Psychologische Beratung und Therapie via Internet: Ansätze zur Erforschung der Wirksamkeit

Homepage des niederländischen Interapy-Projekts, www.interapy.nl/Public2/index.html

Der Beitrag gibt einen Überblick über den Stand der wissenschaftlichen Evaluation von netzvermittelten Interventionen.
Das Internet als Informationsmedium können Psychotherapeuten, Ärzte und betroffene Laien nutzen, um Informationen zu psychischen Störungen, ihren Entstehungsbedingungen und Behandlungsmöglichkeiten zu recherchieren (4, 5). Als Kommunikationsmedium kann es dazu dienen, bestimmte Bestandteile eines klinisch-psychologischen Interventionsprozesses zu unterstützen. Hierzu zählen neben der Psychotherapie die Prävention, die Beratung, die Krisenintervention, die Rehabilitation und die Etablierung sozialer Unterstützungssysteme. Hinsichtlich der Möglichkeiten der Internet-Nutzung für die klinisch-psychologische Intervention muss somit zwischen verschiedenen Arten der Intervention – von der Selbsthilfe bis zur Psychotherapie – unterschieden werden. Greifen die Publikumsmedien das Thema „Cybertherapie“ auf, fehlt in der Regel diese wissenschaftliche Differenzierung in unterschiedliche Interventionsmethoden; stattdessen wird häufig die Dichotomie zwischen Online-Verfahren und herkömmlicher Intervention betont und polemisiert.
Um nicht nur über die Vor- und Nachteile psychologischer Unterstützung via Internet zu spekulieren (zur Kontroverse in Fachkreisen siehe 10), sind empirische Evidenzen erforderlich. Evaluationsstudien zu Online-Selbsthilfegruppen liegen vereinzelt vor (siehe die bibliografische Sammlung von Azy Barak, http://construct.haifa.ac.il/~azy/refsupp.htm), wohingegen solche, die die Effekte von netzvermittelter Beratung oder Therapie messen, deutlich seltener sind.
Online-Beratung
In der Praxis überwiegen psychologische Online-Angebote, die Beratung anbieten. Dennoch gibt es weder eine Theorie der Online-Beratung (8), die die spezifischen Kommunikationsstrategien für die textbasierte Netz-Beratung berücksichtigt, noch ist ihre Wirksamkeit ausreichend nachgewiesen. Studien von Gesundheits- und Kriseneinrichtungen, die virtuelle Beratung anbieten, beinhalten in der Regel nur deskriptive Daten zur Demographie der Ratsuchenden und Beratungsanlässen. Ein Beispiel hierfür ist SEXTRA (www.sextra.de), die Online-Beratung von ProFamilia (14). Oder es wurden soziobiografische Angaben und die Persönlichkeitsstruktur von Nutzern der Internet-Beratung mit Kontrollgruppen verglichen, zum Beispiel im Hinblick auf die Internet-Beratung der Telefonseelsorge, www.telefonseelsorge.de (12). Dabei handelt es sich jedoch nicht um eine Evaluationsstudie nach dem Muster eines kontrollierten und randomisierten Vorgehens zur Ermittlung der Wirkung unterschiedlicher Settings.
Eine Ausnahme stellt eine US-amerikanische Studie mit Kontrollgruppendesign dar (3), in der N=24 Studierende mit einer Angstproblematik beraten wurden: N=12 Teilnehmer erhielten eine einmalige Beratung im traditionellen Face-to-Face-(F2F-)Setting, die anderen N=12 via Chat. Vor und nach der Sitzung wurde das Angstniveau der Ratsuchenden mittels des State-Trait-Anxiety Intentory gemessen. Darüber hinaus erhielten diese nach der Sitzung normierte Skalen zur Bewertung des Beraters und der Sitzung. Die Studie ergab, dass sowohl die F2F- als auch die Chatgruppe nach der Intervention niedrigere Werte bezüglich ihrer Angst zeigten; zwischen den Gruppen konnten keine signifikanten Unterschiede festgestellt werden. Die Erregung während der Beratungssitzung lag bei der F2F-Gruppe signifikant höher.
Keine Unterschiede ergaben sich hinsichtlich der Bewertung der Sitzung und des Beraters bezüglich Expertise, Engagement und Vertrauenswürdigkeit.
Netzbasierte Psychotherapie
