ArchivDeutsches Ärzteblatt41/1996Strukturreform in der Kran­ken­ver­siche­rung: Für einen schlankeren Leistungskatalog

POLITIK: Aktuell

Strukturreform in der Kran­ken­ver­siche­rung: Für einen schlankeren Leistungskatalog

Clade, Harald

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LNSLNSLNSLNS Sowohl der Staat als auch die Sozialleistungssysteme sind wegen der begrenzten Ressourcen einerseits und der weitgehend uneingeschränkten Leistungszusagen durch das Sozialrecht andererseits weithin überfordert. Damit das System nicht völlig unsteuerbar und ineffizient wird und keine Rationierung erfolgt, sollte vorurteilsfrei über gangbare Wege zur Weiterentwicklung unter Einbeziehung aller Beteiligten beraten werden. Eine Durchforstung des Leistungskatalogs der Kran­ken­ver­siche­rung und die Stärkung der Selbstverwaltung scheinen der einzige Ausweg aus dem Dilemma. Dies ist das Fazit von brandaktuellen gutachterlichen Äußerungen des Instituts für Gesundheits-System-Forschung (IGSF), Kiel, die Mitte September vor der Fachpresse in Bonn präsentiert wurden.


Es müsse Schluß sein mit hektischen, interventionistischen Aktionen seitens des Gesetzgebers – mit den Erfüllungsgehilfen Leistungserbringer und Selbstverwaltung, so der Direktor des Kieler Forschungsinstituts, Prof. Dr. med. Fritz Beske, früher Staatssekretär im schleswig-holsteinischen Sozialministerium und Vorsitzender des Bundesfachausschusses für Gesundheitspolitik der CDU. Politik, Krankenkassen, Leistungserbringer ebenso wie die Bevölkerung müßten ein vitales Interesse daran haben, daß die solidarische Finanzierung der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) fortbestehe, die Kassenfinanzen konsolidiert und weder bestimmte Personengruppen noch Großschadensrisiken ausgegrenzt oder reprivatisiert werden. Evolution und Systemkonformität sollten Handlungsmaxime bleiben.
Beske sprach sich für das Primat der Politik bei den Zielvorgaben für das Gesundheitswesen und für die Weiterentwicklung des Rechtes der Kran­ken­ver­siche­rung aus. Die Politik müsse entscheiden und die Verantwortung übernehmen, was über die Solidareinrichtungen abgedeckt und finanziert werden soll, was der einzelne direkt zahlen soll und welche Leistungen implementiert werden sollen. Allerdings sollten die Leistungserbringer mehr auf die Politik zugehen und ihren Sachverstand über ihre verfaßten Interessenvertretungen und Körperschaften einbringen. Die Politik benötige den externen Sachverstand der Leistungsträger, um den finanzierbaren Leistungsstandard zu definieren; die Politik müsse sich an fachlichen und praktischen Erkenntnissen und Erfordernissen orientieren. Allerdings müßten der Selbstverwaltung die Kompetenzen und Entscheidungsmöglichkeiten eingeräumt werden, damit sie mitgestalten kann. Nur unangenehme Aufgaben zu erledigen sei frustrierend; eine Politik, die so handele, werde unglaubwürdig.
Auf der Ebene der Selbstverwaltung müsse entschieden werden, welche Art, welche Menge und welche Qualität an Leistungen erforderlich ist, um die politischen Vorgaben des Sozialrechts zu erfüllen. Mit vereinten Kräften müßten die noch vorhandenen Rationalisierungsreserven mobilisiert werden (Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Horst Seehofer nennt 25 Milliarden DM, allein in der GKV, ohne eine Kostenrechnung vorzulegen), um Rationierungen zu vermeiden.
Unter Beachtung konsensfähiger Vorgaben und eines Katalogs von Axiomen, die von breiten Kreisen akzeptierten ethischen und ordnungspolitischen Leitbildern entsprächen, sollten die Hebel an zwei Punkten angesetzt werden: Durchforstung und Entlastung der GKV von Fremdleistungen und eine Neubestimmung des Leistungskatalogs.
Nach Berechnungen des IGSF werden die gesetzlichen Krankenkassen zur Zeit mit Fremdleistungen in einem Volumen von mehr als vier Milliarden DM belastet. Diese betreffen zum Beispiel die künstliche Befruchtung, Ausgaben für Empfängnisver-hütung, den nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch und die nicht rechtswidrige Sterilisation; Mutterschafts-, Entbindungs- und Krankengeld bei Versorgung eines erkrankten Kindes; die hauswirtschaftliche Versorgung bei häuslicher Krankenpflege und Grundpflege; Haushaltshilfe ohne Betriebshilfe; Sterbegeld und zum Teil auch die Fahrkosten. Aber auch andere nicht spezifisch krankenversicherungsnahe Leistungen bedürften dringend einer Überprüfung, so etwa Fremdleistungen, die nicht aus dem Steuereinkommen oder von anderen Versicherungsträgern refinanziert werden oder zu Einnahmenausfällen infolge nicht äquivalent berechneter Beiträge führen.
Die beitragsfreie Mitversicherung nicht erwerbstätiger Familienmitglieder zu Lasten der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung beansprucht ein Volumen von 50,7 Milliarden DM (1994). Die Absenkung der Bemessungsgrundlage bei den Beziehern von Lohnersatzleistungen hat bei den Krankenkassen im vergangenen Jahr zu Mindereinnahmen von rund 4,5 Milliarden DM geführt. Die nicht kostendeckende Kran­ken­ver­siche­rung der Rentner veranlasse die aktiv Versicherten zu einem Transfer von weiteren 53 Milliarden DM zugunsten der Rentner-Kran­ken­ver­siche­rung. Mithin mehr als 110 Milliarden DM machen Fremdleistungen und überwiegend sozial- und familienpolitisch begründete Auftragsleistungen der Krankenkassen aus.
Dagegen sei die Lösung der seit langem politisch diskutierten strukturellen Probleme weniger ergiebig, so die engere Verzahnung des ambulanten mit dem stationären Sektor und die Mobilisierung von kaum noch vorhandenen Sparreserven. Ein Defizit bestehe bei der Entwicklung prioritärer Zielvorgaben im Gesundheitswesen, um darauf den Leistungskatalog abzustellen. Die Grundsatzfrage, die sich daran anschließt, sei ebenso konfliktreich: Wer soll entscheiden, die Politik oder die Selbstverwaltung?
Notwendig seien auch mehr Transparenz und Aufklärung und Information darüber, wofür die Finanzmittel eingesetzt werden, und dar-über, was der einzelne beitragen muß (und kann). Schließlich: Die Einnahmensituation müsse verbessert werden. Es könne nicht angehen, die Finanzvolumina zu budgetieren und die Kasseneinnahmen an die Einkommensentwicklung zu koppeln, auf der anderen Seite die Leistungsansprüche unbegrenzt zu garantieren.
Strukturreform bedeutet für die Kieler Politikberater auch eine unvoreingenommene Überprüfung der Selbstverwaltungsstrukturen und der Umsetzungsbefugnisse auf den drei Ebenen: Staat, Körperschaften/Verbände und Versicherte/Patienten. Wer die Losung "Vorfahrt für die Selbstverwaltung" ausgebe, müsse die rechtlichen Kompetenzen der Selbstverwaltung ("Meso-Ebene") neu definieren. An diesem Projekt arbeitet IGSF intensiv, hat sich allerdings auf eine Option bereits festgelegt: Auf der mittleren Ebene seien verbindliche Entscheidungskompetenzen demokratisch legitimierter Körperschaften und Organisationen vorzugeben. Anders als die mehr unverbindliche Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen sollen künftig auf Verbandsebene zusätzlich zu den bereits etablierten Gruppen und Verbänden (Krankenkassen, Vertrags-ärzten und -zahnärzten) auch die Krankenhausträger, nichtärztliche Gesundheitsberufe, die pharmazeutische Industrie, die Medizinprodukte-Hersteller, andere Sozialleistungsträger, der öffentliche Gesundheitsdienst, die Versichertenvertreter und Wohlfahrtsverbände sowie die private Kran­ken­ver­siche­rung in ein korporatives System eingebunden werden.


