ArchivDeutsches Ärzteblatt PP3/2002Ärztenetz: Zukunftsträchtiges Modellprojekt

POLITIK

Ärztenetz: Zukunftsträchtiges Modellprojekt

PP 1, Ausgabe März 2002, Seite 114

Kluger, Robert; Ahrens, Dieter; Güntert, Bernhard; Fischer, Robert; Aubke, Wolfgang; Kriedel, Wolfgang

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LNSLNS Die Verbindung von Honorarmodell und Netzstrukturen
zeichnet das Bünder Ärztenetz „Medizin und Mehr“aus,
an dem 36 Teilnehmer in 32 Praxen beteiligt sind.

Die Diskussion über die künftige Ausgestaltung des Gesundheitssystems ist seit Jahren zentraler Bestandteil der politischen Debatte in Deutschland. Hauptstreitpunkt ist dabei die ambulante ärztliche Versorgung. Ihr werden zunehmende Fragmentierung, unzureichende Zusammenarbeit mit dem stationären Sektor sowie Überkapazitäten attestiert. Auch das Vergütungssystem wird kritisch betrachtet, weil es nur suboptimale Anreize setze.
Anfang 1996 nahmen eine Reihe niedergelassener Ärzte aus Bünde (Nordrhein-Westfalen) diese Kritik zum Anlass, gemeinsam ein Modell zu entwickeln, dass sich durch Förderung der Kooperation untereinander und hohes Engagement der beteiligten Ärzte in der Präventivmedizin auszeichnet. Als weitere Ziele des Bünder Modellprojekts wurden der Abbau von Verwaltungstätigkeiten in den Arztpraxen durch (fachgruppenspezifische) Pauschalhonorare sowie eine Neuordnung des Notdienstes zur Vermeidung unnötiger Krankenhausbehandlungen formuliert. Bei dem neu zu gründenden Ärztenetz sollte es sich nicht ausschließlich um ein Honorarmodell (Textkasten 1) handeln. Vielmehr sollten gleichzeitig Netzstrukturen (Textkasten 2) zur Verbesserung der Kommunikation und Kooperation aufgebaut werden.
Im Februar 1997 fand die erste Kontaktaufnahme mit der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe (KVWL), Dortmund, statt. Nach diversen Gesprächen wurde zum vierten Quartal 1997 ein Honorarmodell eingeführt. In der Zwischenzeit konnten interne Managementstrukturen für das Ärztenetz „Medizin und Mehr“ (MuM) aufgebaut und eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) gegründet werden. Außerdem wurde eine Geschäftsordnung zur Regelung der internen Honorarverteilung für 36 Teilnehmer in 32 Praxen beschlossen. Das Modellprojekt wurde durch einen Vertrag zwischen KVWL und MuM zunächst auf zwölf Quartale befristet und im Mai 2000 um weitere zwei Jahre verlängert.
Wissenschaftliche Begleitforschung
Entsprechend der Zielsetzungen wurde gemeinsam mit der KVWL und den beteiligten Ärzten ein Evaluationsdesign entworfen. Dieses konzentrierte sich im Wesentlichen auf die Bewertung der Fallzahlentwicklung, die Analyse der Abrechnungsfrequenzen sowie auf die Erhebung von Daten zur Patienten- und Ärztezufriedenheit. Zusätzlich wurden veranlasste Arzneimittel- und physikalisch-medizinische Leistungen sowie Krankenhauseinweisungen in die Bewertung einbezogen. Als Referenzdaten wurden zwei Vergleichsregio-
nen („Westfalen“, 175 Praxen, sowie „Fachärzte Bünde und Umgebung“, 91 Praxen) gebildet, um Fallzahl- und Frequenzentwicklung sowie das Überweisungsverhalten aus dem Netz heraus zu analysieren. Für die Bewertung der Krankenhauseinweisungen konnte auf Daten des örtlichen Krankenhauses und der AOK Minden zurückgegriffen werden.
Die Fallzahlentwicklung im Vergleich zu Westfalen zeigte nur unwesentliche Effekte der Pauschalvergütung. Grundsätzlich hatte man erwartet, dass eine Pauschalvergütung die Abrechnungsfälle, insbesondere durch schnellere Überweisungsabsprachen bedingt, ansteigen lässt. Im Bünder Modellprojekt wurde jedoch seitens der Vertragspartner eine Fallzahlbeschränkung vereinbart, sodass eine ähnlich verlaufende Fallzahlentwicklung wie in der Vergleichsregion Westfalen zu verzeichnen war.
Bei der Abrechnungsfrequenz ist seit Beginn des Honorarmodells eine Verringerung der abgerechneten Leistungen festzustellen. Dabei fällt jedoch auf, dass sich die Reduktion nicht kontinuierlich fortsetzt, sondern sich auf einem Niveau von circa 1 000 Einzelleistungen pro Praxis einpendelt. Die Abrechnungshäufigkeiten liegen demnach im Vergleich der zwei Regionen nahezu immer um 1 000 Leistungen pro Praxis auseinander. Vor der Einführung des Honorarmodells verliefen sie dagegen annähernd gleich. Dies kann als Verringerung überflüssiger Leistungen und somit als positiver Effekt der Pauschalvergütung interpretiert werden. Grundsätzlich bestätigt die weitere Analyse der einzelnen EBM-Ziffern-Gruppen dieses Bild, wobei festzustellen ist, dass die aufwendigen und technikintensiven Leistungen einen größeren Rückgang aufwiesen als die anderen.