Für netzbasierte Online-Therapien liegen bislang vor allem Untersuchungen vor, die internetbasierte Programme zur Prävention (für Essstörungen siehe zum Beispiel 13) oder Behandlung (für Panikstörungen siehe 6) bestimmter Störungsbilder einsetzen, in denen keine direkte Interaktion mit dem Therapeuten stattfindet. Evaluationen zu psychotherapeutischen Interventionen via Internet mit unmittelbarem Therapeut-Klienten-Kontakten beruhen häufig auf Fallstudien (1, 11) oder empirischen Studien ohne Kontrollgruppendesign (2; zu einer Chat-basierten poststationären Ausleitung nach einem psychosomatischen Aufenthalt siehe 7). Diese können zwar Hinweise auf die Effektivität von netzbasierten Interventionen geben, ermöglichen es aber aufgrund fehlender Repräsentativität und Validität nicht, Online-Therapie als wissenschaftlich fundiertes Vorgehen zu vertreten.
Interapy
Im europäischen Raum gibt es darüber hinaus ein Projekt „Interapy“ (www.interapy.nl), das sich um methodisch hochwertige wissenschaftliche Evaluierung bemüht, durchgeführt an der Universität Amsterdam unter der Leitung von Prof. Dr. Alfred Lange, Abteilung Klinische Psychologie der Fakultät für Geisteswissenschaften, Universität Amsterdam (2001). Das Programm richtet sich an Personen, die unter einer posttraumatischen Belastungsstörung leiden. Die Behandlung beruht auf einem kognitiv-behavioralen Ansatz, dessen zentraler Bestandteil eine Schreibtherapie im Hinblick auf das traumatische Erlebnis ist: Die Patienten werden dazu angeleitet, sich schriftlich mit dem traumatisierenden Ereignis zu beschäftigen und dieses in entlastender Weise neu zu bewerten. Das Programm besteht aus vier Teilen:
- Psycho-education: Zunächst werden umfangreiche Informationen zum Störungsbild online gestellt.
- Diagnosis and screening: Interessenten können sich zur Online-Therapie anmelden, wobei sie zunächst einige standardisierte diagnostische Fragebögen auszufüllen haben. Sofern sie die – per Computer ermittelten – Einschlusskriterien erfüllen und Therapieplätze frei sind, werden ihnen ein Therapeut und ein Passwort zur Systemnutzung zugeteilt. Andernfalls erhalten sie Hinweise auf vorhandene alternative Hilfsmöglichkeiten.
- Treatment: Die Therapie dauert fünf Wochen nach einem strikten Ablaufplan, der das Schreiben von Berichten über das traumatisierende Ereignis per E-Mail vorgibt: Zweimal wöchentlich müssen die Teilnehmer Essays schreiben, die je 45 Minuten Zeit in Anspruch nehmen sollen. Dabei werden drei Schwerpunkte gesetzt:
1. self-confronatation
2. cognitive reappraisal
3. social sharing/ritual phase
Jeder Bericht wird mit einem Therapeuten-Kommentar beantwortet, der Hinweise darauf gibt, welcher Aspekt des Geschehens im nächsten Schritt zu vertiefen ist. Auf diese Weise soll eine Gewöhnung an die emotional belastenden Stimuli erreicht werden. Die Therapie endet mit einer symbolischen Verabschiedung von dem traumatischen Erlebnis, indem ein Brief an eine wichtige oder in das traumatische Erlebnis verwickelte Person geschrieben wird. Dieser Brief muss nicht abgeschickt werden.
- Psychological measurements: Der Effekt der Behandlung wird mit normierten Fragebögen gemessen; vor der Behandlung, direkt am Ende der Behandlung und sechs Wochen danach (follow-up).
Wichtig ist, dass die therapeutische Betreuung von (menschlichen) Fachkräften übernommen wird. Dabei unterstützt das webbasierte Interapy-System beide Seiten bei der Ablaufsteuerung. Mit dem Projekt soll überprüft werden, ob diese Art von Intervention auch bei anderen Störungsbildern (unter anderem Agoraphobie und Essstörungen) erfolgreich ist, denn es zeigten sich gute Effekte für die teilnehmenden Traumapatienten. Eine Studie mit Kontrollgruppendesign (Experimentalgruppe: N=13; Kontrollgruppe/Warteliste: N=12) kam zu dem Ergebnis, dass die Experimentalgruppe eine signifikant geringere psychotraumatische Symptomatik und generelle Psychopathologie (Tabelle) nach der Behandlung zeigte als die Kontrollgruppe.

