ArchivDeutsches Ärzteblatt PP10/2002Gutachterverfahren: Modifizierung notwendig

POLITIK

Gutachterverfahren: Modifizierung notwendig

PP 1, Ausgabe Oktober 2002, Seite 440

Bühring, Petra

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LNSLNS Die Psychotherapeutenkammer Niedersachsen legt Vorschläge zur Änderung und Weiterentwicklung des Gutachterverfahrens vor Psychotherapien vor.

Das Antrags- und Gutachterverfahren in der Richtlinien-Psychotherapie ist in den vergangenen Jahren immer wieder Gegenstand zum Teil heftiger Kritik geworden. Die Vorbehalte gegen das Verfahren sind zahlreich, doch auch die Argumente für den Beibehalt sind nicht von der Hand zu weisen. Kritisiert wird unter anderem, dass das Gutachterfahren (GV) dem Therapeuten im Sinne eines „Unterwerfungsrituals“ eigenverantwortliches Handeln abspreche, beziehungsweise bei einer Ablehnung die Kompetenz gegenüber dem Patienten (siehe PP, Heft 5/2002). Geprüft werde nicht die Qualität der Behandlung, sondern das Formulierungsgeschick des Therapeuten. Dies hat beispielsweise zu der absurden Situation geführt, dass sich die Profession so genannter Berichteschreiber etablieren konnte, die gegen Honorar anhand der Lebensgeschichte des Patienten den Bericht beziehungsweise Antrag an den Gutachter formulieren. Weiter wird kritisiert, dass Gutachter von Status, Macht und Einkommen profitierten und zugleich systemimmanenten Zwängen ausgesetzt seien, das heißt Ablehnungsquoten vorweisen müssten. Viele Therapeuten erkennen keine einheitlichen transparenten Kriterien für die Begutachtung ihrer Anträge. Das GV verhindere ein schulenübergreifendes, methodenintegratives Arbeiten durch die Eingrenzung auf ein Verfahren der Richtlinien-Psychotherapie. Das Verfahren diene der Begrenzung der Psychotherapie und sei eine „Form der strukturellen Gewalt“ (PP, Heft 8/2002). Der Kostenaufwand für die Krankenkassen sei beträchtlich; das Honorar für den Verfasser des Antrags zu niedrig. Unzufrieden mit dem Gutachterfahren sind vor allem die „Psychotherapiepraktiker“, die die Anträge stellen müssen. Köhlke, 2000, kam in einer Praxisstudie zu dem Schluss, dass Zweckmäßigkeit und Verhältnismäßigkeit des GV nicht gewährleistet seien (1).
Die Befürworter des Gutachterverfahrens argumentieren hingegen mit der Qualitätssicherung für die Psychotherapie. Ablehnende gutachterliche Stellungnahmen dienten der Einhaltung hoher Standards. Das GV stelle einen Schutz des Patienten vor unprofessionellem Handeln dar. Es verlange vom Therapeuten angemessene Diagnostik und Therapieplanung, die er ansonsten nicht leisten würde. Die Erläuterung der Beziehung des Therapeuten zum Patienten im Antrag stelle ein valides Prognoseinstrument für den Therapieerfolg dar (siehe zum Beispiel Deutsches Ärzteblatt, Heft 40/2001). Die Umsetzung der Psychotherapie-Richtlinien werde durch das GV gewährleistet.
Argument für 10-Pfennig-Urteil: Genehmigungsbedarf
Das Verfahren sichere als Vorabwirtschaftlichkeitsprüfung den Verlauf der Behandlung und schütze vor etwaigen nachträglichen Regressen. Schließlich stelle die Genehmigungsbedürftigkeit der einzelnen Leistung, zusammen mit der Zeitgebundenheit, eine angemessene Vergütung sicher. Dennoch halten auch die Befürworter das Gutachterverfahren für verbesserungsfähig (4).
Der Ausschuss Qualitätssicherung der Psychotherapeutenkammer Niedersachsen (PKN) legt jetzt eine Stellungnahme zum Gutachterverfahren vor. Die PKN stellt das Gutachterverfahren grundsätzlich nicht infrage, sondern spricht sich für eine Verbesserung beziehungsweise Weiterentwicklung aus. Der Ausschuss verweist darauf, dass die Genehmigungsbedürftigkeit und Zeitgebundenheit psychotherapeutischer Leistungen die maßgeblichen Argumente in den Urteilen des Bundessozialgerichts zur Stützung des Punktwertes auf 10 Pfennig gewesen sind. Das GV stelle zudem eine Vorabprüfung der Wirtschaftschaftlichkeit dar und schütze somit vor möglichen negativen finanziellen Folgen einer nachträglichen Wirtschaftlichkeitsprüfung.
