ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2002Endoskopie des Dünndarms mit der drahtlosen Videokapsel

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Endoskopie des Dünndarms mit der drahtlosen Videokapsel

Dtsch Arztebl 2002; 99(41): A-2702 / B-2302 / C-2166

Keuchel, Martin; Hagenmüller, Friedrich

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LNSLNS Zusammenfassung
Die Videokapsel ermöglicht eine nichtinvasive diagnostische Endoskopie des gesamten Dünndarms. Bei 64 Patienten mit vermuteter Dünndarmerkrankung, davon 47 mit chronischer oder rezidivierender Blutung, lag die diagnostische Ausbeute bei 77 Prozent. Das Spektrum der Befunde reichte von vaskulären und entzündlichen Veränderungen über Tumoren bis hin zu partiellen Obstruktionen. Dabei konnte in vielen Fällen das weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen bestimmt werden. Nach derzeitigem Kenntnisstand werden die chronische/rezidivierende intestinale Blutung mit unauffälligem Ergebnis von Ösophago-Gastro-Duodenoskopie und Koloskopie, sowie die Fahndung nach einer Dünndarmbeteiligung bei Polyposis-Syndromen als Indikation zur Videokapsel-Endoskopie betrachtet. Zunehmende Erfahrung und Studien werden zeigen müssen, ob ein Einsatz auch beim Verdacht auf Morbus Crohn, der sich mittels
Routine-Endoskopie nicht sichern lässt, bei der Suche nach Malignomen des Dünndarms und im Einzelfall bei Malassimilationssyndrom gerechtfertigt ist.

Schlüsselwörter: Endoskopie, Morbus Crohn, Blutung, Videokapsel, Diagnosestellung, Dünndarmerkrankung

Summary
Small Bowel Endoscopy With the Wireless Video Capsule
Video capsule endoscopy provides a noninvasive diagnostic endoscopy of the entire small intestine. In 64 patients with suspected small
intestinal disease, 47 among them with chronic or relapsing bleeding, the diagnostic yield was 77 per cent. The spectrum of findings included vascular and inflammatory changes, tumours and partial obstructions. Capsule endoscopy was able to direct further diagnostic and therapeutic procedures in many cases. According to present knowledge, chronic or relapsing obscure intestinal bleeding with a normal esophago-gastro-duodenoscopy and colonoscopy and polyposis syndroms are suggested as indications for capsule endoscopy. Further experience and studies will have to show whether capsule endoscopy is justified in patients with suspected Crohn´s disease and a normal routine endoscopy, in the search for malignomas of the small bowel and in single cases of malassimilation syndrom.

Key words: endoscopy, Crohn´s disease, bleeding, video capsule, diagnosis, small bowel disease