Ein vergleichsweise heterogenes Bild zeigt sich beim Einweisungsverhalten. Während die Zahl der eingewiesenen Fälle bei einigen Praxen zurückgeht und die Verweildauer zunimmt, erhöhen sich in anderen Praxen derselben Fachgruppe sowohl Fallzahl als auch Verweildauer. Dabei fällt aber die Fallzahlsteigerung sehr gering aus. In den meisten Praxen kann die Verweildauerzunahme am ehesten durch einen veränderten Fall-Mix erklärt werden, weil die parallel aufgebauten Netzstrukturen unter anderem die Krankenhauseinweisung verhindern sollen und somit leichte Fälle mit geringer Verweildauer die Durchschnittsverweildauer steigen lassen.
Im Rahmen der Evaluation wurden drei Patientenbefragungen vorgenommen. Ziel war die Erfassung der Qualität der Versorgung aus Sicht der Patienten. Es zeigten sich positive Ergebnisse. In Bezug auf die allgemeine Zufriedenheit, die Compliance und das Vertrauensverhältnis konnten Verbesserungen erreicht werden, die zum Teil signifikant waren. Das von den Ärzten formulierte Ziel der Versorgungsverbesserung wegen der Pauschalvergütung wurde somit bestätigt. Wahrgenommen wurde von den Patienten
der verbesserte Informationsfluss zwischen den Ärzten. Hier konnten hochsignifikante Veränderungen verzeichnet werden, die aber vermutlich eher auf die eingeführten Netzstrukturen und nicht auf die Pauschalvergütung zurückzuführen sind. Negativer beurteilt wurden sowohl Hausbesuche als auch Öffnungszeiten. Dabei ist aber festzustellen, dass die Ausgangswerte mit durchschnittlich 1,5 sehr positiv waren. Festzuhalten ist, dass die erfreulichen Ergebnisse der Patientenbefragung angesichts eines Rücklaufs von durchschnittlich 30 Prozent nur eingeschränkte Aussagekraft besitzen.
Die Ergebnisse der Ärztebefragung zeigten ebenfalls ein sehr positives Bild. Hier sind insbesondere die befürwortenden Aussagen zur Kommunikation und Kooperation sowie die Angaben zur finanziellen Situation hervorzuheben. In diesen beiden Bereichen sind durchweg positive, zum Teil auch signifikante Veränderungen zu verzeichnen.
Beurteilung des Untersuchungsergebnisses
Bei der Beurteilung des Modellprojekts Bünde ist von grundlegender Bedeutung, dass es sich um ein Honorarmodell mit gleichzeitig aufgebauten Netzstrukturen handelt. Diese Netzstrukturen stellen bei einigen Evaluationsparametern „Störfaktoren“ dar. So wurde beispielsweise im Rahmen der Patientenbefragung die Verbesserung der Kommunikation und des Informationsstands der Ärzte hervorgehoben. Diese Ergebnisse wären bei einem reinen Pauschalvergütungssystem nicht zu erwarten gewesen. Alle Evaluationsaspekte konzentrieren sich auf die Besonderheit, dass es nicht allein um eine Bewertung des Honorarmodells geht, sondern dass die spezifische Ausgestaltung des Modellprojekts MuM ein wesentliches Element darstellt.
Hierzu gehört vor allem das außergewöhnliche Engagement einzelner Ärzte, die das Projekt initiiert und wesentlich vorangetrieben haben. Ohne diese Einstellung der führenden Ärzte wäre eine derartige Ausgestaltung in diesem Zeitraum unwahrscheinlich. Da diese Einstellung nicht ohne weiteres extern motiviert werden kann, sondern von den Netzbetreibern eingebracht werden muss, ist eine Übertragung der Evaluationsergebnisse problematisch. Reine Pauschalvergütungen bieten ohne gleichzeitigen Aufbau von Netzstrukturen einen (zu) großen Anreiz zur Patientenselektion und Verschiebung von aufwendigen Leistungen. Die Einrichtung von Netzstrukturen zur routinemäßigen Verbesserung der Kommunikation und Kooperation zwischen den Leistungserbringern ist stark vom Engagement der niedergelassenen Ärzte abhängig. Insofern ist eine Kombination aus pauschalierten Honorierungsformen bei gleichzeitigem Aufbau von Netzstrukturen positiv zu beurteilen. Die durch Einkommensanreize motivierte Leistungserbringung entfällt, und nicht notwendige Leistungen werden somit nicht erbracht. Gleichzeitig führt die Verbesserung der Kommunikation und Kooperation zu einer Optimierung der Patientenversorgung.
Ärztenetz legt Grundstein für integrierte Versorgung
Grundsätzlich ist eine regionale sektorübergreifende Vernetzung unter Beteiligung möglichst aller Leistungserbringer im Sinne einer „integrierten Versorgung“ anzustreben. Nur so könne man die negativen Anreize der Einzelleistungsvergütung und Leistungsverschiebung auffangen und gleichzeitig die positiven Auswirkungen der Pauschalvergütung erreichen. In Bünde ist durch die Beteiligung eines Großteils der niedergelassenen Ärzte bereits der wesentliche Grundstein für eine integrierte Versorgung gelegt.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 550–551 [Heft 9]

Anschrift für die Verfasser:
Dr. Dieter Ahrens MPH
Universität Bielefeld
Fakultät für Gesundheitswissenschaften
33501 Bielefeld
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