ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2002Ausgewählte urologische Notfälle

MEDIZIN

Ausgewählte urologische Notfälle

Dtsch Arztebl 2002; 99(42): A-2780 / B-2367 / C-2221

Hofmockel, Georg; Frohmüller, Hubert

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LNSLNS Zusammenfassung
Ausgewählte urologische Notfälle werden anhand ihrer Pathophysiologie und Symptomatik dargestellt. Diagnostische Maßnahmen und therapeutische Optionen werden systematisch erörtert. Dabei wird auf die Koliken der Harnwege, die Urosepsis und die Anurie besonders eingegangen. Die postrenale Anurie mit infravesikaler oder supravesikaler Obstruktion wird der prärenalen und renalen Form gegenübergestellt. Diagnostik und Therapie der die Patienten besonders erschreckenden Hämaturie mit ihrer Sonderform einer Blasentamponade sind besonders vermerkt. Das akute Skrotum, die Samenstrangtorsion, die Hydatidentorsion, die akute Epididymitis, die Orchitis, die inkarzerierte Leistenhernie, Hodenruptur und Hodentumor sind ein für die Praxis und Klinik besonders wichtiges Kapitel. Ein schnelles, gezieltes Eingreifen muss im Vordergrund stehen.

Schlüsselwörter: urologische Notfälle, Koliken, Urosepsis, Anurie, Hämaturie, akutes Skrotum
Summary
Special Urological Emergencies
Special urological emergencies and their pathophysiology and symptoms are presented. Diagnostic methods and therapeutic management are described systematically. Renal colic, urosepsis and anuria are illustrated specifically. Postrenal anuria caused by subvesical or supravesical obstruction is listed besides the prerenal and renal causes. Diagnosis and therapy of hematuria and clot retention of the bladder are described specifically. The acute scrotal pain (testicular torsion, torsion of the appendix testis, acute epididymitis, orchitis, incarcerated hernia, rupture of the tunica albuginea, testicular tumour) is a very important chapter for the clinical colleagues, wherein there is a need of a fast and specific treatment.

Key words: urological emergencies, renal colic, urosepsis, anuria, hematuria, acute scrotal pain