Die bildgebende Diagnostik des Dünndarms ist wegen seiner Länge und wegen seiner Mobilität schwierig. Hauptindikationen für die bildgebende Diagnostik sind unklare gastrointestinale Blutung, Morbus Crohn, Verdacht auf Dünndarmtumoren und Malassimilationssyndrome. Mithilfe der Ösophago-Gastro-Duodenoskopie können lediglich das Duodenum und allenfalls proximale Abschnitte des Jejunums eingesehen werden. Im Rahmen der Koloskopie können einige Zentimeter des terminalen Ileums eingesehen werden. Mit einem überlangen, flexiblen, peroral eingeführten Push-Enteroskop kann der obere Dünndarm bis maximal etwa zur Hälfte gespiegelt werden. Damit gelingt es, die Quelle einer Blutung in 20 bis 78 Prozent aufzudecken (1, 14, 29). Gleichzeitig ist eine endoskopische Therapie möglich. Die peranale Anwendung eines überlangen Enteroskops scheint dagegen keinen wesentlichen Beitrag zu leisten (6). Durch intraoperative Enteroskopie kann eine komplette Darstellung des Dünndarms erfolgen, mit einer diagnostischen Ausbeute von 58 bis 80 Prozent (9, 30), bei gleichzeitiger endoskopischer und chirurgischer Therapieoption.
Die häufigsten Blutungsquellen, die bei einer Enteroskopie des Dünndarms gefunden werden, sind Angiodysplasien (9, 11, 29). Da diese flachen Läsionen dem radiologischen Nachweis entgehen, ist es nicht verwunderlich, dass die diagnostische Ausbeute einer Kontrastmitteluntersuchung des Dünndarms bei der Fahndung nach einer Blutungsquelle gering ist. Für die Enteroklyse (Sellink) über eine bis in das Jejunum eingeführte Sonde wird hierbei eine diagnostische Ausbeute von 8 bis 21 Prozent angegeben (2, 15, 18). Die invasive Angiographie der Mesenterialgefäße kann dagegen in 56 Prozent eine Diagnose
liefern (Metaanalyse bei [20]), die Szintigraphie mit markierten Erythrozyten bei aktiven Blutungen nach einer Sammelstatistik (28) ein positives Ergebnis in 48 Prozent.
Die Computertomographie (7), teilweise kombiniert mit Enteroklyse (5, 19), die Kernspintomographie (22) und die Sonographie, gegebenenfalls mit kontrastmittelverstärktem Power-Doppler (13), können ferner eingesetzt werden, insbesondere bei Verdacht auf Tumoren, Stenosen und zur Beurteilung benachbarter Strukturen.
Videokapsel-Endoskopie
Seit Mitte 2001 ist mit der Zulassung (CE-Zertifizierung) des Videokapsel-Endoskops ein nichtinvasives Verfahren zur diagnostischen Endoskopie des gesamten Dünndarms verfügbar. Vom israelischen Geheimdienst-Ingenieur Dr. Iddan wurde das auf der Heidelberger Telemetrie-Kapsel (zur pH-Messung) aufbauende kabellose Miniaturendoskop entwickelt und mittlerweile patentiert. Erste klinische Anwendungen in der Dünndarmdiagnostik erfolgten durch den Londoner Gastroenterologen Swain (12, 17). Das System wird inzwischen kommerziell vertrieben (Given Imaging, Yoqneam, Israel, Europazentrale in Hamburg).
Technik. Das 26 3 11 mm große und 3,7 g schwere Videokapsel-Endoskop (Abbildung 1a) enthält zwei Silberoxidbatterien, eine Linse, eine CMOS- (complementary metal oxide silicon) Chip-Kamera, einen UHF-Radiosender mit Antenne und vier LED-Leuchtdioden. Damit werden pro Sekunde zwei Bilder aus dem Gastrointestinaltrakt gesendet, und dabei wird je ein Lichtblitz abgegeben. Dies entspricht circa 50 000 Einzelbildern während der sechs- bis achtstündigen Funktionsdauer der Kapsel. Die gesendeten Informationen werden von acht Elektroden über dem Abdomen empfangen und zur Aufzeichnung an einen tragbaren Rekorder weitergeleitet, der zusammen mit einem Akkupaket an einem Gürtel (Abbildung 1b) vom Patienten getragen wird. Nach dem Übertragen der Daten vom Rekorder erfolgt die Auswertung an einer PC-Workstation mit einer speziellen Software (Abbildung 1c). Diese bietet neben einer Zeitrafferfunktion die Möglichkeit, die Abspielgeschwindigkeit an die Bewegung der Kapsel anzupassen, sowie relevante Stellen zu markieren. Eine Erweiterung der Software, welche eine Lokalisation der Kapsel anhand von trigonometrischen Berechnungen aus den entsprechenden Feldstärken an den verschiedenen Sensoren ermöglicht (10), steht jüngst für den klinischen Einsatz zur Verfügung. Eine Software zur automatischen Erkennung von Blut ist in Erprobung.
