ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2002Ist eine Elimination der Varizellen durch eine allgemeine Impfung möglich? Schlusswort
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LNSLNS Wir begrüßen die kritische Diskussion zu unserem Artikel. Was die fehlende Transparenz der Studien und ihrer Ergebnisse anbelangt, verweisen wir auf eine Reihe medizinischer, epidemiologischer und gesundheitsökonomischer Fachtagungen, auf denen die Varizellenimpfstrategien präsentiert und mit Pädiatern, Infektiologen, Epidemiologen sowie Vertretern der STIKO diskutiert wurden (1, 2). Von den Mitgliedern der European Working Group on Varicella, einer Organisation, die sich mit der Situation der Varizellen in Europa befasst, wurden die Studien als beispielgebend für Europa anerkannt. Gegenwärtig werden solche Untersuchungen in Spanien und anderen europäischen Ländern durchgeführt. Wir hielten es daher für angebracht, die deutsche Ärzteschaft mit dieser Problematik parallel zu dem Erscheinen der ersten unserer drei ausführlichen Publikationen in internationalen Zeitschriften vertraut zu machen. Es war im Rahmen unseres Artikels nicht beabsichtigt und auch wegen des Umfangs nicht möglich, alle Ergebnisse der drei Einzelstudien detailliert darzustellen. Auf wesentliche Fragen, die sich daraus ergeben haben, möchten wir kurz eingehen. Die Daten zu den potenziellen Auswirkungen der Varizellenimpfung in der Tabelle 2 resultieren aus Modellrechnungen. Die Grundlage dafür liefert die im Artikel zitierte Seroprävalenzstudie auf Basis von 4 602 Seren aus Deutschland sowie die Studie zur Epidemiologie der Varizellen in Deutschland, die auf einer repräsentativen Stichprobe von 1 334 Varizellenfällen des Jahres 1999 beruht und der die Komplikations- und Hospitalisierungsraten entnommen wurden (1). Da bei dieser Größe der Stichprobe keine Todesfälle zu erwarten waren, wurden für die Modellrechnungen Todesfallraten bei Varizellen aus den USA als beste verfügbare Evidenz verwendet (3). Die mit dem Modell errechnete Größenordnung von jährlich 22 Todesfällen in Deutschland lässt sich im Vergleich zu epidemiologischen Daten aus den USA mit circa 100 Todesfällen vor Einführung der Impfung (3) und 25 Todesfällen in England und Wales (4) gut nachvollziehen.
Es wurde ferner bemerkt, dass die Modellberechnungen eine geringere Komplikationsrate ergaben als die zugrunde liegende epidemiologische Untersuchung. Dies lässt sich in Modellrechnungen zum Beispiel aufgrund von Rundungsungenauigkeiten niemals gänzlich verhindern, genauso wie jede Statistik mit einer gewissen Ungenauigkeit belastet ist.
In einer der Zuschriften wurde vermutet, dass ohne die Berücksichtigung der Komplikationen, deren Häufigkeit von diesen Kollegen angezweifelt wird, die Impfung nicht kosteneutral wäre. Diese Annahme ist nicht korrekt, da die Komplikationen nicht der wesentliche Kostentreiber bei Varizellen sind. Viel wichtiger sind die Kosten, die dadurch entstehen, dass Erkrankte selbst nicht arbeiten können oder Eltern zur Betreuung ihrer erkrankten Kinder der Arbeit fern bleiben müssen. In letzterem Fall übernehmen die Krankenkassen die Lohnfortzahlung. Die Häufigkeit und Dauer dieser Fälle wurden in der epidemiologischen Untersuchung erhoben (1). Es ist auch nicht korrekt, dass mögliche Komplikationen durch die Impfung keine Berücksichtigung fanden. In die Modellberechnungen sind auf der Basis langjähriger Erfahrungen mit Varizellenimpfstoffen, wie beispielsweise in Referenz 5 dargestellt, diese Komplikationen und auch ihre ökonomischen Konsequenzen durchaus eingegangen.
In den Zuschriften drückt sich die verbreitete Wahrnehmung der Varizellen als eine harmlose Krankheit aus, mit der sich die Kinder auseinandersetzen sollten, und die bis auf wenige Einzelfälle gut zu überwinden sei. Die Frage, „wo denn die Komplikationen seien“ ist teilweise verständlich, denn für jede Komplikation, die einem Arzt in der Praxis begegnet, sieht er knapp 18 komplikationsfreie Verläufe. Folglich kann die Schwere der Erkrankung leicht fehlinterpretiert werden. Die unserem Artikel zugrunde liegenden epidemiologischen Untersuchungen zeigen, welche Krankheitslast die Varizellen in Deutschland insgesamt verursachen. Wenn die 282 behandelnden Ärzte bei zufällig ausgewählten Fällen in etwa jedem sechsten Fall von einem schweren Verlauf sprechen, bedeutet dies bei circa 760 000 Fällen im Jahr 1999 mehr als 125 000 Erkrankte, die durch Varizellen erheblich beeinträchtigt wurden. Hinzu kommen mehr als 40 000 Komplikationen, die in der überwiegenden Mehrzahl bei Kindern und nicht, wie häufig behauptet, bei Jugendlichen und Erwachsenen auftreten. Dass in Deutschland auch Kinder an Varizellen sterben, beweist die Todesursachenstatistik des Statistischen Bundesamtes, nach der knapp 40 Prozent der Varizellentodesfälle auf die 1- bis unter 5-Jährigen und weitere knapp 7 Prozent auf die 5- bis unter 10-Jährigen entfallen. In den USA traten 79 Prozent der Varizellentodesfälle im Kindesalter bei ansonsten gesunden Kindern und nicht etwa bei den Kindern aus Risikogruppen auf (3). Für jedes Kind besteht also die Gefahr schwer zu erkranken oder gar zu versterben. Deshalb sollten alle, nicht nur Risikokinder, durch eine Impfung geschützt werden. Eine generelle Varizellenimpfung würde auch Risikokinder, die selbst nicht geimpft werden können, am besten schützen. Die Erfahrungen in den USA haben auch gezeigt, dass in relativ kurzer Zeit hohe Impfraten zu erreichen sind, durch die es schon in einem kurzen Zeitraum zu einem drastischen Rückgang der Erkrankung in allen Altersgruppen, insbesondere auch in den Altersgruppen, die nicht geimpft wurden, gekommen ist (6).

