POLITIK

Gutachterverfahren vor Psychotherapien: Eine Form der strukturellen Gewalt

PP 1, Ausgabe August 2002, Seite 345

Bämayr, Argeo

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Das Gesundheitswesen hat sich vom Auftragssystem zum Befehlssystem gewandelt. Deutlich wird dies vor allem am Beispiel des Gutachterverfahrens in der Psychotherapie.

Beim 95. Deutschen Ärztetag (1992) wurde die „berufliche Freiheit in der Entscheidung über die jeweils notwendige medizinische Diagnostik und Therapie nach dem gesicherten Stand der medizinischen Wissenschaft“ als unverzichtbare Grundlage der Kassenärzte für ihre berufliche Tätigkeit gefordert (6). Diese an die Legislative und Exekutive gerichtete Forderung resultiert aus der grundgesetzlich garantierten „selbstbestimmten medizinischen Behandlung“, wonach der Patient als Auftraggeber für den Arzt innerhalb einer vertrauensvollen Arzt-Patient-Beziehung die Behandlung zu bestimmen hat.
Dennoch hat sich dieses Auftragssystem seit 1990 zunehmend in ein planwirtschaftliches Befehlssystem gewandelt, in dem der Arzt zum befehlsgebundenen Zuteilungsfunktionär geworden ist. Diese Entwicklung konterkariert die soziologischen Erkenntnisse, dass mit zunehmender Komplexität das Befehlssystem durch ein Auftragssystem zu ersetzen ist, wie das Beispiel Bundeswehr belegt (17). Das staatsdirigistische Befehlssystem im komplexen Gesundheitswesen wird dokumentiert durch Zehntausende teils sich widersprechender Paragraphen in einer Vielzahl von Gesetzen, Erlassen, Vorschriften, Richtlinien, Dienstanweisungen, Gebührenordnungen, Satzungen, Verträgen, Anlagen, Formblattvordrucken und anderem. Durch diese Vorschriften ist eine gigantische „Medizinalbürokratie“ entstanden, die in amtsautoritärer Ausübung die sachautoritäre Medizin unterordnet beziehungsweise fremdbestimmt. Wenn amtsautoritäre Strukturen Ziele verfolgen, die aus sachautoritären medizinischen oder ethischen Gründen nicht umgesetzt werden dürfen, ist ein Konflikt unausweichlich. Intendiert durch die Legislative, verschärft und durchgesetzt durch die Exekutive sowie bestätigt durch die Judikative wird die Entscheidungsfreiheit der Ärzte durch psychischen Druck in Form von Angsterzeugung vor Prüfverfahren, Disziplinierungsmaßnahmen, schikanösen Arbeitserschwernissen, beabsichtigten Rechtsunsicherheiten und Pflichtenkollisionen eingeschränkt. Zehntausende, teils traumatisierende Verfahren bei den Kassenarztkammern der Sozialgerichte sind die Folge der gewaltigen Unterdrückung von Ärzten durch die Medizinalbürokratie (3, 15).
Entscheidungsfreiheit abgesprochen
Die Psychotherapie hat in Form von bürokratischen Genehmigungsverfahren, abgestuften Kontingentierungen mit erneuten Bewilligungsschritten, Einführung der Prognose als Kriterium der Wirtschaftlichkeit, Limitierung der Gesamtbehandlungszeit eine unrühmliche Vorreiterrolle in dieser Entwicklung eingenommen. Die Gutachterverfahren vor Psychotherapien (GV) sollen nach Auffassung von Gutachtern sogar noch durch eine kontinuierliche und abschließende bürokratische Erfolgskontrolle ausgebaut werden (8). Die Ausmaße des daraus resultierenden psychischen Drucks haben den Charakter strukturellen Mobbings, denn dem Therapeuten wird die Entscheidungsfreiheit über Indikation und Therapie abgesprochen.
