ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2002Diagnostik von Pankreaserkrankungen: Bestimmung von Lipase und alpha-Amylase meistens verzichtbar

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Diagnostik von Pankreaserkrankungen: Bestimmung von Lipase und alpha-Amylase meistens verzichtbar

Dtsch Arztebl 2002; 99(41): A-2717 / B-2312 / C-2176

Teich, Niels; Orth, Matthias; Keim, Volker; Mössner, Joachim

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LNSLNS Zusammenfassung
Die Bestimmung von Lipase und alpha-Amylase im Serum ist im Rahmen der Routinelabordiagnostik weit verbreitet. Die klinische Bedeutung dieser Aktivitätsbestimmungen ist jedoch auf die differenzialdiagnostische Abklärung der akuten Pankreatitis beziehungsweise des akuten Schubes der chronischen Pankreatitis beschränkt: Hier gilt eine mindestens dreifach erhöhte Lipaseaktivität als ein geeigneter Parameter zur Unterstützung der Verdachtsdiagnose. Verlaufsuntersuchungen bei gesicherter Diagnose sind ebenso wie die Bestimmung bei Verdacht auf chronische Pankreatitis oder Pankreaskarzinom wertlos. Auf die Bestimmung der alpha-Amylase kann im Rahmen der Diagnostik von Pankreaserkrankungen völlig verzichtet werden. Eine am klinischen Bild des Patienten orientierte Einschränkung der Indikationen zur Bestimmung von Lipase und alpha-Amylase kann zu einer Verminderung
von Laborkosten und zur Vermeidung unnöti-
ger Diagnostik bei der Abklärung asymptomatischer Erhöhungen der Pankreasenzyme beitragen.

Schlüsselwörter: Amylase, Lipase, Pankreatitis, Bauchschmerz, Labordiagnostik

Summary
Diagnosis of Pancreatic Disease –
Measurement of Lipase and Alpha-
Amylase Often Unnecessary
The analysis of serum lipase and alpha-amylase is common practice in medicine. However, the clinical importance of these measurements is
restricted to the differential diagnosis of acute pancreatitis: a threefold increased lipase activity is a useful parameter to support this diagnosis. Repeated lipase measurements are without value in acute pancreatitis or in (suspected) chronic pancreatitis or pancreatic carcinoma. The analysis of alpha-amylase is not a useful marker for the diagnosis of pancreatic disease. A clinical based restriction of the indications for lipase and alpha-amylase measurements may reduce laboratory expenses and may avoid unnecessary diagnostic procedures in cases of asymptomatic elevation of pancreatic enzymes.

