ArchivDeutsches Ärzteblatt PP6/2002Qualitätssicherung in der Psychotherapie: Jede Methode braucht andere Konzepte

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Qualitätssicherung in der Psychotherapie: Jede Methode braucht andere Konzepte

PP 1, Ausgabe Juni 2002, Seite 255

Heim, Thomas

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LNSLNS Die Entwicklung eigener, methodenspezifischer Zielkriterien ist notwendig, wollen die Psychotherapeuten nicht unter die Räder der Kostendämpfung kommen, die von den Kassen als „Qualitätssicherung“ verkauft wird.

Psychotherapeuten stehen vor der Alternative, die Qualitätssicherung selbst in die Hand zu nehmen oder sie sich von den Krankenkassen vorschreiben zu lassen“, so die Einschätzung von Beatrice Piechotta, Fachärztin für Psychotherapeutische Medizin und Psychoanalytikerin in Düsseldorf. Anlass war das Symposium „Qualitätssicherung in Psychotherapie und psychosozialer Versorgung – aktuelle Entwicklungen und Ergebnisse“ im Rahmen des 14. Kongresses für klinische Psychologie, Psychotherapie und Beratung, Berlin, veranstaltet von der Deutschen Gesellschaft für Verhaltenstherapie (DGVT).
Aufschrecken ließ viele Psychotherapeuten das 1995 verabschiedete Eckpunktepapier der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung für den Arbeitsausschuss Psychotherapie im Bundes­aus­schuss der Ärzte und Krankenkassen. Darin forderten die Krankenkassen unter anderem
c die Dokumentation jeder Therapieeinheit auf Inhalt und Zielerreichung,
c eine persönliche Begutachtung des Patienten, entweder durch den Gutachter oder den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK), zum Beispiel bei Verlängerungsanträgen oder im Rahmen von Stichproben durch Einsicht in diese Dokumentation,
c Wirtschaftlichkeitsprüfungen: Im Jahr 1997 wurde die Basisdokumentation Fachpsychotherapie (Psy-BaDo) vorgestellt, ein fragebogengestütztes Dokumentationssystem, das von den Fachgesellschaften erarbeitet worden war, die der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlich medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) angehören. Das ursprünglich für eine kontinuierliche, bundesweite Dokumentation vorgesehene System kam über eine Pilotphase nicht hinaus. Dies, so Piechotta, liege nicht zuletzt an den kritischen bis ablehnenden Reaktionen der niedergelassenen Psychotherapeuten. Entscheidende Kritikpunkte waren beispielsweise, dass das System von Klinikärzten an den Belangen der Niedergelassenen vorbeientwickelt worden sei. Zudem enthalte Psy-BaDo weitreichende Fragestellungen, die in die Forschung gehörten und für eine sinnvolle Evaluation der psychotherapeutischen Prozessqualität in der Praxis nur bedingt geeignet seien. Einige Psychotherapeuten befürchteten auch, dass Psy-BaDo zu einem mächtigen Kontrollinstrument der Krankenkassen werden könnte.
Inzwischen haben verschiedene psychotherapeutische Berufsverbände eigene Pilotprojekte zur Qualitätssicherung ins Leben gerufen. Leider, so Piechotta, gebe es aber bislang kein gemeinsames Konzept der Verbände zur Handhabung der Daten, die im Rahmen solcher Qualitätssicherungsprojekte erhoben und gesammelt werden. Da jedoch eine gemeinsame Qualitätssicherungsstrategie fehlt, sei es nicht verwunderlich, dass sich die Psychotherapeutenverbände dem wachsenden Druck der Krankenkassen gegenübersehen.
Qualitätssicherung in Praxen hoch entwickelt
Qualitätssicherung ist nicht mit reiner Dokumentation gleichzusetzen – ein Aspekt, der in der bisherigen Qualitätssicherungsdebatte oft vernachlässigt wurde. Qualitätsentwicklung bedeutet, „dass man sich zunächst über die Zielkriterien einigt, die man erheben will, und mit welchen Methoden diese gemessen werden sollen“, erläutert Piechotta.
Im Rahmen eines Projekts der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein zur Ausbildung von Qualitätszirkel-Moderatoren wurde deutlich, dass bestimmte Teile der Qualitätssicherung in der psychotherapeutischen Praxis bereits sehr hoch entwickelt sind. Psychotherapeuten verwenden viel Zeit auf Aus- und Fortbildung, Selbsterfahrung und das Gutachterverfahren; zudem wird eine Arbeitskultur von Supervision und Intervision gepflegt.
Der im ersten Absatz des seit Januar 2000 geltenden § 135 a SGB V (Textkasten) formulierten Pflicht zur Qualitätssicherung werde somit entsprochen. Entwicklungsbedarf gibt es nach Piechottas Ansicht nur in einem Punkt: Die Leistungen müssen nach § 135 a „dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen“. In der Belastung des Praxisalltags komme die wissenschaftliche Lektüre aber meistens zu kurz; außerdem fehlten Konzepte für den Transfer wissenschaftlicher Erkenntnisse auf den jeweiligen Einzelfall in der Praxis.
Dennoch sei der pauschale Vorwurf unbegründet, Psychotherapie sei wissenschaftlich nicht fundiert und entspreche nicht den Kriterien einer evidenzbasierten Medizin (EbM). Schließlich sei auch ein großer Teil der in der somatischen Medizin angewandten Behandlungsverfahren nie durch randomisiert-kontrollierte Studien überprüft worden. Auch hier werde häufig die Expertenmeinung als Ersatz für nicht vorhandene Forschungsergebnisse gehandelt.
EbM bedeute auch, bereit zu sein, das eigene therapeutische Handeln immer wieder durch das verfügbare Wissen infrage stellen zu lassen. Qualitätssicherungsmaßnahmen in der Psychotherapie sollten künftig stärker an der Prozessqualität einer therapeutischen Behandlung orientiert werden (siehe auch Artikel „Stiefkind Prozessforschung“, PP 4/2002). Dazu sei es nötig, Zielkriterien zu definieren, die der jeweiligen Therapiemethode und dem dahinter stehenden Behandlungskonzept gerecht werden. In der Psychoanalyse mache es beispielsweise keinen Sinn, sich in der Qualitätsbeurteilung nur an Symptomen zu orientieren oder verhaltensorientierte Ziele zu definieren. Vielmehr spielen komplexe unbewusste Prozesse und Übertragungsprozesse eine Rolle, die aber ungleich schwieriger in einer standardisierten Dokumentation abzubilden sind.
Kontraproduktiver Druck der Krankenkassen
Ein Qualitätssicherungskonzept, das nicht nur an Kostenoptimierung, sondern an einer qualitativen Weiterentwicklung psychotherapeutischer Praxis orientiert sei, müsse Instrumente interner Qualitätssicherung beinhalten. Eine Voraussetzung dafür sei jedoch, nicht ständig unter dem Druck einer kontrollierenden Instanz wie den Krankenkassen zu stehen. Die Mitglieder des therapeutischen Teams müssten bereit sein, sich mit ihren Fehlern und Mängeln auseinander zu setzen, um die interne Struktur-, Prozess-, und Ergebnisqualität zu optimieren. Thomas Heim
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