Betrachtet man die Mobbing-Rechtsprechung des Landesarbeitsgerichts (LAG) Mainz vom 16. August 2001, fußend auf den Grundsatzentscheidungen des LAG Thüringen (13, 14), lässt sich sogar statt einer Einschränkung ein Rechtsanspruch auf eine berufliche Entscheidungsfreiheit ableiten, wie folgender Urteilsbegründung mit dem Anspruch auf Schmerzensgeld für Mobbing-Opfer zu entnehmen ist (12):
„. . . bejaht das Arbeitsgericht die Erfüllung dieser tatbestandlichen Voraussetzungen und führt aus, dass der Kläger als Bankdirektor eine gewisse Reputation in der Gesellschaft und auch im in-nerbetrieblichen Bereich Statusmerkmale für sich in Anspruch nehmen könne. . . .Das Selbstverständnis des Klägers sei auch durch die Anordnung des Beklagten mit dem Abfordern der täglichen Tätigkeitsnachweise im Halbstundentakt sowie die Benennung der Gesprächspartner unter Angabe des Gesprächsgrundes schwerwiegend infrage gestellt worden. Der Beklagte . . . habe dabei nicht bedacht, dass der Kläger aufgrund seiner vertragsgemäß abgesicherten Position kein Mitarbeiter sei, der wie ein Berufsanfänger unter ständiger Kontrolle und Beobachtung stehen müsste. Der Kläger sei leitender Angestellter gewesen und habe deshalb auch Anspruch auf eine angemessene Behandlung.“
Die Stellung eines mit gesellschaftlicher Reputation versehenen stellvertretenden Bankdirektors ist mit der eines niedergelassenen Arztes oder Psychotherapeuten vergleichbar.
Statt die Entscheidungsfreiheit für psychotherapeutisch tätige Ärzte und Psychologen zu verbessern, ist das ohne Rechtsgrundlage seit 27 Jahren (4) bestehende GV unter Verheimlichung der Initiatoren erst im Jahre 2000 im SGB V (§ 92 Absatz 6 a) aufgenommen worden. Daraufhin wurde das bis dahin nur auf Langzeittherapien (mehr als 25 Stunden) beschränkte Gutachterverfahren mittels Änderung der Psychotherapie-Richtlinien auf Kurzzeittherapien (weniger als 25 Stunden) ausgedehnt. Wurden bereits mehr als 35 genehmigte Langzeittherapien durchgeführt, besteht die Möglichkeit, vom GV bei Kurzzeittherapien befreit zu werden. Es obliegt jedoch dem Ermessen der Krankenkassen, entsprechend den Psychotherapie-Vereinbarungen (§ 13 Absatz 4), die Befreiung zu versagen, indem sie „grundsätzlich jeden Antrag einem Gutachter zur Prüfung übergeben können, sofern sie dies für erforderlich halten“.
Das GV ist in den Psychotherapie-Richtlinien und -Vereinbarungen auf 83 Seiten geregelt (10). Die Therapieanträge sehen für die Bereiche Psychoanalyse, Psychotherapie für Erwachsene und Kinder sowie Verhaltenstherapie 13 verschiedene Formblätter vor, die durch einen frei formulierten Bericht entlang drei unterschiedlichen Fragenkatalogen untermauert werden müssen. Diese fordern in jeweils neun bis elf Kapiteln mit vielen Unterpunkten eine Begründung der Psychotherapie anhand eines schriftlichen biografischen „Seelenstriptease“ des Patienten einschließlich seiner Angehörigen sowie eine positive Prognose, widrigenfalls die Psychotherapie nicht genehmigt wird. Der Bericht an den Gutachter wird pseudoanonymisiert (Anfangsbuchstabe des Familiennamens und konkretes Geburtsdatum) in einem nur vom Gutachter zu öffnenden Umschlag einschließlich Formblätter über die Krankenkasse an einen zunächst unbekannten Gutachter übersandt. Dieser genehmigt oder versagt ausschließlich nach Aktenlage die Psychotherapie, was grundsätzlich von den Krankenkassen in Unkenntnis des Berichtsinhalts nicht überprüft wird. Diese gigantische Genehmigungsbürokratie verursachte im Jahr 2000 für 260 000 Gutachten (9) Kosten von 62 Millionen DM (Gutachterhonorar circa 78 DM, Berichtskosten 112 DM, Logistikkosten rund 50 DM [11]) – bei einem Punktwert von 5 Cent fallen dagegen maximal 1 812 Euro für eine 25-stündige Kurzzeittherapie an.