Für die antragstellenden Psychotherapeuten müsse das Verfahren ohne Gefühle von Unterwerfung, Disqualifizierung oder Abhängigkeit möglich sein, wenn sie sich als Fachleute betrachteten, die sich vor Beginn einer Therapie Gedanken zur Qualität der beabsichtigten Behandlung, zur Indikation, Prognose und Frequenz der Sitzungen machten. Im Idealfall sollte dies in Selbstverpflichtung gewährleistet werden können. Da dies jedoch meist nicht der Realität entspreche, sei eine externe Kontrolle sinnvoll. Gefunden werden sollte nach Ansicht der Psychotherapeutenkammer ein Verfahren, das „alle Beteiligten gleichermaßen als gerecht und angemessen betrachten“. Deshalb unterbreitet die PKN, anhand der bereits publizierten Alternativ-Modelle oder Verbesserungsvorschläge zum Gutachterverfahren (2, 3, 4), folgende Leitlinien, die sie als Anregung zur Diskussion verstanden wissen will:
c Alternativ zum gegenwärtigen Verfahren könnten Berichte, die Therapeuten in jedem Fall erstellen sollten, gelegentlich stichprobenartig von unabhängigen Gutachtern anonym überprüft werden.
c Richtlinienkonformität biete zwar Anwendungssicherheit, dennoch sollten psychotherapeutisch plausibel begründbare neue Vorgehensweisen möglich sein können.
c Anonymität nicht nur bei den Patientendaten, sondern auch bei den Therapeuten und Gutachtern führe zu einer verlässlicheren Beurteilung.
c „Berichteschreiber“ zu beauftragen sei unethisch und ebenso zu unterlassen wie Machtausübung seitens der Gutachter.
c Die Kriterien für die Begutachtung sollten, ebenso wie die Kriterien nach denen Gutachter berufen werden, transparenter werden.
c Gutachter sollten geschult werden, um einheitliche Standards der Begutachtung zu erreichen. Ihre Arbeit könnte evaluiert werden, zum Beispiel durch Beurteilungs-Ratings bei den Therapeuten.
c Schulungen für die Therapeuten zur Erstellung von Berichten sollten auf ein potenzielles Qualitätszertifikat angerechnet werden können.
c Die Einrichtung einer ständigen Delegiertenkonferenz von Therapeuten und Gutachtern helfe bei der Lösung der Probleme.
c Die Anträge an den Gutachter müssten angemessen honoriert werden.
Das Gutachterverfahren bedarf Modifizierungen. Wie stark sich die Psychotherapeuten offenbar der Willkür der Gutachter ausgeliefert fühlen, zeigen beispielsweise die Leserbriefe in diesem Heft, deren Verfasser auf einen Artikel reagieren, der das GV als „strukturelle Gewalt“ bezeichnete. Insofern ist es hilfreich, Kommunikation zwischen den Antragstellern und den Gutachtern zu ermöglichen, beispielsweise durch die vorgeschlagene Delegiertenkonferenz. Auch sollten die Kriterien für die Beurteilung der Anträge transparenter gemacht werden. Das wichtigste Argument für die Beibehaltung eines modifizierten Gutachterverfahrens sind jedoch die Urteile des Bundessozialgerichts, das die Zeitgebundenheit und Genehmigungsbedürftigkeit psychotherapeutischer Leistungen zum maßgeblichen Argument für die 10-Pfennig-Urteile gemacht hat. Petra Bühring

Literatur
1. Köhlke H-U: Das Gutachterverfahren in der Vertragspsychotherapie. Eine Praxisstudie zu Zweckmäßigkeit und Verhältnismäßigkeit. Tübingen: dgvt Verlag 2002.
2. Köhlke H-U, Kommer D, Richter R: Modellprojekt zur Erprobung eines Qualitätssicherungssystems in der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung. Psychotherapeuten-Forum 2001; 4: 17–25.
3. Merod FR, Vogel H: Zur Weiterentwicklung des Gutachterverfahrens in der ambulanten Psychotherapie – ein Diskussionsvorschlag. Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis 2002; 43: 105–114.
4. Rudolf G, Jakobsen TH, Hohage R, Schlösser A: Qualitätssicherung im Gutachterverfahren: Kriterien zur Einschätzung der Therapeutenberichte. Zwischenbericht. DGPT-Mitgliederrundschreiben 5/2001.

* Die vollständige Stellungnahme der PKN kann im Internet unter www.psychotherapeutenkammer-nds.de abgerufen werden.
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