ArchivDeutsches Ärzteblatt PP3/2002Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie: Je besser die Aufklärung, desto weniger Gentests

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Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie: Je besser die Aufklärung, desto weniger Gentests

PP 1, Ausgabe März 2002, Seite 127

Heim, Thomas

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LNSLNS Die psychosozialen Folgen der Gentechnik standen im Mittelpunkt des Kongresses der DGVT. Die Gentherapie wird auch die Arbeit der Psychotherapeuten verändern.
Die Vorstellung taucht in Diskussionen immer wieder auf, man könne das menschliche Genom durch gezielte Keimbahn-Manipulation verbessern“, beklagte Prof. Dr. rer. nat. Karl Sperling, Institut für Humangenetik, Humboldt-Universität Berlin. Doch jeder, der die Grundbegriffe der modernen Genetik verstanden hat, wisse, dass solche Eingriffe utopisch seien. Die Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie stellte den 14. Kongress für Klinische Psychologie, Psychotherapie und Beratung, der vom 23. bis 27. Februar in Berlin stattfand, unter das Motto: „Gentherapie statt Psychotherapie? – (K)ein Abschied vom Sozialen?“.
Bisher keine Gentherapie psychischer Erkrankungen
Sperling betonte, man könne in den wenigsten Fällen von einem Gen direkt auf einen bestimmten Phänotyp schließen. Die jüngsten Erfolge der Gentechnik seien durch ein extrem reduktionistisches Vorgehen zustande gekommen, das heißt, zur Genidentifizierung und
-kartierung wurden Personen ausgewählt, die das volle klinische Erscheinungsbild einer genetischen Erkrankung zeigten beziehungsweise deren Genotyp volle Penetranz erreichte. Selbst bei monogenen Erkrankungen ist das jedoch nicht die Regel. Bereits während der Embryogenese und der ontogenetischen Entwicklung eines Menschen können Umweltfaktoren zu inkompletter Penetranz eines genetisch prädisponierten Merkmals beitragen.
Die Struktur des Zentralnervensystems sei zwar durch genetische Faktoren vorgegeben, das Gehirn entfalte jedoch seine spezifischen Fähigkeiten erst in Abhängigkeit von seiner Funktion, ergänzte Prof. Dr. med. Peter Propping, Institut für Humangenetik, Universität Bonn. Mithilfe von Untersuchungen an Zwillingen wurde nachgewiesen, dass die genetische Prädisposition einen Beitrag zur Entstehung von Intelligenz oder bestimmten Persönlichkeitsfaktoren leistet. Psychische Krankheiten seien einer genetischen Analyse leichter zugänglich. Ein methodischer Zugang sei die Kopplungsuntersuchung, bei der sowohl bei Patienten, die von einer bestimmten Erkrankung betroffen sind, als auch bei deren Angehörigen Genomscans durchgeführt werden. Dies bedeutet: Das Gesamtgenom wird systematisch mithilfe genetischer Marker daraufhin untersucht, ob es Gene enthält, die in Verbindung zum Phänotyp der Krankheit weitervererbt werden. Propping betonte, dass man mit solchen Untersuchungen immer nur das prädiktive Risiko für eine Erkrankung, das heißt eine Erkrankungs-Wahrscheinlichkeit, bestimmen kann. Man könne jedoch nie voraussagen, ob eine bestimmte Krankheit mit Sicherheit eintreten wird. Kopplungsuntersuchungen haben beispielsweise in Familien mit Schizophrenie, bipolaren affektiven Störungen, Dyslexie oder Alkoholismus chromosomale Regionen abgegrenzt, in denen mit hoher Wahrscheinlichkeit Dispositionsgene lokalisiert sind.
Propping sieht in der Möglichkeit, solche Dispositionsgene zu identifizieren, die Chance, gezielter als bisher neue Therapien zu entwickeln: „Möglicherweise sind es nur kleine Veränderungen in den Umweltbedingungen, die dafür sorgen können, dass ein vorhandenes Gen phänotypisch in Erscheinung tritt.“ Bei den psychischen Erkrankungen könnten beispielsweise Veränderungen der Lebensbedingungen künftig „genetisch maßgeschneidert“ sein. Die Pharmakogenetik erlaube es, die Medikation angepasst an das genetische Profil des Patienten auszuwählen und zu dosieren, um eine optimale Wirksamkeit und Verträglichkeit zu erzielen. Sinnvolle Ansätze für eine Gentherapie psychischer Erkrankungen gebe es nicht. Gentherapeutische Eingriffe beschränkten sich im Wesentlichen auf die somatische Medizin.
Prof. Dr. med. Jörg Schmidtke, Humangenetiker an der Medizinischen Hochschule Hannover, wies darauf hin, dass aus dem Humangenomprojekt enorme diagnostische Möglichkeiten entstehen. Bis 2005 werden nahezu alle monogenen Erkrankungen molekular analysierbar, das heißt diagnostizierbar und begrenzt prognostizierbar, sein. Für die meisten monogenen Erkrankungen ergeben sich daraus Konsequenzen:
c Klinische Verdachtsdiagnosen können mit molekuargenetischen Methoden (Mutationsnachweis) gesichert werden.
c Der Nachweis der für die Erkrankung ursächlichen Mutation kann für die Prognose im Einzelfall genutzt werden.