Für Mobbing sprechen die Kriterien der Fremdbestimmung durch amtsautoritäre Strukturen, die sich das alleinige Deutungsrecht anmaßen und ihre Anordnungen bei mangelndem Sachverstand Fachleuten aufzwingen. Folgende für Mobbing typischen Kriterien lassen sich beim GV nachweisen:
c Rechtsmissbrauch
c willkürliche Rechtsauslegung
c Disziplinierungsmaßnahmen
c Zusammenschluss mit anderen
amtsautoritären Institutionen
c Schikane und Diskreditierung
c wirtschaftliche Schädigung
c Nötigung und Provokation
c Zerstörung des beruflichen
Selbstverständnisses
c Angriff auf die psychische Gesundheit
c Diskriminierung.
Diese Kriterien erfüllen die Voraussetzungen einer systematischen Vorgehensweise und sind angesichts eines fehlenden identifizierbaren Mobbers als „strukturelles Mobbing“ einzustufen.
Das strukturelle Mobbing beginnt mit einem Rechtsmissbrauch: Die gesetzliche Vorgabe des GV wurde vom Richtlinien-Ausschuss entgegen der Intention des Gesetzgebers willkürlich umgedeutet. Das SGB V lässt aus-schließlich eine Begutachtung des Patienten zu. Stattdessen installiert der Richtlinien-Ausschuss eine Begutachtung des Therapeuten unter Ausschluss des Patienten. Der Therapeut hat sich vor jeder beabsichtigten Psychotherapie der Begutachtung seiner Berichte zu unterwerfen, obwohl er hoch qualifiziert alle berufsrechtlichen Voraussetzungen zur freien Berufsausübung erfüllt. Eine Überprüfung seines Könnens wäre rechtssystematisch allenfalls in der Approbations- oder in der Weiter­bildungs­ordnung zulässig. Die Begutachtung des antragstellenden Therapeuten beweist sich durch die willkürliche Ablehnungsquote: Ein Gutachter lehnt nur ein Prozent der Anträge ab, ein anderer 22 Prozent. Nach Verbesserung des Berichts begutachtet der eine Gutachter bei einer Varianzbreite von einem bis 46 Prozent nur jeden 100. verbesserten Bericht doch noch positiv, der andere Gutachter nahezu jeden zweiten (9). Diese Varianzbreiten hängen nicht mit der Erkrankung des Patienten zusammen.
Neben dem Willkürcharakter lässt das GV auch einen Disziplinierungscharakter erkennen, wie er von der ehemaligen Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Andrea Fischer auch hinsichtlich der Drosselung von Arzneimittelverordnungen „zur Disziplinierung der Ärzte“ gefordert worden ist (18).
Das GV kann weder die Wirtschaftlichkeit noch die Qualität der Therapie valide beurteilen. Es gibt keine Möglichkeit – bei unberechenbarem Ausgang im Einzelfall –, eine Wirtschaftlichkeitsprüfung vor einer Behandlung richtig zu beurteilen. Daher lässt das SGB V Wirtschaftlichkeitsprüfungen erst nach vollzogenen Leistungen zu, obwohl auch dies hellseherische und somit persönlichkeitsverletzende Fähigkeiten vom Therapeuten erzwingt. Noch provokativer und ebenso wenig stichhaltig ist die Begründung des GV aus Qualitätsgründen. Wie die Wirtschaftlichkeit kann auch die Qualität der Psychotherapie erst nach deren Abschluss beurteilt werden, denn sie wird entscheidend durch den Patienten selbst bestimmt. Vor einer Psychotherapie kann ausschließlich die Qualität des Berichts geprüft werden. Diese wiederum hat zum Ziel – wie bei der Benotung eines Deutschaufsatzes –, das Formulierungsgeschick des Therapeuten zu begutachten und nicht dessen therapeutisches Geschick.
