ArchivDeutsches Ärzteblatt PP4/2002Mitteilungen: Aktuelle Maßnahmen in der vertragsärztlichen Versorgung zur Verbesserung der Früherkennung und Diagnose von Brustkrebs

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Kassenärztliche Bundesvereinigung

Mitteilungen: Aktuelle Maßnahmen in der vertragsärztlichen Versorgung zur Verbesserung der Früherkennung und Diagnose von Brustkrebs

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LNSLNS Einleitung
Wie kaum ein anderes Thema dominiert die Diskussion um die potenzielle Reduktion der Brustkrebsmortalität moderne Gesundheitssysteme. Dieses Ziel wird durch die Optimierung der folgenden drei Bereiche angestrebt: Früherkennung, Diagnostik (sog. „kurative Mammographie“) und Therapie des Mammakarzinoms. In allen drei Feldern werden in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung weitreichende Änderungen in Angriff genommen, über die hier berichtet werden soll.
Früherkennung
Früherkennungsuntersuchungen wenden sich an Gesunde, weshalb hier besonders hohe Ansprüche an den Nutzen unter gleichzeitiger Berücksichtigung der immer gleichzeitig vorhandenen Risiken zu fordern sind.
Seit den siebziger Jahren haben alle gesetzlich versicherten Frauen Anspruch auf eine Untersuchung zur Früherkennung von Brustkrebs (Palpation der Brust). Diese umfasst im Gegensatz zu vielen anderen modernen Gesundheitssystemen nicht die Mammographie, und dies, obwohl diese wie kaum eine andere diagnostische Methode in randomisierten, kontrollierten Screeningstudien mit relevanten Outcomeparametern untersucht wurde. Auch wenn in jüngster Zweifel an der Validität der zugrunde liegenden Studien hinsichtlich der erzielten Mortalitätsreduktion geäußert wurden, so zeigen diese und weitere Untersuchungen, dass durch eine schlüssig organisierte Verknüpfung von frühzeitigem Erkennen und leitliniengestützter, standardisierter Therapie bestehende Ressourcen zielgerichteter eingesetzt und Patientinnen ihrer Krankheit entsprechend angemessener (nämlich frühzeitiger, schneller und erfolgversprechender) behandelt werden können. Die Erfahrungen in den bevölkerungsbezogenen Mammographie-Screening-Programmen in Europa verdeutlichen, dass als eine Kernvoraussetzung für zu erzielenden Erfolge die Einrichtung von selbststeuernden, interdisziplinär und intersektoral arbeitenden Ablaufstrukturen gelten muss. Ob dieser, in andere Gesundheitssystemen realisierte Nutzen auch im spezifischen Kontext der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung realisiert werden kann, ist Gegenstand von drei Modellversuchen, die in Bremen, Wiesbaden und Weser-Ems schon begonnen wurden und in Kürze um mindestens eine weitere Region ausgedehnt werden. Die Zwischenergebnisse dieser Modellregionen werden zeitnah ausgewertet und dienen der Vorbereitung für eine flächendeckende Früherkennung, mit deren Einführung ab 2003 gerechnet wird. Wie die Modellversuche soll das flächendeckende Früherkennungsprogramm die strengen, ständig aktualisierten Europäischen Leitlinien zur Brustkrebsfrüherkennung erfüllen. Eine kontinuierliche Evaluation ist integraler Bestandteil des Programms.
So genannte kurative Mammographie
Für die Diagnostik des Mammakarzinoms stehen zahlreiche diagnostische Verfahren zur Verfügung, wobei als Goldstandard der bildgebenden Verfahren nach wie vor die Mammographie gilt. Obwohl seit Jahrzehnten in die Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung eingeführt, gilt das Potenzial dieser Untersuchungsmethode noch nicht als ausgeschöpft, mit anderen Worten: der Nutzen der Mammographie kann weiter optimiert werden, und dies bei gleichzeitiger Reduzierung der mit der Durchführung verbundenen Risiken (insb. Strahlungsbelastung, falschnegative und falschpositive Befunde).
Unter kurativer Mammographie (in Abgrenzung zur Screening-Mammographie) wird die Röntgenuntersuchung der Brust bei Patienten mit abklärungsbedürftigem Verdacht verstanden, wobei dieser Verdacht nicht immer ein Karzinom begründen muss, sondern auch andere krankhafte Veränderungen der Brustdrüse zum Inhalt haben kann. Eine Mammographie ist deshalb dann in der Vertragsärztlichen Versorgung abrechnungsfähig, wenn sich aus der Anamnese, den Beschwerden und/oder der klinischen Untersuchung ein konkreter Verdacht auf eine Erkrankung der Brust ergibt. Erwähnt werden sollte, dass Brustkrebserkrankungen in der unmittelbaren Verwandtschaft (1. Grades) der Patientin ebenfalls die Durchführung einer „kurativen“ Mammographie begründen können.
Die Nutzenmaximierung der Mammographie lässt sich in erster Linie durch eine suffiziente Qualitätssicherung erreichen. Qualitätssichernde Maßnahmen sind keineswegs neu und sind bereits seit längerer Zeit etabliert. Beispielsweise wird durch die bestehende Qualitäts­sicherungs­ver­ein­barung zur Strahlendiagnostik und
-therapie der Zugang zur Abrechnung von Mammographieleistungen geregelt, durch die Röntgenverordnung sind Geräteanforderungen und der Umgang mit der Mammographie definiert (beispielsweise Vermeidung von Doppeluntersuchungen). Diese Maßnahmen sind essenziell für eine qualitätsgesicherte Mammographie, reichen jedoch vor dem Hintergrund wissenschaftlicher Untersuchungen und den Erfahrungen anderer Gesundheitssysteme alleine nicht mehr aus. Die Vertragspartner der Bundesmantelverträge haben deshalb stringente Qualitätssicherungsregelungen vereinbart (siehe nachfolgende Bekanntmachung „Änderungen der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie gemäß § 135 Abs. 2 SGB V“), die innovative Elemente wie die Rezertifizierung und die kontinuierliche Evaluation der Qualitätssicherungsmaßnahmen umfassen. Wesentlich ist dabei auch, dass bei Nichterfüllen der vorgegebenen Kriterien die Abrechnungsgenehmigung entzogen wird.
Folgende Hauptinterventionen sollen insbesondere die Qualifikation des beurteilenden Arztes auf hohem Niveau halten und über Feedback Mechanismen
zur kontinuierlichen Weiterbildung beitragen:

1. Eingangsprüfung
Alle Ärzte, gleich welcher Fachrichtung, die durch die Weiter­bildungs­ordnung zur Durchführung und Befundung von Mammographien berechtigt sind, und die künftig Mammographien zu Lasten der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung abrechnen wollen, müssen sich einer Eingangsprüfung unterziehen. Diese besteht aus der Beurteilung einer Fallsammlung aus 200 Mammographieaufnahmen von 50 Patientinnen, die eine definierte Anzahl benigner und maligner Befunde enthält und die für jeden Arzt aus einem Pool von 800 Aufnahmen zusammengestellt wird („Prüfsammlung“). Die Prüfung erfolgt in der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung, wobei höchstens
7 falschpositive und 2 falschnegative Befunde zulässig sind. Wird diese Eingangsprüfung nicht bestanden, so ist eine Abrechnung der Leistung innerhalb der GKV nicht möglich. Dieser Prüfung müssen sich auch diejenigen Ärzte unterziehen, die bereits in der vertragsärztlichen Versorgung mammographisch tätig sind.

2. Kontinuierliche „Rezertifizierung“
Jedes Jahr muss sich der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende, mammographierende Arzt zu seiner Fortbildung einer Selbstüberprüfung unterziehen, die im alternierenden Wechsel in der Arztpraxis und in der Kassenärztlichen Vereinigung stattfindet. Grundlage ist die Beurteilung einer Fallsammlung von Mammographieaufnahmen („Fortbildungssammlung“), die dem Arzt vorgelegt wird. Entspricht das Ergebnis der Selbstüberprüfung nicht den vorgegebenen Kriterien, kann eine Nachqualifikation nach definierten Kriterien erfolgen (u. a. Besuch von geeigneten Fortbildungen, Wiederholung der Prüfung mit einer neuen Auswahl von Aufnahmen). Wird auch diese nicht bestanden, verliert der Arzt seine Abrechnungserlaubnis für Mammographien innerhalb der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung.