Selbstbeteiligung
Würden die Körperschaften und Verbände über die Reform-Optionen entscheiden können, wäre die Zielrichtung eindeutig: Das IGSF hat durch eine Befragung herausgefunden, daß rund 78 Prozent der Verbände einer verschärften Selbstbeteiligung Steuerungswirkung zumessen. 85 Prozent halten höhere Selbstbeteiligungsbeträge für vertretbar. 50 Prozent der Verbände befürworten die Erweiterung der Selbstbeteiligung auf weitere Gruppen.
Mehr als 90 Prozent der Verbände drängen darauf, die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung von versicherungsfremden Leistungen zu entlasten. 80 Prozent meinen, daß darüber hinaus Leistungen aus dem Leistungskatalog eliminiert werden könnten. Die Organisation des Zusatzversicherungsschutzes sei hauptsächlich von der privaten Kran­ken­ver­siche­rung zu erledigen. 45 Prozent befürworten, daß die Krankenkassen Zusatzleistungen anbieten. 60 Prozent der Verbände meinen, daß schon bald die Rationierungen unausweichlich seien.
Fast konträr ist das Meinungsspektrum der Versicherten: Die geltenden Selbstbeteiligungsregelungen werden notgedrungen akzeptiert. Die Ausweitung auf andere Leistungsbeträge oder höhere Zuzahlungen werden mehrheitlich abgelehnt. Mehr als die Hälfte der Versicherten (54,2 Prozent) meint, niedrigere Zuzahlungsbeträge beim Zahnersatz seien erforderlich. Von 91 Prozent der Befragten wird gefordert, daß Arztbesuche generell zuzahlungsfrei bleiben müßten. Rund drei Viertel der Versicherten fordern zuzahlungsfreie Hilfsmittel. Zwei Drittel halten Zuzahlungen bei Bagatellarzneimitteln für zumutbar. Die größte Bereitschaft, eine Zubuße zu tragen, besteht bei Massagen (von 30 Prozent) und krankengymnastischen Leistungen (rund 26 Prozent).
Die Begrenzung von Leistungen auf "medizinisch unverzichtbare Maßnahmen" wird von zwei Dritteln der Befragten (67,5 Prozent) abgelehnt. 90 Prozent lehnen den Ausschluß bestimmter Behandlungskosten von über 60jährigen Versicherten ab. Stärkerer Wettbewerb zwischen den Krankenkassen wird von mehr als der Hälfte der Befragten für sinnvoll erachtet. Weitere Beitragserhöhungen lehnen 94 Prozent der Bevölkerung ab. 61 Prozent der Befragten sprachen sich dafür aus, zunächst den Hausarzt zu konsultieren, den Facharzt dagegen nur auf Überweisung. 65,2 Prozent wünschen sich einen Bonus bei gesundheitsbewußtem Verhalten und der regelmäßigen Inanspruchnahme von Früherkennungsmaßnahmen. Dr. Harald Clade

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