ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2002Bekanntmachungen: Änderungen der Arzneimittel-Richtlinien

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Kassenärztliche Bundesvereinigung - Bundes­ärzte­kammer

Bekanntmachungen: Änderungen der Arzneimittel-Richtlinien

Dtsch Arztebl 2002; 99(40): A-2657 / B-2265 / C-2129

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LNSLNS Änderungen der Arzneimittel-Richtlinien
Der Bundes­aus­schuss der Ärzte und Krankenkassen hat in seiner Sitzung am 26. Februar 2002 beschlossen, die Anlage 4 der Richtlinien des Bundes­aus­schusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinien/AMR) in der Fassung vom 31. August 1993 (BAnz. S. 11155), zuletzt geändert am 3. August 1998 (BAnz. S. 14491), Anlage 4, zuletzt geändert am 3. Mai 2001 (BAnz. S. 18422), wie folgt zu ändern bzw. zu ergänzen:
Therapiehinweis nach Nr. 14 Arzneimittel-Richtlinien
Epoetin zur Behandlung der Anämie bei Patienten mit soliden Tumoren, malignen Lymphomen und Plasmozytom
(z. B. Erypo®; NeoRecormon®)


Indikation
Seit Mitte des Jahres 2000 kann Epoetin alfa (Erypo®) entsprechend einer Indikationserweiterung durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) verordnet werden zur Behandlung der Anämie und Reduktion des Transfusionsbedarfs bei Erwachsenen mit soliden Tumoren, malignen Lymphomen und multiplem Myelom, die eine Chemotherapie erhalten und bei denen das Risiko einer Transfusion aufgrund des Allgemeinzustands (zum Beispiel kardiovaskulärer Status, vorbestehende Anämie zu Beginn der Chemotherapie) besteht. Für Epoetin beta (NeoRecormon®) erfolgte Anfang 2001 eine Erweiterung der Zulassung zur Behandlung der Anämie bei Patienten mit multiplem Myelom, niedrig-malignem NHL oder chronisch lymphatischer Leukämie, die einen relativen Erythropoietinmangel aufweisen und eine antitumorale Therapie erhalten.
Wirkungsweise
Bei der Pathogenese der tumorbedingten Anämie (TBA) spielt neben anderen möglichen Ursachen die häufig vorkommende „anemia of chronic disease“ eine große Rolle. Diese Anämieform resultiert aus einer inadäquaten Produktion von Erythropoietin (EPO), einer Hemmung der Proliferation erythroider Vorläuferzellen und Eisenverteilungsstörungen.
Außerdem führen auch verschiedene Zytostatika (insbesondere platinhaltige) zu einer verminderten Produktion von EPO. Das gentechnisch hergestellte rekombinante Epoetin (rhEPO) stimuliert nach Bindung an den Rezeptor für EPO auf erythroiden Progenitorzellen die Proliferation, Differenzierung sowie Resistenz gegenüber Apoptose und fördert dadurch spezifisch die Bildung von Erythrozyten.
Wirksamkeit
Verschiedene randomisierte, aber auch zahlreiche unkontrollierte Studien konnten zeigen, dass bei einem Teil der Patienten mit hämatologischen Neoplasien und soliden Tumoren durch Gabe von rhEPO die Anämie korrigiert und der Bedarf an Transfusionen reduziert werden konnte. Eine Metaanalyse zur Wirksamkeit von EPO ergab, dass etwa 79 Prozent der Patienten mit Plasmozytom, 40 Prozent der Patienten mit soliden Tumoren, jedoch nur 13 Prozent der Patienten mit myelodysplastischem Syndrom von einer Therapie mit rhEPO profitieren. Leider weisen die bisher durchgeführten kontrollierten klinischen Studien zum Stellenwert des rhEPO methodische Schwachpunkte auf. Auch eine sichere Beurteilung der Verbesserung der Lebensqualität durch rhEPO kann anhand der bisher durchgeführten klinischen Studien nicht erfolgen. Die Frage einer möglichen Lebensverlängerung durch rhEPO ist derzeit noch Gegenstand der klinischen Forschung.
Nebenwirkungen, Risiken und Vorsichtsmaßnahmen