Durchführung. Zur Kapsel-Endoskopie müssen die Patienten lediglich zwölf Stunden nüchtern sein, wenngleich eine Darmvorbereitung wie zur Kolonuntersuchung (23) oder die Gabe von Prokinetika von einigen Anwendern genutzt werden. Die Patienten schlucken die Kapsel mit etwas kohlensäurefreiem Wasser. Die Fortbewegung der Kapsel erfolgt durch die natürliche Peristaltik. Nach Ende der Aufzeichnungsdauer von sechs bis acht Stunden ist die Kapsel in der Regel im Dickdarm angelangt und die Untersuchung beendet. Die Kapsel wird auf natürlichem Wege ausgeschieden, enthält keine gespeicherten Daten und wird nicht wiederverwendet.
Auswertung. Die empfangenen Bilder aus dem Gastrointestinaltrakt (Abbildung 2 a–f) besitzen eine hohe Auflösung, die der herkömmlichen Endoskopie ebenbürtig ist. So lassen sich Feinstrukturen wie das Zottenrelief des Dünndarms gut beurteilen. Bilder des übrigen Gastrointestinaltraktes besitzen ebenfalls eine gute Detaildarstellung. Allerdings kann der Ösophagus wegen meist sehr rascher Passage, der proximale Magen wegen fehlender Möglichkeit der Steuerung (zum Beispiel keine Inversion) und unzureichender Lichtmenge, und das Kolon wegen fehlender Vorbereitung, aber auch zu geringer Peristaltik und zu kurzer Funktionsdauer der Kapsel, nicht ausreichend beurteilt werden. Die Videokapsel-Endoskopie ist daher nur zur Dünndarmdiagnostik geeignet und kann die herkömmliche Ösophago-Gastro-Duodenoskopie und Koloskopie nicht ersetzen.
Kontraindikationen sind Schwangerschaft, Implantate mit elektronischer Steuerung (in erster Linie Herzschrittmacher) und Stenosen im Gastrointestinaltrakt. Vor allem bei Patienten mit Morbus Crohn sollte bei entsprechendem klinischen Verdacht zuvor eine Kontrastmittel-Röntgenuntersuchung erfolgen. Solange sich die Kapsel noch im Körper befindet, darf keine Kernspintomographie vorgenommen werden.
Auswahl der Patienten
Von Juni 2001 bis April 2002 wurden 71 Untersuchungen mit der M2A-Videokapsel (Given Imaging, Yoqneam, Israel) durchgeführt. Drei Untersuchungen waren lückenhaft aufgezeichnet, zwei Aufzeichnungen gar nicht verwertbar. Bei zwei weiteren Patienten musste die Untersuchung wiederholt werden, einmal wegen Magenentleerungsstörung und einmal wegen unzureichender Sicht im Ileum bei Blutung. Auswertbar waren die Ergebnisse bei 64 Patienten (30 Frauen, 34 Männer, im Alter von 16 bis 84 Jahren, im Mittel 55 Jahre). Dabei war die Indikation in 47 Fällen die Suche nach einer intestinalen Blutungsquelle. Von diesen hatten 34 (72 Prozent) Bluttransfusionen benötigt (2 bis 60 Konserven), die minimalen Hämoglobin-Werte lagen zwischen 4,9 und 12,0, im Mittel bei 7,1 g/dL. Bei neun Patienten war die Indikation chronische Diar-rhö, bei je zwei Patienten eine Eisenmangelanämie, unklarer radiologischer Befund oder unklare Bauchschmerzen bei vermuteter Dünndarmerkrankung, bei je einem Patient positiver Hämoccult-Test beziehungsweise intestinale Polyposis.
Vorausgegangen waren bei allen untersuchten Patienten eine, häufig auch mehrere Ösophago-Gastro-Duodenoskopien und (Ileo-) Koloskopien, in acht Fällen eine Enteroskopie. 32 Patienten waren mit verschiedenen radiologischen Verfahren (Enteroklyse, Computertomographie, Magnetresonanztomographie, Szintigraphie, Eisenkinetik, Angiographie) voruntersucht, in sechs Fällen war eine diagnostische Laparotomie oder Laparoskopie erfolgt.
Diagnostische Ausbeute
In der Tabelle sind die Ergebnisse der Videokapsel-Endoskopie aufgeführt, getrennt nach Blutungsindikation und übrigen Indikationen. Eine Diagnose konnte in 49 von 64 Fällen gestellt werden (77 Prozent). Der häufigste Befund bei den Patienten mit