3. Stichprobenkontrollen
Jeder teilnehmende Arzt ist verpflichtet, stichprobenartig Aufnahmen der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung zur Verfügung zu stellen. Die Überprüfungen umfassen die Indikationsstellung und die diagnostische Bildqualität einschließlich der Einstelltechnik. Entsprechen diese Aufnahmen nicht prospektiv festgelegten und dem Arzt bekannten Qualitätskriterien, so findet zunächst eine Beratung statt. Führt dies nicht zu entsprechenden Verbesserungen, so wird die Abrechnungsgenehmigung entzogen.

4. Dokumentation
Die Dokumentation der Mammographie hat in standardisierter und nachvollziehbarer Weise zu erfolgen.

5. Kontinuierliche Evaluation
Die kontinuierliche Evaluation der Maßnahmen erfolgt durch die Planungsstelle „Mammographiescreening“. Nur durch das ständigen Hinterfragen und Beurteilen der in Kraft gesetzten Vereinbarung kann sichergestellt werden, dass das Ziel einer in ihrem Nutzen deutlich gesteigerten Mammographie realisiert werden kann.

Diese Maßnahmen werden zum 1. 4. 2002 in Kraft gesetzt. Zusätzlich wird derzeit durch die Partner der Bundesmantelverträge erneut geprüft, ob die bestehenden Anforderungen an die apparative Ausstattung von Mammographiegeräten noch dem Stand der medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen oder ggf. Anpassungen erforderlich sind.
Weitere diagnostische Maßnahmen
Zahlreiche Verfahren wurden neben der Mammographie entwickelt, um pathologische Veränderungen der Brustdrüse bildgebend darzustellen. Während sich die Xerographie und die Thermographie nicht durchsetzen konnten, hat sich der Ultraschall als fester Bestandteil einer umfassenden Abklärung der Brust etabliert. Nach sorgfältiger Überprüfung des Nutzens, der medizinischen Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit hat der Bundes­aus­schuss der Ärzte und Krankenkassen jetzt auch die Kernspintomographie der weiblichen Brust zugelassen. Seit 1. 10. 2001 kann diese Untersuchungsmethode bei Patientinnen nach karzinombedingter, brusterhaltender Operation und bei Patientinnen mit histologisch gesichertem Mammakarzinom ohne bekannten Primärherd (sog. CUP-Syndrom) zulasten der GKV durchgeführt werden. Die Einführung wurde von der Veröffentlichung stringenter qualitätssichernder Maßnahmen begleitet, die unter anderem eine Frequenzregelung, die obligate Dokumentation der Histologie (bei bioptischer Abklärung des Befundes), die ausgewiesene Spezialisierung auf die bildgebende Diagnostik der Brust und eine Indikationssicherung umfassen. Damit steht gerade bei oft schwierigen Befundkonstellationen aufgrund narbiger Veränderungen nach Operation und Bestrahlung eine weitere, nicht invasive Diagnostik im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zur Verfügung.
Künftige Perspektiven
Innerhalb der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung kommt der Bekämpfung des Brustkrebses eine prioritäre Bedeutung zu, was nicht zuletzt entsprechenden Ausdruck in der Umsetzung der geschilderten, kostenintensiven Maßnahmen findet. Diese Maßnahmen können nur Teil einer ständigen Weiterentwicklung sein, die sowohl neue wissenschaftliche Erkenntnisse beispielsweise aus der Versorgungsforschung oder technische Neuerungen kontinuierlich berücksichtigen muss. Dazu gehören auch die Bereiche der Patienteninformationen und der psychosozialen Versorgung, die bislang nur vereinzelt und selten aufeinander abgestimmt im Rahmen der GKV aufgegriffen wurden. Mit der Entwicklung der digitalen Mammographie steht die nächste Innovation vor der Einführung, deren sinnvolle, evidenzbasierte Einbettung in die bestehenden Maßnahmen der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung die Abstimmung aller beteiligten Leistungs- und Kostenträger erfordert. Nicht zuletzt diese drängenden Beispiele zeigen, dass die bedarfsgerechte, dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechende Versorgung gesetzlich Krankenversicherter Gegenstand kontinuierlicher Bemühungen sein muss, die, dem Patientinnenwohl verpflichtet, unabhängig von Medienaufmerksamkeit, finanziellem und politischem Interesse verfolgt werden.
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