Gutachterverfahren dient der Begrenzung
Um das verschwiegene Ziel des GV – die Begrenzung von Psychotherapien – durchzusetzen, wird das einzig zulässige Verfahren ausgeschlossen, nämlich den Patienten durch den Gutachter persönlich zu untersuchen. Stattdessen erhöht sich der Druck auf den Therapeuten, indem er zu strafrechtlich problematischen Handlungen gezwungen wird (2). Gegen ein „Minimierungsgebot“ von Offenbarungen sensibler Daten entsprechend dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) und weder vom SGB V noch SGB X gedeckt, werden die Therapeuten genötigt, die ärztliche Schweigepflicht zu brechen.
Die „umfangreiche Datenerhebung im Psychotherapieverfahren“ beklagt auch der Bericht des Datenschutzbeauftragten vom April 1997 (5). Die Re-Identifizierung des Patienten ist problemlos möglich. Die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht ist nicht rechtswirksam, da laut BDSG § 4 a Absatz 1 „die Einwilligung nur wirksam ist, wenn sie auf der freien Entscheidung des Betroffenen beruht“ und sich nach Maßgabe von Absatz 3 „ausdrücklich“ auf die „besonderen Arten personenbezogener Daten“ bezieht, worunter entsprechend BDSG § 3 Absatz 9 die „Gesundheit und das Sexualleben“ fallen. Um rechtswirksam zu sein, müsste der Patient Kenntnis über die Daten erhalten, die ihm aber, aus urheberrechtlichen und therapeutischen Gründen nicht mitgeteilt werden müssen (16, 19). Die Angabe der Familienanamnese stellt einen weiteren Straftatbestand dar, ist aber für die Genehmigung der Psychotherapie vorgeschrieben.
Berichte schreiben als „psychische Qual“
Der Zwang, die Persönlichkeitsrechte des Patienten verletzen zu müssen, zerstört das berufliche Selbstverständnis, das durch die diskriminierende Dauerbegutachtung schon geschädigt ist, noch zusätzlich. Keine andere medizinische Berufsgruppe wird in ihren Persönlichkeits- und Berufsrechten so attackiert wie die Psychotherapeuten, was sich auch auf deren psychische Gesundheit auswirkt. Erschreckend ist das Studienergebnis, dass für fast 75 Prozent von 631 antwortenden Therapeuten die Erstellung von Antragsberichten eine „psychische Qual“ darstellt (11) – im Sinne von Psychoterror ein Indiz für strukturelles Mobbing.
Die Mobbingkonstellation verschärft sich erheblich, wenn die Psychotherapie vom Gutachter abgelehnt wird. Die Ablehnung stellt sowohl für den Patienten als auch für den Therapeuten einen pathogenen Stressor dar, der das Arzt-Patient-Verhältnis belasten oder zerstören kann. Biphasisch aggressiv oder resignativ begehrt der Therapeut auf, entlässt den Patienten oder kuscht und versucht, den Gutachter mit einem verbesserten Bericht milde zu stimmen. In jedem Fall wird der Therapeut vor dem Patienten bloßgestellt, was diesen diskriminiert und sein berufliches Ansehen schädigt. Hierin zeigt sich auch eine Diskriminierung psychisch Kranker, ist doch ein derartiges Verfahren in der organisch geprägten Medizin – bisher noch – völlig unbekannt. Die Ablehnung der Psychotherapie stellt einen die Behandlung erschwerenden körperverletzenden Eingriff dar, zumal sich die Therapie meist in der produktivsten Phase befindet. Hierin zeigt sich eine willkürliche Rechtsauslegung des Richtlinien-Ausschusses, der die „Sonder-MDK-Institution“ des Gutachters im Psychotherapieverfahren nicht rechtskonform auslegt. Dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) ist nach § 275 Absatz 5 Satz 2 SGB V untersagt, in die Behandlung einzugreifen.