intestinaler Blutung waren Angiodysplasien. An zweiter Stelle standen mit einem Morbus Crohn vereinbare Bilder (Abbildung 6a, b) und diffuse ödematöse Veränderungen. Die übrigen positiven Befunde waren sehr unterschiedlich und meist nur Einzelfälle. Eine aktive Blutung (Abbildung 4b) konnte bei vier Patienten beobachtet werden, Blutspuren bei fünf weiteren.
Der Nachweis von Angiodysplasien (Abbildung 4a) stellte eine endoskopische „Blick“-Diagnose dar, ebenso die seltene Situation einer Dünndarm-Divertikulitis mit Blutspur. Histologisch bestätigt wurden dagegen Adenokarzinom (Abbildung 5a), adenomatöse Polypen (Abbildung 5b) und Zottenatrophie (Abbildung 3a – d). Operativ bestätigt wurden schwere Verwachsungen als Ursache der mittels Kapsel-Endoskopie vermuteten partiellen Obstruktion. Die Impression bestätigte den radiologischen Verdacht in der Enteroklyse. Der Fall einer Strahlenenteritis war mit der Anamnese vereinbar.
Vier Patienten hatten eine diffuse ödematöse Schwellung des Ileums (Abbildung 3e, f) beziehungsweise von Jejunum und Ileum. Die Biopsien ergaben in einem Fall mit allergischer Diathese eine eosinophile Gastroenteritis, im anderen Fall einen Bakteriennachweis in Dünndarm-Makrophagen bei behandelter systemischer Infektion mit Mykobakterium avium intrazellulare, in einem dritten Fall eine geringe Eosinophilie der Kolonschleimhaut. Im vierten Fall lag eine unauffällige Biopsie aus dem terminalen Ileum vor. Eine Biopsie des eigentlichen Befundes war aufgrund der Lokalisation nicht möglich. Ebenfalls konnten nicht bioptisch differenziert werden aphthöse Läsionen (Abbildung 6d) bei einer 37-Jährigen mit systemischem Lupus erythematodes ohne Diarrhöen (intestinale Manifestation der Grundkrankheit oder doch früher M. Crohn?) sowie diffuse fleckförmige Rötungen bei einer 21-jährigen Patientin mit Kollateralfluss über die Vena mesenterica superior bei Pfortaderthrombose (portal-hypertensive Enteropathie?). Bei zwei Patienten wurden mögliche Blutungsquellen im Magen gefunden.
In einem Fall konnte die Diagnose eines Ulkus im terminalen Ileum bei der Ileo-Koloskopie nicht nachvollzogen werden, in einem anderen Fall konnte die in der CT und in der Kapsel-Endoskopie vermutete Infiltration des oberen Jejunums weder enteroskopisch noch operativ bestätigt werden. Andererseits wurde eine Angiodysplasie des Dünndarms kurz hinter der Billroth-II-Anastomose nach Magenteilresektion in der Kapsel-Endoskopie nicht gesehen.
Die Dünndarmpassagezeiten vom Pylorus bis zur Ileozökalklappe wurden bei 45 Patienten bestimmt. Die Übrigen hatten eine Resektion hinter sich (Billroth II, Ileozökalresektion) oder Prokinetika erhalten. Die mittlere Dünndarmpassagezeit betrug 207 min (48 bis über 450 min).
Bei 14 Patienten (22 Prozent) wurde das Kolon während der Aufzeichnungsdauer nicht erreicht, jedoch konnte bei 9 der 14 Patienten trotzdem ein relevanter Befund erhoben werden. Bei zwei Patienten mit M. Crohn fanden sich Stenosen des Dünndarms (Abbildung 6 c). In einem Fall wurde die Kapsel erst nach 15 Tagen spontan ausgeschieden. Die Laparotomie im Intervall zeigte dann vier hintereinander liegende Stenosen, die zuvor weder mittels Enteroklyse noch durch Laparoskopie gesichert werden konnten.
Die Schmerzsymptomatik, die zur Durchführung einer Kapsel-Endoskopie führte bestand nach der Resektion nicht mehr. Bei der zweiten Patientin verblieb die Kapsel über vier Wochen ohne Obstruktionszeichen im terminalen Ileum. Sie konnte mittels peranaler Ileoskopie und Ballondilatation mehrerer distal der Kapsel gelegener Stenosen des terminalen Ileums geborgen werden (Abbildung 7). Bei einer weiteren Patientin mit Strahlenenteritis wurde die Stenose nach zwei Tagen spontan überwunden. Bei den übrigen Patienten verlief die Passage unauffällig.
Haupteinsatzgebiet
Haupteinsatzgebiet der Videokapsel-Endoskopie ist die chronische oder rezidivierende Blutung mit vermuteter Quelle im Dünndarm. Nach ersten Tierversuchen (3) fand die Arbeitsgruppe um Swain bei den ersten 4 Patienten in 3 Fällen Angiodysplasien (4). Rossini und Mitarbeiter konnten bei 5 von 7 Patienten eine mögliche Blutungsquelle eruieren (24). Aus Israel wird für 34 Patienten mit gastrointestinaler Blutung oder vermuteter Dünndarmerkrankung eine diagnostische Ausbeute von 77 Prozent berichtet (25).