rhEPO wird zumeist gut vertragen. Sehr selten wurden Grippe-ähnliche Symptome nach Erstinjektion, Hautausschlag, Hypertonie, Kopfschmerzen, thromboembolische Komplikationen, Knochen-/Gliederschmerzen und Reaktionen an der Injektionsstelle beschrieben. Die selten beobachtete Hypertonie scheint mit dem Anstieg des Hb-Wertes zusammenzuhängen. Deshalb sollte die Dosis so gewählt werden, dass ein Hb-Wert > 14 g/dl vermieden wird. Gegebenenfalls muss die Therapie unterbrochen und die Dosis nachfolgend reduziert werden. Ein durch Steigerung der Erythropoese bedingter funktioneller Eisenmangel muss durch Eisengabe ausgeglichen werden.
Weder In-vitro- noch klinische Studien haben bisher Hinweise auf eine Stimulation des Tumorwachstums ergeben.
Ob die nach Behandlung von Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz mit rhEPO sehr selten beobachtete, infolge der Bildung neutralisierender Antikörper gegen rhEPO auftretende, isolierte Erythroblastopenie auch bei Patienten mit Tumoranämie auftreten kann, ist unbekannt.
Empfehlungen zur wirtschaftlichen Verordnungweise
Bei Patienten mit eng begrenzter Tumorentität (Plasmozytom, malignen Lymphomen oder soliden Tumoren beziehungsweise mit Plasmozytom, niedrig-malignem NHL oder CLL), die eine Chemotherapie erhalten und vor deren Beginn oder nach dem ersten Therapiezyklus eine TBA aufweisen (Hb-Wert < 10,5 g/dl), kann eine Gabe von rhEPO alfa bzw. beta zur Korrektur der Anämie und Reduktion des Bedarfs an Transfusionen versucht werden. Voraussetzung ist ein Ausschluss ursächlich therapierbarer Anämien (zum Beispiel Mangel
an nutritiven Faktoren wie Eisen, Vitamin B12, Folsäure). Komplikationen einer Chemotherapie wie Infektionen oder Blutungen sowie funktioneller Eisenmangel können das Ansprechen auf rhEPO ungünstig beeinflussen.
Da nur ein Teil der Patienten von dieser Therapie profitiert, sollte das Ansprechen anhand prädiktiver Faktoren unmittelbar vor und frühzeitig (zwei bis vier Wochen) nach Beginn der Gabe von rhEPO überprüft werden. Als geeignete Faktoren gelten derzeit der Anstieg des Hb-Wertes (³ 0,5–1,0 g/dl), der Retikulozyten (³ 40 000/µl) sowie der Konzentration des löslichen Transferrin-Rezeptors
(sTFR; Anstieg gegenüber Ausgangswert ³ 25 %), jeweils gemessen zwei bis vier Wochen nach Therapiebeginn. Bei Patienten mit multiplem Myelom oder malignem Lymphom ist ein bezogen auf das Ausmaß der Anämie relativer EPO-Mangel im Serum (< 50–100 U/l) ein prädiktiver Parameter, der mit einem Ansprechen auf rhEPO korreliert. Bei Patienten, die diese Kriterien (relativer EPO-Mangel initial, Anstieg des Hb-Wertes, der Retikulozyten und des sTFR nach zwei bis vier Wochen) nicht erfüllen, ist die Gabe von rhEPO nach vier Wochen zu beenden.
Kontrollierte Therapiestudien mit rhEPO sind dringend erforderlich, um prädiktive Faktoren genauer zu definieren und Fragen wie zum Beispiel der Verbesserung der Lebensqualität durch rhEPO beantworten zu können. Bisherige pharmakoökonomische Studien weisen auf eine im Vergleich zu alleinigen Transfusionen ungünstigere Kosten-Nutzen-Relation von rhEPO hin. Nach aktuellen Berechnungen ist davon auszugehen, dass zur Vermeidung einer Transfusion bei einem Patienten fünf Patienten mit rhEPO behandelt werden müssen.
Kosten
Eine Therapie von acht Wochen kostet bei einem 70 kg schweren Patienten circa A 4 908 beziehungsweise circa A 7 414. Bei der subkutanen Applikation können gegenüber der intravenösen aufgrund der günstigen Pharmakokinetik (Halbwertszeit nach subkutaner Applikation 19–22 Stunden versus 4–5 Stunden nach intravenöser Applikation) Dosiseinsparungen von 23–52 Prozent erreicht werden.
Der Preis für leukozytendepletierte Erythrozyten-Sediment-Konserven liegt bei A 128.
Preise: Stand 15. 9. 2001
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