Ausgewählte urologische Notfälle werden anhand ihrer Pathophysiologie und Symptomatik dargestellt. Diagnostische Maßnahmen und therapeutische Optionen werden erörtert.
Koliken der Harnwege
Neuere Untersuchungen zeigen, dass ein akuter Druckanstieg im oberen Harntrakt als bedeutsamer auslösender Faktor für eine Kolik anzusehen ist. Dabei tritt keine Hyperperistaltik auf, sondern die Uretermotilität wird abgeschwächt oder hört sogar gänzlich auf. Lokale Irritationen der Schleimhaut mit Schwellung und Ödem so-
wie Reizungen der glatten Muskulatur des Nierenhohlsystems mit konsekutiv gesteigerter muskulärer Wandspannung scheinen eine zusätzliche Rolle bei der Schmerzentstehung zu spielen (1).
Bei der Kolik der Harnwege handelt es sich um einen akut auftretenden Schmerz, entweder im Bereich der Flanke oder des Mittel- und Unterbauches entlang des Harnleiterverlaufs. Bei tiefsitzenden Harnleitersteinen wird häufig – neben imperativem Harndrang und Pollakisurie – ein Ausstrahlen der Schmerzen in den Hoden beziehungsweise die Labien angegeben. Der Schmerz wird von den Patienten als stechend, schneidend und meist wellenartig, von Frauen oft als wehenförmig beschrieben. Zusätzlich wird häufig über Brechreiz, Schweißausbruch und Kollapsneigung geklagt. Die motorische Unruhe des Patienten ist besonders typisch für eine Kolik der Harnwege.
Wichtig sind Urinuntersuchung (zum Nachweis einer Erythrozyturie), Sonographie und Röntgenuntersuchung. Die Sonographie zeigt meist eine Harnstauung. Harnleitersteine können gewöhnlich nicht nachgewiesen werden (Ausnahmen: unmittelbar subpelvin oder intramural). Als Hinweis auf ein Harnsteinleiden finden sich nicht selten weitere Konkremente im Nierenhohlsystem.
Die Abdomenleeraufnahme zeigt in vielen Fällen ein schattengebendes Konkrement in Projektion auf die Niere, den Harnleiterverlauf oder den Blasenschatten. Dabei ist zu beachten, dass röntgenographisch ein ausreichend großer Bereich abgebildet sein muss (cave: Übersehen eines prävesikal liegenden Konkrementes). Die Aussagekraft der Leeraufnahme allein ist jedoch begrenzt (zum Beispiel Steine in Knochendeckung, nicht schattengebende Konkremente). Zur exakten Diagnosestellung ist deshalb ein Ausscheidungsurogramm erforderlich. In der Regel ist eine verzögerte, manchmal auch – bei kompletter Abflussbehinderung – eine fehlende Kontrastmittelausscheidung (so genannte „stumme Niere“) nachzuweisen. Auf Spätaufnahmen (halbseitig, zum Beispiel nach einer Stunde) ist oft die exakte Lokalisation auch nicht schattengebender oder in Knochendeckung befindlicher Harnsteine festzustellen. Alternativ kann ein Spiral-CT durchgeführt werden.
Ein rascher Medikamenteneffekt ist bei der Therapie durch die intravenöse Applikation gewährleistet. Das peripher angreifende Pyrazolderivat Metamizol, ein Prostaglandin-Synthesehemmer, wirkt am Ort der Schmerzentstehung und senkt den Druck im Nierenbecken (5). In einer Studie und im Rahmen einer Literaturrecherche wurde eine nahezu gleiche Inzidenz einer Agranulozytose bei verschiedenen Prostaglandin-Synthesehemmern ermittelt (15). Anaphylaktische Reaktionen sind außerordentlich selten (19). N-Butylscopolamin ist weniger wirksam.
Wenn diese Medikamente nicht zur Schmerzfreiheit führen, können Opioide eingesetzt werden (18); Beispiele sind Piritramid und Pethidin. Wegen der möglichen Nebenwirkungen wie Atemdepression und Blutdruckabfall sind diese klinischen Parameter zu kontrollieren.
Führen auch diese Medikamente nicht zu einer ausreichenden Schmerzlinderung, sollte interventionell eine Druckentlastung im Nierenhohlsystem herbeigeführt werden. Dies kann durch die zystoskopische Einlage einer inneren Harnleiterschiene („Double-J-Stent“) oder durch eine perkutane Nephrostomie erfolgen.
Bei einer Fornixruptur kann unter antibiotischer Prophylaxe zugewartet werden. Bei anhaltenden Koliken, größerer Extravasation oder einer Infektion sollte ebenfalls eine Druckentlastung mittels Harnleiterschiene oder perkutaner Nephrostomie erfolgen.