Ausblick
Für die Weiterentwicklung der Online-Therapie ist es erforderlich, Evaluationsstudien wie die von „Interapy“ zu ergänzen, denn weitere vorliegende Studien sind aufgrund von Einschränkungen im methodischen Vorgehen (Fallstudien, fehlende Kontrollgruppe, kleine Stichprobengrößen, nicht-validierte Instrumente, keine standardisierten Behandlungsmanuale) nur bedingt aussagekräftig. Longitudinalstudien fehlen völlig, sodass mittel- und langfristige Effekte von netzbasierter Therapie noch zu erforschen sind.
Langfristig gilt es, störungsspezifische Interventionsverfahren zu identifizieren. Dazu sollten mittelfristig Empfehlungen vorliegen, die sowohl konzeptionell als auch empirisch begründete netzbasierte Interventionsverfahren und -methoden für einzelne Störungsbilder beschreiben.
Christiane Eichenberg
Kontaktadresse: Dipl.-Psych. Christiane Eichenberg, Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie der Universität
zu Köln, E-Mail: [e-mail],
Internet: www.christianeeichenberg.de
Die Nummern in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser oder über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Literatur

1. Brice A: A case study of therapeutic support using e-mail. Person-Centered Practice 1999; 7: 1, 27–32.

2. Bouchard S, Payeur R, Rivard V et al.: Cognitive behavior therapy for panic disorder with agoraphobia in videoconference: Preliminary results. Cyberpsychology & Behavior 2000; 3: 6, 999–1007.

3. Cohen GE, Kerr BA: Computer-mediated counseling: An empirical study of a new mental health treatment. Computers in Human Services 1998; 15: 4, 13–26.

4. Eichenberg C: Internetbasierte Hilfe für Betroffene psychischer Störungen. In: Ott R, Eichenberg C, Klinische Psychologie im Internet. Göttingen: Hogrefe 2002.

5. Eichenberg C, Ott R: Informationen über psychische Störungen im Internet: Überblick und Qualitätssicherung. In: Ott R, Eichenberg C, Klinische Psychologie im Internet. A.a.O. 2002

6. Klein B, Richards JC: A brief internet-based treatment for panic disorder. Behavioural and Cognitive Psychotherapy 2001; 29: 133-117.

7. Kordy H, Golkaramnay V: Zwischenbericht Projekt „Internet-Gruppe“. Eine Brücke zwischen stationärer fachpsychotherapeutischer Behandlung und nach-stationärer Zeit. Unveröffentlichtes Manuskript, Forschungstelle für Psychotherapie, Stuttgart 2002.

8. Lang J: Gut beraten mit Internet? Psychologische Onlineberatung heute. Psychoscope 2001; 6: 9–13.

9. Lange A, Ven J-P van de, Schrieken B, Emmelkamp P: Interapy. Treatment of posttraumatic stress through the internet: a controlled trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 2001; 32: 73–90.

10. Ott R, Eichenberg C: Das Internet und die Klinische Psychologie: Schnittstellen zwischen einem neuen Medium und einem psychologischen Anwendungsfach. Psychotraumatologie (im Druck); Online: www.thieme.de/psychotrauma.

11. Sander FM: Couples group therapy conducted via computer-mediated communication: A preliminary case study. Computers in Human Behavior, 1999; 12: 301–312.

12. Well F van: Psychologische Beratung im Internet. Vergleichende psychologische Untersuchung traditioneller Beratungsangebote mit der Internet-Beratung – unter ergänzender Berücksichtigung der „Internet-Sucht“. Bergisch Gladbach: Edwin Ferger Verlag 2000.

13. Winzelberg AJ, Eppstein D, Eldredge KL et al.: Effectiveness of an Internet-based program for reducing risk factors for eating disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2000; 68: 346–350.

14. Wolz E: (Kurz)Bericht. Auswertung Onlineberatung 2001. Auswertung 2001 (März 2002). Online available: http://profamilia-online.de/dl/ProFa.online.pdf.