Key words: amylase, lipase, pancreatitis, abdominal pain, clinical chemistry


Die Bestimmung von Lipase und alpha-Amylase im Serum ist im Rahmen der Routinelabordiagnostik weit verbreitet. Allein im Zentrallabor des Universitätsklinikums Leipzig werden jährlich etwa 80 000 alpha-Amylase- und 32 000 Lipasebestimmungen im Notfall- und Routinelabor durchgeführt. Bei durchschnittlichen Kosten von 1,16 Euro pro Bestimmung führt dies zu jährlichen Ausgaben von annähernd 130 000 Euro.
Nur selten sind die Ergebnisse die-
ser Analysen für den Patienten relevant. Es scheint gerade für die Bestimmung der „Bauchspeicheldrüsenwerte“ in Deutschland eine deutlich zu weit gefasste Indikationsstellung zu geben. Daher wird im Folgenden der aktuelle Stand klinisch sinnvoller Indikationen zur Bestimmung von Lipase und alpha-Amylase zusammengefasst.
Akute Pankreatitis
Sowohl die Lipase- als auch die alpha-Amylasebestimmung sind zur differenzialdiagnostischen Absicherung der Verdachtsdiagnose einer akuten Pankreatitis beziehungsweise eines akuten Schubs einer chronischen Pankreatitis (in der Folge unter „akute Pankreatitis“ zusammengefasst) geeignet. Bei akuten Oberbauchbeschwerden ist ein mindestens dreifach erhöhter Lipase- oder Amylasewert ein labormedizinischer Befund, der diese Verdachtsdiagnose mit hoher diagnostischer Sicherheit unterstützt (3, 14). Die gleichzeitige Bestimmung von Lipase und alpha-Amylase erhöht die diagnostische Sensitivität jedoch nicht (14, 24). Besonders bei den häufigen alkoholinduzierten Formen der akuten Pankreatitis ist die Lipase ein besser geeigneter Parameter als die alpha-Amylase (10). Die Lipase weist einen höheren Enzymanstieg auf, hat eine höhere Krankheitsspezifität und bleibt länger erhöht nachweisbar als die alpha-Amylase (3, 11, 24).
Beim wachen und orientierten Patienten ist das wichtigste klinische Zeichen der akuten Pankreatitis der akute Oberbauch- und/oder Thoraxschmerz. Schmerzlos verlaufende akute Pankreatitiden sind hingegen extrem selten (16) und somit nicht Gegenstand von Screeninguntersuchungen. Lipase- und Amylasewert erlauben weder einen Rückschluss auf die Ätiologie der akuten Pankreatitis noch auf die (zu erwartende) Schwere des klinischen Verlaufs (17, 18). Anamnese, klinische Untersuchungen sowie gegebenenfalls wiederholte Kontrastmittel-CTs sind zur Beantwortung dieser Fragen wesentlich aussagekräftiger als alle gegenwärtig verfügbaren Laborwerte. Auch während der Rekonvaleszenz nach akuter Pankreatitis besitzt die klinische Untersuchung eine bessere Korrelation zum CT-Befund als der Verlauf der Lipase- oder alpha-Amylasewerte (15), der in erster Linie deren Halbwertszeit widerspiegelt.
Die Bestimmung der alpha-Amylase im Sammelurin, die früher zur Diagnostik der akuten Pankreatitis herangezogen wurde, ist aufgrund ihrer schlechten Sensitivität und der heutigen Verfügbarkeit zuverlässiger und notfalltauglicher Lipase-Bestimmungsmethoden im Serum bedeutungslos.
Bei akuter Pankreatitis kommt es
zu einem Stopp der Enzymsynthese und -sekretion. Bei nekrotisierender Pankreatitis sind die enzymsynthetisierenden Azinuszellen zerstört. Besteht das Krankheitsbild der Pankreatitis bereits seit Tagen (Halbwertszeit der Enzyme!), können trotz noch gravierender Erkrankung normale Serumenzyme vorliegen (4).
Bei Patienten mit akuten Bauch- oder/und Thoraxbeschwerden hat demnach die Bestimmung der Lipase eine höhere diagnostische Sicherheit in der Diagnostik der akuten Pankreatitis als die alpha-Amylase. Bei gesicherter Diagnose „akute Pankreatitis“ ist die wiederholte Bestimmung von Lipase oder alpha-Amylase ohne diagnostische und prognostische Relevanz.
Serielle Bestimmungen dieser Enzyme beeinflussen nicht das weitere therapeutische Vorgehen, wie Intensivierung der Überwachung des Patienten oder Festlegung des Beginns der oralen Ernährung.
Sonderfall: post-ERCP-Pankreatitis
Etwa jede zweite endoskopisch re-
trograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) führt zu teilweise deutlichen Aktivitätsanstiegen von Lipase und/ oder alpha-Amylase im Serum (5).
Die Unterscheidung von Patienten
mit klinisch bedeutungsloser, nicht
behandlungsbedürftiger Hyperlipasämie/-amylasämie von Patienten mit post-ERCP-Pankreatitis wird dadurch erschwert. Ebenso besteht für das Leitsymptom Oberbauchschmerz nach einer ERCP eine veränderte Situation:
In einer Studie mit 231 Patienten entwickelten zwei Drittel der Patienten mit zwei Stunden postinterventionell bestehenden Schmerzen keine akute Pankreatitis, während zwei Drittel der Patienten mit akuter post-ERCP-Pankreatitis zu diesem Zeitpunkt noch keine Schmerzen hatten (7). Bei Durchführung der ERCP im Rahmen eines Kranken­haus­auf­enthaltes ist daher die wiederholte klinische Untersuchung eines Patienten mit postinterventionellen Schmerzen sinnvoller als die Messung von Lipase oder alpha-Amylase. Bei ambulanter Durchführung wird eine
Lipasebestimmung zwei Stunden nach der ERCP zur Risikostratifizierung vorgeschlagen, sichere Daten fehlen jedoch (7). Das heißt: Wird die ERCP im Rahmen eines stationären Aufenthalts durchgeführt, ist eine postinterventionelle Bestimmung von Lipase oder
alpha-Amylase nicht sinnvoll. Bei ambulanter ERCP kann durch postinterventionelle Lipasebestimmung eine
Risikoabschätzung hinsichtlich der Entwicklung einer post-ERCP-Pankreatitis erfolgen.