Bei 7 von 11 Patienten fanden Lewis und Swain (16) eine Blutungsquelle. Dabei hatten 5 Patienten eine unauffällige Enteroskopie, wohingegen die Enteroskopie keine zusätzlichen Befunde bei unauffälliger Kapsel-Endoskopie lieferte. Selby und Shackell (27) fanden bei allen 8 untersuchten Patienten mit unklarer Blutung relevante Befunde. Dabei konnten bis auf ein Jejunaldivertikel alle bei der parallelen Enteroskopie erhobenen Befunde auch mit der Kapsel entdeckt werden. Die Enteroskopie verpasste hingegen bei 3 Patienten die Diagnose. In einer kontrollierten Studie der Gruppe um Ell konnte bei 32 Patienten eine signifikante Überlegenheit der Kapsel-Endoskopie gegenüber der Push-Enteroskopie bei der Diagnose von Blutungsquellen im Dünndarm gezeigt werden (21). Costamagna und Mitarbeiter (8) fanden bei 18 von 20 Patienten mit vermuteter Dünndarmerkrankung mittels Videokapsel eine Ursache der Symptome, während eine Kontrastmitteluntersuchung mit Barium nur in 3 Fällen einen pathologischen Befund ergab.
Die hohe diagnostische Ausbeute der Videokapsel-Endoskopie konnte bei den eigenen Patienten mit 77 Prozent bestätigt werden. Dabei handelte es sich um ein selektioniertes Patientenkollektiv, wie aus der Zahl von Voruntersuchungen sowie der teilweise deutlichen Anämie und dem hohen Anteil transfusionspflichtiger Patienten in der Gruppe mit unklarer Blutung ersichtlich ist.
Erwartungsgemäß finden sich Angiodysplasien des Dünndarms mit 45 Prozent bei den Patienten mit unklarer Blutung als häufigster Befund. Andererseits wurden aber auch zahlreiche unterschiedliche, teils unerwartete Befunde erhoben. Einige Befunde konnten durch Biopsien während einer Push-Enteroskopie oder operativ bestätigt werden. Dagegen fanden sich aber auch zahlreiche Bilder, deren Genese und klinische Relevanz derzeit noch nicht sicher zu deuten sind. Hier besteht ein deutlicher Lernbedarf, was die Häufigkeit solcher Befunde, deren Reproduzierbarkeit, Korrelation mit anderen bildgebenden und histologischen Methoden, sowie ihre Bedeutung für den klinischen Verlauf betrifft.
Mit dem zunehmenden Einsatz der Videokapsel-Endoskopie sind zukünftig weitere interessante Erkenntnisse auf dem Gebiet der Dünndarmerkrankungen zu erwarten. Bereits jetzt ist es schon in vielen Fällen möglich, mittels Videokapsel eine Diagnose zu stellen oder aber das weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen zu leiten. Die herkömmliche Röntgenuntersuchung des Dünndarms in Doppelkontrast-Technik wird wahrscheinlich weiter an Bedeutung verlieren und sich in Zukunft auf stenosierende und fistelnde Dünndarmerkrankungen beschränken.
Allgemein akzeptierte Indikation für die Kapsel-Endoskopie ist die chronische oder rezidivierende intestinale Blutung ohne Nachweis einer Quelle in der Ösophago-Gastro-Duodenoskopie und Koloskopie. Darüber hinaus könnte der Einsatz der Videokapsel gerechtfertigt sein beim vermuteten, aber mittels Routine-Endoskopie nicht diagnostizierbaren M. Crohn, bei Polyposis-Syndromen (26), dem klinischen Verdacht auf malignen Dünndarmtumor und im Einzelfall beim Malassimilationssyndrom. Über den Einsatz bei akuten Blutungen liegen keine ausreichenden Erfahrungen vor. Aufgrund der Neuheit der Methode sollte ihr Einsatz möglichst im Rahmen wissenschaftlicher Auswertungen erfolgen. Neben dem Zeitaufwand der Auswertung von über einer Stunde stehen bislang vor allem die hohen Kosten von 530 Euro pro Kapsel einer Anwendung im klinischen Alltag entgegen.

Manuskript eingereicht: 29. 4. 2002, revidierte Fassung angenommen: 10. 6. 2002

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 2702–2710 [Heft 41]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Friedrich Hagenmüller
I. Medizinische Abteilung
Allgemeines Krankenhaus Altona
Paul-Ehrlich-Straße 1
22763 Hamburg
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