Literatur
1. Wagenpfeil S, Neiss A, Bisanz H, Wutzler P, Vollmar J, Goertz A: Epidemiology of varicella infection to assess the burden of disease in Germany. Clinical Microbiology and Infection 8 (Suppl. 1); 2002: 43.
2. Banz K, Neiss A, Goertz A, Klose T, Wutzler P: Routine varicella vaccination of children is effective and cost-beneficial in Germany. In: Verein zur Förderung der Technologiebewertung im Gesundheitswesen e.V. (eds.). The challenge of collaboration: 18th annual meeting of the International Society of Technology Assessment in Health Care – ISTAHC 2002; abstracts. München, Jena: Urban und Fischer 2002: 28.
3. Meyer PA, Seward JF, Jumaan AO: Varicella Mortality: Trends before Licensure in the United States, 1970–1994. J Infect Dis 182; 2000: 383–390.
4. Rawson H, Crampin A, Noah N: Deaths from
chickenpox in England and Wales 1995–7: analysis of routine mortality data. BMJ 2001; 323: 1091– 1093.
5. Arbeter AM, Starr SE, Plotkin SA: Varicella vaccine studies in healthy children and adults. Pediatrics 1996; 78: 748–756.
6. Seward JF, Watson BM, Peterson CL, Mascola L et al.: Varicella disease after introduction of varicella vaccine in the United States, 1995–2000. JAMA 2002; 287: 606–611.

Prof. Dr. med. Peter Wutzler
Institut für Antivirale Chemotherapie
Klinikum der Friedrich-Schiller-Universität Jena
Winzerlaer Straße 10
07745 Jena

Prof. Dr. rer. nat. Albrecht Neiß
Institut für Medizinische Statistik und Epidemiologie
Klinikum rechts der Isar der TU München
Ismaninger Straße 22
81675 München

Dipl.-Phil. Kurt Banz
Outcomes International
Malzgasse 9
4052 Basel/Schweiz

Dr. rer. nat. Annedore Tischer
Robert-Koch-Institut
Nordufer 20
1353 Berlin

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