Urosepsis
Allgemein wird die Sepsis als eine Form des systemic inflammatory response syndrome (SIRS), die aufgrund einer Infektion eintritt, aufgefasst (3). Als Urosepsis wird eine lebensbedrohliche Erkrankung bezeichnet, deren Ursache die Ausschüttung von Endotoxinen von aus dem Harntrakt in die Blutbahn übergetretener Bakterien ist.
Durch Aktivierung humoraler und zellulärer Mediatorsysteme kommt es zu einer gestörten Mikrozirkulation und einer disseminierten intravasalen Koagulopathie (DIC), die zu einer Organminderperfusion und Ödembildung und schließlich zum Organversagen führen (11, 14). Als Auslöser kommen verschiedene urologische Erkrankungen wie die Obstruktion der ableitenden Harnwege, (zum Beispiel durch Harnleiterstein, Blasenentleerungsstörung, Harntraktdilatation während der Schwangerschaft), Organentzündungen, (beispielsweise Pyelonephritis, Prostatitis und Epididymitis) und Organabszedierungen in Betracht.
Die für die Sepsis verantwortlichen Keime sind gewöhnlich gramnegati-
ve Enterobakterien, grampositive Enterokokken, Proteus, Pseudomonas oder Serratia. Bei der Urosepsis ist nur in 10 bis 15 Prozent, gegenüber 50 Prozent bei sonstiger Sepsis, mit grampositiven Erregern zu rechnen (16). Besonders gefährdet sind alte, abwehrgeschwächte Patienten und solche mit Begleiterkrankungen, wie Diabetes mellitus oder unter Immunsuppression.
Je nach Herd wird ein entsprechender lokaler Schmerz angegeben. Zudem besteht häufig hohes Fieber und Schüttelfrost. Zunächst ist eine, zum Teil sehr deutliche, Leukozytose, im weiteren Verlauf eine Thrombozytopenie als Zeichen der Progredienz der Sepsis nachzuweisen. Tachykardie und Tachypnoe werden ebenso beobachtet wie Blutdruckabfall und periphere Zyanose. Im weiteren Verlauf kann es zum Funktionsausfall lebenswichtiger Organe kommen. Im Extremfall geht die Urosepsis in den septischen Schock über, der durch einen Zusammenbruch der Kreislaufregulation gekennzeichnet ist. Die Mortalität der Sepsis liegt immer noch bei circa 30 Prozent, die des septischen Schocks bei über 50 Prozent (14).
Wesentlich für die Diagnostik ist die Suche nach dem Ausgangspunkt des Infektionsgeschehens. Meist gibt der Patient lokalisierte, eventuell auch schon einige Tage zurückliegende Beschwerden an.
Das können Flankenschmerzen, Schmerzen im Dammbereich oder im Skrotum sein. Neben der klinischen Untersuchung (beispielsweise starker Klopfschmerz in der Flanke, erheblicher Palpationsschmerz am Hoden/ Nebenhoden, teigig weiche, extrem schmerzempfindliche Prostata bei der digitorektalen Untersuchung), der Urinanalyse und der Bestimmung der Blutwerte ist die Durchführung einer Sonographie von wesentlicher Bedeutung. Mit dieser Methode kann eine Harnstauung ebenso wie eine Abszedierung im Bereich der Niere (Abbildung 1a), des Nebenhodens (Abbildung 1b) oder der Prostata (Abbildung 1c) (transrektale Sonographie) festgestellt werden. Zusätzlich sollte bei unklaren Befunden im Bereich der Niere (Nierenabszedierung, paranephritischer Abszess) mit einer computertomographischen Untersuchung eine weitergehende Diagnostik erfolgen (Abbildung 1d).
Entscheidend bei der Therapie ist die unverzügliche Beseitigung der Ursache, das heißt die Herdsanierung. Gleichzeitig, aber niemals allein, muss eine breit angelegte antibiotische Therapie erfolgen, da eine Keimbestimmung zunächst nicht vorliegt (zum Beispiel Cephalosporin der viertenGeneration plus Aminoglykosid) (22). Je nach Ursache der Urosepsis müssen unverzüglich interventionelle Maßnahmen durchgeführt werden (Textkasten). Gelegentlich tritt nach der Herdsanierung kurzfristig eine weitere Verschlechterung des Allgemeinzustandes des Patienten ein, eventuell mit septischem Schock. Eine intensivmedizinische Überwachung und Therapie (zum Beispiel Gabe von Volumen, Katecholaminen, Gerinnungsfaktoren) ist deshalb notwendig.
Anurie
