ArchivDeutsches Ärzteblatt PP7/2002Familientherapie bei Kindern und Jugendlichen: In der Praxis zu wenig genutzt

WISSENSCHAFT

Familientherapie bei Kindern und Jugendlichen: In der Praxis zu wenig genutzt

PP 1, Ausgabe Juli 2002, Seite 314

Dlubis-Mertens, Karin

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LNSLNS Familienorientierte Interventionsformen sind besonders bei ausagierenden Syndromen geeignet. In der Effektivitäts-Forschung besteht Nachholbedarf.

Viel zu selten würden familien- und umfeldorientierte Verfahren in der Praxis genutzt, obwohl die Forschung eindeutig zeige, dass diese Ansätze in der Arbeit mit Kindern und Jugendlichen „unersetzlich“ sind, erklärte Prof. Dr. med. Fritz Mattejat, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters, Universität Marburg. Sein Fazit auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Kin-der- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie in Berlin: „Die Flucht in die Einzeltherapie ist durch nichts gerechtfertigt!“
Die Familientherapie gäbe es heute nicht mehr, das Feld splitte sich auf in eine Vielzahl von Verfahren. Nicht jede Form der Familientherapie ist in ihrer Wirksamkeit bestätigt, aber die bislang untersuchten Methoden können mit anderen validierten psychotherapeutischen Verfahren mithalten. Allerdings seien pauschale Aussagen über die Wirksamkeit familienorientierter Verfahren „fast verboten“, so Mattejat, da eine Vielzahl methodischer und inhaltlicher Faktoren das Ergebnis von Therapiestudien beeinflussen. Besonders gut gesichert ist die Wirksamkeit von behavioralsystemischen Ansätzen beziehungsweise verhaltenstherapeutisch orientierten Formen der Familientherapie.
Verstärkt werden müsse aus seiner Sicht in der Effektivitätsforschung die Überprüfung der „Nützlichkeit“: Sind prinzipiell wirksame Methoden auch für die praktische Versorgung brauchbar? Können sie in der Praxis gut umgesetzt werden? Denn die Wirksamkeitsforschung arbeite häufig unter speziellen Bedingungen, die so nicht auf die Alltagsrealität zu übertragen seien. Psychiater und Psychotherapeuten haben in der praktischen Arbeit zum Beispiel fast nie mit „sauberen“ Störungen ohne jede Komorbidität zu tun – hingegen sind für den Wissenschaftler komorbide Begleitsymptome eher „Störvariablen“. Diese „Schieflage“ zwischen Forschung und Praxis erfordere es dringend, Methoden zu entwickeln, mit deren Hilfe praktische klinische Erfahrungen systematisiert werden könnten, betonte Mattejat. So sei bei einigen Störungen die Abbrecherquote ein gravierendes Problem in der Behandlung, das in der Forschung zu wenig berücksichtigt würde.
Welche Psychotherapie bei welcher Störung?
Nach den großen Studien zur allgemeinen Wirksamkeit von Psychotherapie gilt die Aufmerksamkeit heute eher der spezifischen Anwendbarkeit: Welche Art der Psychotherapie hilft welchen Patienten bei welcher Störung? In der Tradition von Roth und Fonagy „What works for whom?“ zeigt die Forschung, dass eine spezifische Wirksamkeit von familienorientierten Therapieverfahren bei ausagierenden Syndromen (Aggressivität, Dissozialität) besonders gut belegt ist; aber auch für emotionale Störungen (zum Beispiel Angst und Schulverweigerung) ist die Wirksamkeit familienzentrierter Interventionen nachgewiesen.
Nach einer neuen Übersicht von Carr haben sich beispielsweise verhaltenstherapeutische Elterntrainings, funktionale (behaviorale) Familientherapie, multisystemische Familientherapie, aber auch die pädagogische Unterstützung in Erziehungsstellen bei Adoleszenten mit Störungen des Sozialverhaltens als wirksam erwiesen. Bei Kindern mit oppositionellem, aufsässigen Verhalten zeigt sich, dass Gruppen-Elternprogramme kostengünstiger und ähnlich effektiv sind wie individuelle Elternprogramme. Bei der Therapie von hyperkinetischen Störungen sind Multikomponentenprogramme mit individuellen und familienbezogenen Teilen für die Mehrzahl der Kinder effektiver als Programme mit nur einer Komponente.
Letzteres zeigt beispielsweise die Anwendung des Therapieprogramms für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP) aus der Arbeitsgruppe von Prof. Dr. sc. hum. Manfred Döpfner, Dipl.-Psych., Köln, das nach Mattejats Ausführungen weite Verbreitung gefunden hat. Die Wirksamkeit wurde im Rahmen der Kölner Multimodalen Therapiestudie (COMIS) untersucht.
Dabei wurden 70 Jungen und fünf Mädchen im Alter von sechs bis zehn Jahren mit der Diagnose „Hyperkinetische Störung“ entweder verhaltenstherapeutisch oder medikamentös behandelt. Je nach individuellem Behandlungsverlauf wurde mit der jeweils anderen Interventionsform kombiniert. Ergebnis 18 Monate nach der Therapie: Die Verhaltenstherapie reduziert hyperkinetische, aggressive und emotionale Auffälligkeiten wirkungsvoll. Nur 30 Prozent der Kinder benötigten nach Auskunft Döpfners, eine zusätzliche Stimulanzientherapie. Methylphenidat wird vor allem notwendig bei sehr stark ausgeprägter Symptomatik und führt kurzfristig zu einem deutlichen Rückgang der Verhaltensauffälligkeiten.
Das multimodale Interventionsprogramm THOP ist für Kinder von drei bis zwölf Jahren gedacht: Verhaltenstherapeutische Maßnahmen in der Familie, beim Kind, in Kindergarten oder Schule können mit medikamentösen Interventionen kombiniert werden. Kompetente Eltern können unter Anleitung oder auch selbstständig anhand eines Elternbuchs schrittweise entsprechende Interventionen in der Familie umsetzen. Nach einer umfassenden Diagnostik und der Entwicklung eines gemeinsamen Störungskonzepts ist die Therapie konkret an den individuellen Verhaltensproblemen des Kindes ausgerichtet, zum Beispiel: „Traktiert permanent seine Schwester; schlägt und beschimpft sie; nimmt ihr Sachen weg.“ Die Mikroebene sei in der Intervention absolut notwendig, betonte Döpfner.
Kinder mit hyperkinetischen und/ oder oppositionellen Störungen gelten in der Praxis häufig als Patienten mit „schlechten Therapiechancen“. Döpfner: Einerseits belegen internationale Studien, dass umfeld- und familienzentrierte Verfahren in diesem Problemfeld eher wirksam sind als patientenzentrierte Verfahren. Andererseits sei entscheidend, inwieweit es im Rahmen der Behandlung gelingt, das „Kompetenzvertrauen der Eltern“, die elterliche Verhaltenskontrolle des Kindes zu stärken. Drittens sei das Ausmaß der Auffälligkeit des Kindes vor Behandlungsbeginn ein wichtiger Prädiktor. Es zeigt sich, dass Elterntrainings im Vorschulalter relativ gute Effekte haben, die über Jahre stabil bleiben. Wichtig sei ein Programm wie THOP als „Anregung zur therapeutischen Kreativität“, und nicht als starre standardisierte Behandlungsanweisung. Karin Dlubis-Mertens