Der unzulässige Eingriff in die Behandlung erfährt seinen Höhepunkt durch die Einführung einer positiven Heilungs-, Besserungs- und Rehabilitationsprognose als Kriterium der Leistungsgewährung durch den Richtlinien-Ausschuss. Dies ist rechtlich nicht gedeckt. Obwohl § 92 Absatz 1 SGB V vorschreibt, dass „den besonderen Erfordernissen der Versorgung psychisch Kranker Rechnung zu tragen ist“ und § 92 Absatz 6 a die Psychotherapievorgaben regelt, schließen die Psychotherapie-Richtlinien (PTR) in Kapitel A, Nummer 1 die Psychotherapie erst einmal grundsätzlich aus: „Psychotherapie ist keine Leistung der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung und gehört nicht zur vertragsärztlichen Versorgung . . .“ Psychotherapie sei nur dann zulässig, wenn sie der „Heilung oder Besserung einer Krankheit oder medizinischen Rehabilitation dient“. In Verbindung mit dem GV (§ 12 Absatz 1) wird die Psychotherapie nur genehmigt, wenn „die Prognose einen ausreichenden Behandlungserfolg erwarten lässt“. Durch diese Vorgaben wird der in § 27 Absatz 1 SGB V festgelegte Rechtsanspruch auf Behandlung zur „Linderung“ der Krankheitsbeschwerden und um die „Verschlimmerung“ einer Krankheit zu verhüten, speziell für psychisch Kranke ausgehebelt. Die Pflichtenkollision
lässt dem Therapeuten keine andere Wahl, als Psychotherapien bei fehlender positiver oder nicht ausreichender Prognose zu unterlassen oder den Bericht in Form einer strafrechtlich problematischen Falschattestierung abzufassen. Man stelle sich nur vor, ein Gynäkologe würde einer jungen Frau mit einem metastasierenden Mammakarzinom eine Behandlung unter Hinweis auf eine schlechte Prognose verweigern.
Das GV vor Psychotherapien schädigt den Therapeuten wirtschaftlich, wenn Therapien nicht genehmigt werden und das „Berichtshonorar in keinem angemessenen Verhältnis zum Aufwand“ steht (11). Gerichtlich wird das Gutachterverfahren als Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit anerkannt (21).
Gutachter verdienen gut
Ein Gutachter verdient bei 1 034 bis 5 207 Gutachten jährlich bis zu 208 280 Euro (26 bis 40 Euro je Gutachten) (9). Wie kollegial ist berufsrechtlich gesehen das GV, wenn die Gutachter die berufliche Freiheit der Therapeuten aufheben, um ihr Einkommen zu sichern (8)? Wie wollen Therapeuten den Patienten das „Neinsagen“ gegen persönlichkeitsverletzende Fremdbestimmungen nahe bringen, wenn sie selbst dieser nicht Herr werden? Nur eine von Mobbing bereinigte Psychotherapie kann primär „hilflose Helfer“ (1, 20) erst befähigen, Mobbing-Opfer zu behandeln. Da das Gutachterverfahren vor Psychotherapien mit strukturellem Mobbing gleichgesetzt werden kann, Mobbing in Frankreich bereits als Straftat eingestuft wird (22) und auch in Deutschland Mobbing als unzulässiger Eingriff in die Persönlichkeitsrechte durch Arbeitsgerichte sanktioniert wird (12, 13, 14, 22), ist es umgehend einzustellen. Alternativ wäre die persönliche Begutachtung des Patienten erwägenswert, jedoch wegen der verfassungsrechtlich gebotenen Gleichbehandlung zu somatisch Erkrankten ebenfalls abzulehnen.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: PP 345–348 [Heft 8]


Literatur
 1. Bämayr A: Mobbing, Hilflose Helfer in Diagnostik und Therapie, Dtsch Arztebl 2001; 98: A 1811–1813 [Heft 27].
 2. Bämayr A: Unzulässigkeit des „Gutachterverfahrens vor Psychotherapien“ aus strafrechtlichen Gründen, PsychotherapeutenForum 2001; 8 [Heft 6].
