigt hätten, daß sie sich systematisch gegen die vom Gesetzgeber als notwendig eingeschätzten Transparenzregelungen sperren würden und diese Verweigerungshaltung nur mit einer klaren gesetzlichen Regelung gebrochen werden könne.


Aufschub als erster Erfolg
Die Einführung der Verschlüsselungspflicht war ursprünglich mit dem Gesundheitsstrukturgesetz auf den 1. Januar 1995 festgesetzt worden. Als sich jedoch der aus der Fülle der gesetzlichen Einzelvorschriften resultierende "Nebel" ein wenig gelichtet und sich zudem gezeigt hatte, daß die Einsparerfolge des Gesetzes praktisch ausschließlich auf das disziplinierte Verhalten der Kassenärzte zurückzuführen sind, war jedenfalls die Regierungskoalition zu Gesprächen über einzelne Modifikationen und unerwünschte Auswirkungen des GSG zunehmend bereit. Vor diesem Hintergrund gelang es der KBV schließlich, die verbindliche Verpflichtung zur Diagnosenverschlüsselung auf den 1. Januar 1996 zu verschieben. Hierfür wurde das Sozialgesetzbuch entsprechend geändert.
Wer heute behauptet, diese Bemühungen der KBV seien geradezu kontraproduktiv gewesen, da der seinerzeit vorgesehene ICD-9-Schlüssel für die vertragsärztlichen Verschlüsselungsaufgaben besser geeignet sei als der danach in die Diskussion gebrachte ICD-10-Schlüssel, übersieht zweierlei:
1 Zum einen war angekündigt worden, daß die Kassenärzte im Jahre 1995 mit der ICD-9 "schon einmal beginnen sollten", um bereits ein oder zwei Jahre später auf die dann vorliegende ICD-10 umzustellen. Derartige "Transparenzexperimente" auf dem Rücken der Kassenärzte mit einer in kurzen Abständen wechselnden Ziffernflut konnten den von Honorardeckelung und Arzneimittelbudget gebeutelten Kollegen einfach nicht zugemutet werden.
1 Zum anderen war das Jahr 1994 von der Einführung der Krankenversichertenkarte gekennzeichnet, wodurch die Kassenärzte ebenfalls bereits in erheblichem Maße organisatorisch belastet waren. Mit der Verschiebung auf den 1. Januar 1996 wurde daher auch eine Entkoppelung der verschiedenartigen bürokratischen Maßnahmen angestrebt.
Es war damals nicht absehbar, daß zum 1. Januar 1996 nicht nur die ICD-Codierung, sondern zeitgleich auch der ursprünglich bereits für den 1. Juli 1995 vorgesehene EBM und die erst für den 1. Juli 1996 erwartete GOÄ eingeführt werden würden. Dies wurde vielmehr erst in den Monaten August bis Oktober vergangenen Jahres erkennbar. Kurze Zeit vorher war vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) die deutsche Übersetzung der englischen Originalversion der ICD-10 vorgelegt worden. Bei der zunehmenden Befassung mit diesem Werk wurde rasch offenkundig, daß der ICD-10-Schlüssel für die Abbildung der ambulanten Versorgung wenig brauchbar ist. Er enthält eine Unzahl von Diagnosen und Zustandsbeschreibungen, die für die ärztliche Versorgung entweder keine Rolle spielen oder aber geradezu provozierend wirken müssen. Andererseits sind viele für die ambulante Versorgung wichtige Aspekte (wie Verdachtsdiagnose, "Zustand nach" oder Rechts-links-Kennzeichnung) überhaupt nicht enthalten.