c Prädiktive Gentests sind im Sinne der präsymptomatischen Diagnostik möglich, das heißt, dass auch bei spätmanifestierenden Erkrankungen eine Anlageträgerschaft schon zu einem sehr frühen Zeitpunkt ermittelt oder ausgeschlossen werden kann.
c Für molekular charakterisierte Erkrankungen kann die Anlageträgerschaft bereits im ersten Schwangerschaftsdrittel diagnostiziert werden.
Die Anlageträgerschaft für einige Erkrankungen, die erst bei den Nachkommen der Getesteten entstehen können, lässt sich seit Jahrzehnten ermitteln. Diese Form prädiktiver Gentests wird in einigen Ländern im Rahmen umfassender „Vorsorgeprogramme“ praktiziert, beispielsweise in den Mittelmeerländern zur Suche nach der Anlage für die Betathalassämie (erbliche Blutarmut). Seit 2001 muss jeder amerikanische Gynäkologe Schwangeren einen Anlagetest für Mukoviszidose anbieten. Schmidtke schätzt, dass diese Erkrankung in den USA im Laufe der Jahre aufgrund dieses Screenings „aussterben“ wird.
Hinter solchen Screeningprogrammen seien auch eugenische Motive zu erkennen, wenn man unter Eugenik solche Maßnahmen versteht, mit denen Einfluss auf reproduktive Entscheidungen Einzelner genommen werden kann. In Deutschland, wo die Sensibilität gegenüber eugenischen Tendenzen besonders groß sei, sei auf absehbare Zeit nicht mit der Einführung derartiger Programme zu rechnen. Allerdings rechnet Schmidtke damit, dass sich das auch hier „schleichend“ ändern wird, da ärztlich empfohlene Screenings von vielen akzeptiert würden. Auffällig sei, dass sich potenzielle Testteilnehmer eher gegen einen Test entscheiden, wenn sie – zum Beispiel im Rahmen einer nichtdirektiven genetischen Beratung – aufgeklärt wurden.
Solange die Risiken diagnostischer Maßnahmen in einem angemessenen Verhältnis zur Schwere der Erkrankung stehen, hält Schmidtke diagnostische Gentests für einen unverzichtbaren Bestandteil der Behandlung – anders bei prädiktiven Tests. Diese seien nur dann gerechtfertigt, wenn jemand einen solchen Test als sinnvoll ansieht.
Recht auf Nichtwissen
Die Entscheidungsfreiheit würde jedoch durch die technischen Weiterentwicklungen auf die Probe gestellt: „Die DNA-Chip-Technologie wird es ermöglichen, eine Vielzahl von Einzeltests in einem einzigen Ansatz zu vereinigen; es ist zu erwarten, dass derartige Tests breit vermarktet werden, zumal Einsatzmöglichkeiten gerade bei komplexen Erkrankungen wie Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen oder Diabetes gesehen werden.“ Hinzu komme, dass sich prädiktive Tests nicht eindeutig von diagnostischen Tests abgrenzen lassen. Ein positiver Gentest kann zudem versicherungsrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen. Eine mündige Entscheidung sei wegen der komplexen Zusammenhänge sehr schwierig. Neben dem Recht auf Wissen müsse auch das Recht auf Nichtwissen gestärkt werden.
Die Folgen des gentechnologischen Fortschrittes könnten zu einem veränderten Krankheitsbegriff führen, befürchtet Schmidtke. Je mehr eine Krankheit auf genetische Ursachen zurückgeführt wird, desto eher werde ein „Fehler“ im Genom zu einem Fehler der Person selbst. Die Entwicklung eines solchen Reduktionismus und Determinismus sei nicht nur für die Selbst-, sondern auch für die Fremdwahrnehmung zu befürchten. Die mögliche Folge sei eine Stigmatisierung der Person. Die Kritik vieler Behinderter an der „Genetisierung“ ihrer Störung hängt mit diesem veränderten Krankheitsbegriff zusammen.
Steigender Bedarf an psychologischer Beratung
In der pränatalen Gen-Diagnostik werde manchmal unreflektiert der Begriff Prävention in Anspruch genommen, beklagte Dr. rer. nat. Sigrid Graumann, Interfakultäres Zentrum für Ethik in den Wissenschaften, Tübingen. Doch verhindere man damit nicht Krankheiten, sondern Kranke. Eine solche Legitimation ärztlichen Handelns sei aus ethischer Sicht zurückzuweisen, denn niemand dürfe über den „Lebenswert“ eines Menschen entscheiden. Individuelle Entscheidungen können internalisierte gesellschaftliche „Lebenswertzuschreibungen“ ausdrücken oder unter dem Druck des sozialen Umfelds zustande kommen. Graumann betonte die hohe Bedeutung qualifizierter Beratung, um Bedingungen zu schaffen, unter denen eine selbstbestimmte Entscheidung möglich ist. Diese Beratung müsse vor Einleitung der ersten pränataldiagnostischen Schritte stattfinden, weil ein positives Untersuchungsergebnis Entscheidungskaskaden nach sich ziehe, deren Tragweite der Patientin nur dann bewusst sein könnten. Das ethische Problem, das mit einem gesellschaftlichen Wertewandel und einer daraus resultierenden Diskriminierung von Behinderten zusammenhängt, lasse sich aber nicht durch Beratungsangebote lösen. Dafür seien gesellschaftspolitische Initiativen gefragt. Thomas Heim
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