Literatur
1. Carr A ed.: What works with children and adolescents? A critical review of psychological interventions with children, adolescents and their families. London, New York: Routledge 2000.
2. Döpfner M, Schürmann S, Frölich J: Das Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP), 3. vollständig überarbeitete Aufl., Weinheim: Psychologie Verlags Union 2002.
3. Döpfner M, Schürmann S, Lehmkuhl G: Wackelpeter und Trotzkopf. 2. korrigierte Aufl., Weinheim: Psychologie Verlags Union 2000.
4. Döpfner M, Breuer, D, Lehmkuhl G: The Cologne Multimodal Intervention Study (COMIS): Study design and overall treatment outcomes. Paper submitted for publication, 2001.
5. Mattejat F: Familientherapie. In: Remschmidt H (Hrsg.): Kinder- und Jugendpsychiatrie. Eine praktische Einführung, 3. neu bearb. und erweiterte Auflage, Stuttgart: Thieme 2000, 375 –382.
6. Mattejat F: Zusammenarbeit mit Familien bei psychischen Problemen von Kindern und Jugendlichen. In: Wirsching M, Scheib P (Hrsg.): Paar- und Familientherapie. Berlin: Springer, 2002, 565–580.
7. Remschmidt H, Mattejat F (eds.): Treatment Evaluation in Child and Adolescent Psychiatry. European Child & Adolescent Psychiatry Vol. 10 Suppl.1, 2001.
8. Roth A, Fonagy P: What works for whom? A critical review of psychotherapy research. New York: The Guilford Press, 1996.
9. Weersing VR, Weisz JR: Mechanisms of action in youth psychotherapy. In: Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43: 1, 2002, 3–29.
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