Stimmungswandel im November 1995
Der "Stimmungsumschwung" in der Regierungskoalition und insbesondere beim Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter im November 1995 ist vor allem auf das geschlossene Auftreten der deutschen Ärzteschaft in den "Petersberger Gesprächen" in der ersten Hälfte des Jahres 1995 zurückzuführen. Die Kassenärzteschaft und ihre politische Vertretung konnten erst hierdurch wieder in ihre Rolle als ernstzunehmender Akteur der Gesundheitspolitik zurückfinden.
Die durch die Petersberger Gespräche gefestigte vertrauensvolle Zusammenarbeit zwischen Regierungskoalition und Ärzteschaft hat letztlich bewirkt, daß die von einer Vielzahl von Kassenärzten ausgesendeten Protestsignale, die noch in den Jahren 1992 und 1993 ungehört verhallt wären, nunmehr auf entsprechendes Verständnis bei den gesundheitspolitisch Verantwortlichen im Lande gestoßen sind. Besonderer Dank gilt in diesem Zusammenhang den zahlreichen engagierten Kollegen der ärztlichen Basis, die durch konsequentes Aufzeigen der Schwachstellen der ICD-10-Codierung entscheidend zu diesem Meinungswandel beigetragen haben.
Da die Regierungskoalition dennoch nicht bereit war, die gesetzliche Codierungspflicht aufzuheben, hat die KBV erneut die Initiative ergriffen und am 30. November 1995 mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen die bekannte Übergangsvereinbarung für das erste Halbjahr 1996 getroffen. Nach der "Magdeburger Rede" von Horst Seehofer vor der Ver­tre­ter­ver­samm­lung der KBV am 9. Dezember 1995 war dann klar, daß der Minister die erforderliche politische Absicherung eines noch weitergehenden Moratoriums zu leisten bereit war. Vor diesem Hintergrund haben sich nun KBV, Spitzenverbände der Krankenkassen und Deutsche Krankenhausgesellschaft in Abstimmung mit dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium Anfang Februar 1996 auf die Inhalte einer zweijährigen Übergangsphase verständigt:
¿ Die Frist für das bereits bis 30. Juni 1996 bestehende Wahlrecht für die Diagnoseangabe auf Abrechnungsbelegen (ICD-10 oder Klarschrift) wird bis zum 31. Dezember 1997 verlängert.
À KBV, Spitzenverbände der Krankenkassen und Deutsche Krankenhausgesellschaft werden unter Koordination des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ters eine auf die Notwendigkeiten der Leistungsdokumentation in der ambulanten und stationären Versorgung zugeschnittene Fassung der Diagnosenverschlüsselung erarbeiten, die ab dem 1. Januar 1997 in ausgewählten Krankenhäusern und Kassenärztlichen Vereinigungen unter wissenschaftlicher Begleitung auf ihre Praktikabilität getestet werden soll. Á Nach einer Erprobungsphase mit ausgewählten Praxen und Krankenhäusern soll die überarbeitete Diagnosenverschlüsselung dann zum 1. Januar 1998 verbindlich für die ambulante und die stationäre Versorgung eingeführt werden.
 Auf Arbeits­unfähigkeits­bescheinigungen soll demgegenüber bis zum 31. Dezember 1997 die Diagnose nach Möglichkeit weiter in Klarschrift angegeben werden.
Als Ergebnis der konzertierten Bemühungen der kassenärztlichen Basis, der freien Verbände sowie der KBV und der KVen kann somit heute festgestellt werden, daß den Forderungen der Ärzteschaft weitgehend entsprochen worden ist. Es besteht in den kommenden zwei Jahren hinreichend Zeit, in den Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung aus Ärzten und Krankenkassen eine der gesetzlichen Codierungspflicht genügende Verschlüsselungsgrundlage zu erarbeiten, die auf die Notwendigkeiten in der vertragsärztlichen Versorgung Rücksicht nimmt und ohne größere bürokratische Belastungen praktiziert werden kann. Auch müssen die noch verbliebenen datenschutzrechtlichen Bedenken geklärt werden, ehe ein revidierter Schlüssel zum praktischen Einsatz kommt. Es könnte sich in den künftigen Auseinandersetzungen in der Gesundheitspolitik vielleicht schon sehr bald als hilfreich erweisen, wenn die 110 000 Vertragsärzte ihren großen und seit Jahren stetig wachsenden Anteil an der ärztlichen Versorgung in der Bundesrepublik anhand solider Daten, auch unter Einschluß der Auswertung von Diagnosenverschlüsselungen, belegen können. Im übrigen stehen harte Auseinandersetzungen unmittelbar bevor. Die SPD-Bundestagsfraktion plant mit der faktischen Zerschlagung einer kassenärztlichen Interessenvertretung sowie der totalen Öffnung der Krankenhäuser für die fachärztliche Behandlung einen Frontalangriff auf die Freiheit der ärztlichen Berufsausübung. Dieser Angriff, über dessen Erfolg bereits in den nächsten Monaten politisch entschieden werden wird, kann nur bei geschlossenem Auftreten der deutschen Kassenärzteschaft abgewendet werden. Dr. med. Winfried Schorre

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