ArchivDeutsches Ärzteblatt PP5/2002Mitteilungen: Neuordnung der Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Kassenärztliche Bundesvereinigung

Mitteilungen: Neuordnung der Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten

PP 1, Ausgabe Mai 2002, Seite 227

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LNSLNS Die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung haben eine konzeptionelle Neuordnung der Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten beschlossen. Die gesundheitspolitische Legitimation dieser neuen Konzeption leitet sich dabei aus der Forderung nach einer weiterhin qualitativ hoch stehen-
den und gleichzeitig wirtschaftlichen –
im Gegensatz zu Disease-Management-Programmen kassenartenübergreifenden und flächendeckenden – Versorgung ab. Die vorliegende Konzeption gründet deshalb auf dem vertraglichen Konsens der Partner der Bundesmantelverträge, dieses neue Versorgungsprogramm im Sicherstellungsauftrag der vertragsärztlichen Versorgung zu verankern, und macht spezifische Regelungen auf verschiedenen Organisationsebenen des Versorgungssystems nötig:
– In den Bundesmantelverträgen erfolgt die Definition der Patientengruppen, die in den Genuss der neuen Konzeption kommen sollen, ihr Versorgungsbedürfnis und die Definition der darauf bezogenen medizinischen Versorgungsaufträge.
– Im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) wird die Vergütung für die Übernahme der Versorgungsaufträge neu definiert, und zwar sowohl das Honorar für die ärztliche Betreuung als auch die Erstattung der Kosten für die notwendigen Sach- und Dienstleistungen durch entsprechende Pauschalen.
– Die Qualitäts­sicherungs­ver­ein­barung als Anlage zu den Bundesmantelverträgen definiert die Anforderungen an die Strukturqualität der Leistungserbringung. Durch einen konkreten „Arzt-Patienten-Schlüssel“ wird Einfluss genommen auf die ärztliche Präsenz bei der Durchführung der Dialyse und damit auch auf die Intensität der ärztlichen Betreuung.
– Die Richtlinien des Bundes­aus­schusses der Ärzte und Krankenkassen zur Bedarfsplanung stellen sicher, dass auch in Gebieten, die für Internisten gesperrt sind, die nach der Qualitäts­sicherungs­ver­ein­barung geforderten Ärzte tatsächlich zur Verfügung stehen können.