 3. Bämayr A: Mobbingsystem (Leserbrief), Dtsch Arztebl 2000; 97: A 209–210 [Heft 5].
 4. Bühring P: Psychotherapie, Leidiges Berichteschreiben, Dtsch Arztebl 2000; 97: A 2362 [Heft 37].
 5. Bundesbeauftragter für den Datenschutz: Umfangreiche Datenerhebung im Psychotherapieverfahren, Bericht des Datenschutzbeauftragten 4/97 Nr. 21.2, www. bfd.bund.de/information/bericht/b9596205.htm.
 6. Entschließungen des Außerordentlichen deutschen Ärztetages. Dt Arztebl 1992; 89: A 3122 [Heft 39].
 7. Ehrlich D: Wer schützt uns vor den Bundesverfassungsrichtern und ihren wissenschaftlichen Mitarbeitern, Bonner Ärztliche Nachrichten IV/1999:
11–17, Bonner Institut für medizinisch-juristische Fragen, Asgard-Verlag Dr. Werner Hippe GmbH, Sankt Augustin.
 8. Kallinke D, Kosarz P: Gutachterverfahren in der Psychotherapie, Sinnvoll und verbesserungsfähig, Dtsch Arztebl 2001; 98: A 2554 [Heft 40].
 9. Kassenärztliche Bundesvereinigung, Dezernat 2 – Versorgungsqualität und Sicherstellung: Gutachterstatistik 2000 für die analytischen Psychotherapieverfahren und die Verhaltenstherapie, unveröffentlichter Brief an alle Gutachter vom 19. April 2001, Az.: Dr. D/Ze 360.396.
10. Kassenärztliche Vereinigung Bayerns: Dienstexemplar Psychotherapie-Richtlinien und Psychotherapie-Vereinbarungen, gültig ab 1. 1. 1999.
11. Köhlke HU: Das Gutachterverfahren in der Vertragspsychotherapie, Eine Praxisstudie zu Zweckmäßigkeit und Verhältnismäßigkeit, dgvt-Verlag 2001.
12. Landesarbeitsgericht Mainz: Entscheidung vom 16. August 2001 – 6 Sa 415/01: BGB § 847: Schmerzensgeld für Mobbing-Opfer, ZIP 51–52/2001: 2300, Spalte 1, Absätze 3, 4 und 5.
13. Landesarbeitsgericht Thüringen: 1. Musterentscheidung vom 10. April 2001, Az.: 5 Sa 403/2000.
14. Landesarbeitsgericht Thüringen: 2. Musterentscheidung vom 15. Februar 2001, Az.: 5 Sa 102/2000.
15. Mäulen B: Ärzte unter Anklage, Jeder kann betroffen sein, Dtsch Arztebl 1999; 96: A 3091–3092 [Heft 48].
16. Meye MR, Schwartz FW: Transparenzprojekte in der GKV, Arzt- und Patientendaten zwischen Anonymität und Offenbarung (mit einem Gutachten von Prof. Dr. jur. H. P. Bull, ehemaligem Bundesdatenschutzbeauftragten: Rechtliche Grundlagen der Offenbarung von Patientendaten durch Kassenärzte). Wissenschaftliche Reihe des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung der Bundesrepublik Deutschland, Deutscher Ärzte-Verlag 1984, Band 29.
17. Mosen W: Eine Militärsoziologie, Neuwied und Berlin 1967, Luchterhandverlag.
18. N.N.: Andrea Fischer diszipliniert mit Kollektivregressen und Budgets, WirtschaftsTip 19/99: 28.
19. Rieger HJ: Lexikon des Arztrechts (1. Auflage), RZ 764, Berlin, Walter de Gruyter, 1984.
20. Ruppert B: Mobbing, Forschungsprojekte initiieren (Leserbrief), Dtsch Arztebl 2001; 98: A 2172 [Heft 34–35].
21. Sozialgericht München: Entscheidungen im Antragsverfahren, S 38 KA 8100/00 ER (KZT) und 2585/01 ER (LZT) (Hauptsacheentscheidung noch offen).
22. Wickler P: Wertorientierungen in Unternehmen und gerichtlicher Mobbingschutz, Der Betrieb, 2002; 55: 477–484 [Heft 9].

Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Argeo Bämayr
Bahnhofstraße 17
96450 Coburg
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