Chronische Pankreatitis und Folgeerkrankungen
Weder die Bestimmungen der Lipase noch der alpha-Amylase besitzen ei-
nen diagnostischen Wert zur Erkennung der chronischen Pankreatitis oder ihrer Komplikationen wie Pseudozysten, Gangobstruktionen oder Diabetes mellitus (1, 6). Bei Patienten mit exokriner Pankreasinsuffizienz auf dem Boden einer chronischen Pankreatitis können Lipase und alpha-Amylase zwar
in erniedrigten Serumkonzentrationen vorliegen (19), ihre diagnostische Wertigkeit ist jedoch ähnlich schlecht wie die der Stuhltests auf Elastase und Chymotrypsin (12).
Die Bestimmung von Lipase oder
alpha-Amylase bei Patienten mit Verdacht auf chronische Pankreatitis ist daher nicht sinnvoll.
Pankreaskarzinom
Die meisten Malignome des Pankreas gehen von den Pankreasgangzellen des Pankreaskopfes aus, die weder Lipase noch Amylase produzieren. Die sichere Erkennung des Pankreaskarzinoms bei Patienten mit einer Raumforderung des Pankreaskopfes unklarer Dignität ist trotz der Einbeziehung moderner bildgebender Verfahren insbesondere bei vorbestehender chronischer Pankreatitis ein ungelöstes diagnostisches Problem. Auf die Bestimmung von Lipase oder alpha-Amylase kann bei diesen Patienten verzichtet werden, da das Ergebnis für die Klärung der Dignität wertlos ist (13, 21, 25).
Bei Patienten mit Verdacht auf Pankreaskarzinom ist somit die Bestimmung von Lipase oder alpha-Amylase nicht sinnvoll.
Extrapankreatische Erkrankungen
Verschiedene Organe synthetisieren in unterschiedlichem Ausmaß alpha-Amylase. Lipase wird extrapankreatisch insbesondere im Magenfundus synthetisiert. Eine Vielzahl von Erkrankungen führt zu einem Anstieg der Pankreasenzyme (Textkasten). Bei all diesen Erkrankungen ist die Erhöhung meist geringfügig (weniger als dreifach des oberen Normbereichs); sie stellt ein Epiphänomen ohne klinische Konsequenz dar. Dennoch ist die Lipasebestimmung bei jedem Patienten mit akutem Abdomen beziehungsweise akuten Thoraxschmerzen im Rahmen der differenzialdiagnostischen Abklärung indiziert, um die Zahl nicht entdeckter akuter (Begleit-) Pankreatitiden so niedrig wie möglich zu halten.
Wenngleich viele Erkrankungen zur Erhöhung von Lipase und alpha-Amylase führen, scheint erst ein mehr als dreifach erhöhter Wert bei Patienten mit einem akutem Abdomen eine sinnvolle Grenzlinie zwischen relevanter und nicht relevanter Hyperenzymämie im Sinne einer akuten (Begleit-) Pankreatitis zu sein.
Asymptomatische
Erhöhung von Lipase oder alpha-Amylase
Warum besteht bei vielen Personen eine asymptomatische Erhöhung von Lipase oder alpha-Amylase? Die Referenzbereiche („Normalbereiche“) von Lipase und alpha-Amylase umfassen die Messwerte bei 95 Prozent der gesunden Bevölkerung. Wird unselektiv die alpha-Amylase bestimmt, wird schon daher bei jeder vierzigsten Person mit gesundem Pankreas ein „pathologisch“ erhöhter Wert gemessen, bei Anforderung von beiden Enzymen sogar bei fast jeder zwanzigsten Person. Dieses einfach erklärbare Phänomen führt aufgrund der gängigen unselektierten Lipase- oder alpha-Amylasebestimmung häufig zu einem inadäquaten und zum Teil invasiven diagnostischen Aufwand. Systematische Untersuchungen von Patienten mit asymptomatischer Lipasämie/Amylasämie haben gezeigt, dass bei Personen ohne akute abdominale Beschwerden bis zu 18fach erhöhte Werte gemessen werden können, ohne dass eine Erkrankung vorliegt (8). Diese Enzymerhöhung kann einmalig, wiederholt oder dauerhaft über viele Jahre hinweg bestehen. Da es bei einigen dieser Patienten eine familiäre Häufung gibt, könnten genetische Ursachen eine Rolle spielen (9). Über die genauen Mechanismen der Trans-
lokation der Pankreasenzyme ins Blut bei der asymptomatischen Lipasämie/ Amylasämie ist bisher nur wenig bekannt (20).
Bei Patienten ohne klinischen Verdacht auf akute Pankreatitis sollten Lipase und alpha-Amylase nicht bestimmt werden.
Fazit
Die zitierten systematischen Untersuchungen zur Wertigkeit von Lipase und alpha-Amylase ergeben für den klinischen Alltag folgende Empfehlung:
c Die Bestimmungen von Lipase oder alpha-Amylase sind keine Screeninguntersuchungen auf das Vorliegen einer Pankreaserkrankung.
c Bei klinischem Verdacht auf akute Pankreatitis (akute Abdominal- und/ oder Thoraxbeschwerden) sollte eine Lipasebestimmung erfolgen.
c Auf die Bestimmung der alpha-Amylase zur Diagnostik von Pankreaserkrankungen kann verzichtet werden, wenn die Möglichkeit der Lipasebestimmung besteht.
c Kontrolluntersuchungen der Lipase bei gesicherter Diagnose „akute Pankreatitis“ sind nicht sinnvoll, da deren laborchemischer Verlauf keine Beziehung zum klinischen Verlauf hat.
Eine am klinischen Bild des Patienten orientierte Einschränkung der Indikationen zur Bestimmung von Lipase und alpha-Amylase könnte nicht nur zu einer unmittelbaren Einsparung von Laborkosten, sondern auch zu einer Vermeidung unnötiger Diagnostik bei der Abklärung asymptomatischer Erhöhungen der Pankreasenzyme führen.

Manuskript eingereicht: 16. 5. 2002, revidierte Fassung angenommen: 24. 6. 2002

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 2717–2719 [Heft 41]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Niels Teich
Medizinische Klinik und Poliklinik II
Universitätsklinikum Leipzig A.ö.R.
Philipp-Rosenthal-Straße 27
04103 Leipzig
E-Mail: teichn@medizin.uni-leipzig.de
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