Im Einzelnen ist auf folgende spezifische Regelungen hinzuweisen:
Bundesmantelverträge
Chronisch niereninsuffiziente Patienten stellen keine homogene Gruppe dar, da entsprechend dem Stadium ihrer Nierenerkrankung unterschiedliche medizinische Versorgungsbedürfnisse bestehen. Diesen jeweiligen Bedürfnissen werden spezifische Versorgungsaufträge zugeordnet. Die Versorgungsaufträge können von zugelassenen Vertragsärzten, ärztlich geleiteten freigemeinnützigen Einrichtungen und auch angestellten Krankenhausärzten übernommen werden, die in der Verpflichtung zur umfassenden Erfüllung des Versorgungsauftrages gleichgestellt werden.
Die Übernahme von Aufträgen zur nephrologischen Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten ist grundsätzlich Fachärzten für Nephrologie oder Ärzten mit einer gleichwertigen Qualifikation vorbehalten. Eine Ausnahme besteht für Patienten, bei welchen die „nephrologische“ Behandlung zunächst eher noch präventivem Charakter zukommt (z. B. Diabetiker mit nephritischem/nephrotischem Syndrom). Eine frühzeitige konsiliarische Kooperation mit dem Facharzt für Nephrologie ist bei diesen Patienten geboten, um eine terminale Niereninsuffizienz zu verhindern oder zumindest die notwendig werdende Dialysebehandlung hinauszögern zu können.
Ist die Dialyse Bestandteil von Versorgungsaufträgen, unterliegen diese einem Genehmigungsvorbehalt. Die Genehmigung zur Übernahme dieser Versorgungsaufträge wird dann erteilt, wenn die übergeordneten Forderungen der Qualitätssicherung und der wirtschaftlichen Leistungserbringung erfüllt werden.
Für die Anforderungen an die Qualitätssicherung ist die Qualitäts­sicherungs­ver­ein­barung maßgeblich.
Für die Gewährleistung einer wirtschaftlichen Leistungserbringung wird eine bestimmte Versorgungsstruktur vorausgesetzt. Das Verfahren zur Feststellung einer wirtschaftlichen Versorgungsstruktur fußt auf dem Auslastungsgrad der Dialysepraxen einer Versorgungsregion, welcher auf der Grundlage der Arzt-Patienten-Relation nach der Qualitäts­sicherungs­ver­ein­barung ermittelt wird. Sind die Dialysepraxen nicht ausgelastet – d. h. werden kontinuierlich unter 90 Prozent der Höchstpatientenzahl versorgt –, wird die Zulassung einer neuen Dialysepraxis in der Versorgungsregion mit den Forderungen einer wirtschaftlichen Versorgungsstruktur als nicht vereinbar angesehen. Das Verfahren gilt auch bei der Erweiterung bestehender Dialysepraxen um zusätzliche Ärzte aufgrund der Qualitätssicherungsanforderungen.
Vorrang vor den Forderungen der Wirtschaftlichkeit wird der Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung gegeben. Demnach können auch dann Genehmigungen von Versorgungsaufträgen für neue Dialysepraxen erteilt werden, wenn die Gewährleistung der wohnortnahen Dialyse dieses erfordert.
Wer bis zum 1. Juli 2002 nach Maßgabe der bis dahin geltenden Qualitäts­sicherungs­ver­ein­barung Dialysepatienten in der vertragsärztlichen Versorgung ärztlich behandelt hat, fällt unter spezifische Übergangsregelungen. Ihnen wird in der Regel ohne zusätzliche Prüfung eine Genehmigung zur Übernahme der Versorgungsaufträge erteilt. Wichtig ist, daß der Antrag auf Genehmigung bis zum 31. Oktober 2002 an die zuständige Kassenärztliche Vereinigung gestellt wird, damit die Übergangsregelungen Anwendung finden können.
Einen Sonderfall stellt die Kinderdialyse dar. Derzeit benötigen in Deutschland bis zu 250 Kinder eine Dialysebehandlung, deren besondere ärztliche, pädiatrische und psychosoziale Betreuung überwiegend von freigemeinnützigen Einrichtungen und einzelnen nephrologisch-pädiatrischen Abteilungen stationärer Einrichtungen übernommen werden. Für die Übernahme dieser Versorgungsaufträge wird der Nachweis wirtschaftlicher Versorgungsstrukturen nicht verlangt.
Angestellten Krankenhausärzten, soweit sie Leiter einer nephrologischen Schwerpunktabteilung sind, wird die Möglichkeit eingeräumt, eine weitere Ermächtigung ohne besondere Bedürfnisprüfung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zu erhalten. Damit soll die konsiliare Kooperation bei besonderen Problempatienten erleichtert, aber auch die Durchführung der Facharztweiterbildung zum Nephrologen von den Krankenhäusern und Kliniken im erforderlichen Umfang ermöglicht werden.
Vertragsärzten, die selber keine Dialyse durchführen, wird unter bestimmten Voraussetzungen eingeräumt, eine Genehmigung für einen umfassenden Versorgungsauftrag chronisch niereninsuffizienter Patienten im Zusammenwirken mit ermächtigten Einrichtungen oder nach § 126 Abs. 5 zugelassenen Leistungserbringern zu erhalten.
Qualitäts­sicherungs­ver­ein­barung
Die Qualitäts­sicherungs­ver­ein­barung zu den Blutreinigungsverfahren gemäß § 135 Abs. 2 SGB V, die seit dem Jahre 1997 in Kraft ist, regelt die Voraussetzungen zur Erbringung von Leistungen der Dialyse in der vertragsärztlichen Versorgung. Die Voraussetzungen sind gegeben, wenn die festgelegten Anforderungen an die fachliche Befähigung, Organisation und apparative Ausstattung erfüllt werden. Im Rahmen dieser Konzeption wird insbesondere der bestehende „Arzt-Patienten-Schlüssel“, welcher sich auf die gebotene ärztliche Präsenz bei der Durchführung von Dialysen bezieht, weiterentwickelt. Für den Nachweis sind zeitlich gestufte Übergangsbestimmungen festgelegt.
Bundesempfehlung
Die Partner der Bundesmantelverträge haben im Rahmen einer Bundesempfehlung Schritte zur Weiterentwicklung der Konzeption inhaltlich und zeitlich abgestimmt. Demnach sollen die Vergütungsregelungen Mitte nächsten Jahres morbiditäts- bzw. aufwandsbezogen differenziert werden. Darüber hinaus sollen einrichtungsübergreifende vergleichende Maßnahmen zur Sicherung der Ergebnisqualität eingeführt werden. Diese Maßnahmen werden derzeit vorbereitet und sollen Anfang nächsten Jahres in Kraft treten.

Die Vergütungsregelungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) sind am 29. März 2002 im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht und erläutert worden (Heft Nr. 13). Die Regelungen in den Bundesmantelverträgen, die Änderungen der bestehenden Qualitäts­sicherungs­ver­ein­barung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zu den Blutreinigungsverfahren sowie die Bundesempfehlung sind nachfolgend abgedruckt. Die Ergänzungen der Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte des Bundes­aus­schusses der Ärzte und Krankenkassen befinden sich im Beschlussfassungsverfahren und werden voraussichtlich im Juni 2002 veröffentlicht.
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