Das Vorliegen einer Anurie (Ausscheidung < 100 ml/24 h) bringt den Patienten in eine lebensbedrohliche Situation. Prinzipiell werden drei Formen der Anurie unterschieden: die postrenale, die renale und prärenale Anurie. Bei der postrenalen Anurie ist eine der möglichen Ursachen eine Obstruktion im Bereich der ableitenden Harnwege.
Chronisch destruierende, entzündliche, toxische und allergische Nephropathien sowie lang dauernde intrarenale Druckerhöhung und Nierengefäßverschluss können Ursache der renalen Anurie sein. Die prärenale Anurie kann Folge einer länger dauernden Blutdrucksenkung, Elektrolytstörungen, Exsikkose und Hypovolämie sein. Es gilt die jeweilige Form der Anurie so schnell wie möglich zu diagnostizieren und einer Behandlung zuzuführen sowie eine weitergehende Diagnostik zu veranlassen.
Postrenale Anurie
Beim Harnverhalt (infravesikale Obstruktion) handelt es sich um eine Blasenentleerungsstörung. Mögliche infravesikale Ursachen können benigne Prostatahyperplasie, Blasenhalssklerose, Prostatakarzinome, Blasentumoren sowie Harnröhrenstriktur und Harnröhrentumoren sein. Weitere Gründe können auch vorhandene Fremdkörper in der Harnröhre sowie neurogene Ursachen wie zum Beispiel Detrusor-Sphinkter-Dyssynergien und Diskusprolaps sein. Medikamente mit parasympatholytischer beziehungsweise sympathomimetischer Wirkung können ebenfalls Grund des Harnverhaltes sein. Besteht die Blasenentleerungsstörung über einen längeren Zeitraum – zum Beispiel bei einer Überlaufblase mit oft nur tropfenweisem Urinabgang –, kommt es sekundär zu Veränderungen der oberen Harnwege mit Harnstauung. Dies führt mit der Zeit zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion bis hin zur Urämie.
Bei ungestörter Blasensensorik wird über meist akute, starke Schmerzen im Unterbauch und ausgeprägten Harndrang geklagt. Gelegentlich wird auch über eine Vorwölbung des Unterbauchs berichtet.
Bei der Inspektion im Rahmen der Diagnostik ist häufig ein „Unterbauchtumor“ zu erkennen. Typisch ist der starke Druckschmerz oberhalb der Symphyse. Perkutorisch, palpatorisch und sonographisch ist die mit Urin prall gefüllte Blase nachzuweisen. Bei neurogen bedingtem Harnverhalt (zum Beispiel Wirbelsäulenverletzungen, Diskusprolaps, diabetische Polyneuropathie oder Operationen im kleinen Becken, zum Beispiel Rektumamputation) werden vom Patienten gewöhnlich keine Schmerzen angegeben. Auch eine sich über einen längeren Zeitraum entwickelnde Überlaufblase geht oft ohne Schmerzen einher und imponiert klinisch aufgrund der Überlaufsymptomatik häufig als Harninkontinenz.
Nach Diagnosestellung sollte eine Drainage der Blase durchgeführt werden. Dies kann durch sterilen transurethralen Katheterismus oder – bei normalen Gerinnungsparametern – durch eine suprapubische Blasenfistelung erfolgen. Die fraktionierte Ableitung des Urins ist überflüssig. Eine eventuell auftretende venöse Blutung nach Entlastung der Blase sistiert spontan. Kommt es zu einer Blutung im Bereich der Einstichstelle des suprapubischen Katheters in die Blase, so ist das Anlegen einer Dauerspülung, in sehr seltenen Fällen die transurethrale Koagulation der Blutungsquelle, erforderlich.
Mögliche Ursachen einer supravesikalen Obstruktion der Harnwege mit nachfolgender Anurie können Harnsteine, Harnleitertumoren, Harnleiterstrikturen, Nierenbeckenabgangsenge sowie Ureterkompression und iatrogene Ureterligatur sein. Ursächlich hierfür ist die komplette Obstruktion eines oder beider Harnleiter. Als Folge resultiert eine Dilatation des beziehungsweise der Nierenhohlsysteme. Bei anhaltender Obstruktion kommt es im Rahmen der renalen Destruktionsphase zu einem Rückgang des glomerulären Filtrates und dann zu einer Einschränkung der tubulären Nierenfunktion (7).
Zu welchem Zeitpunkt bei kompletter Obstruktion eine irreversible Schädigung des Nierenparenchyms erwartet wird, ist nicht exakt vorhersehbar.
Die Reflexanurie ist eine seltene Form der postrenalen Anurie. Bei meist kurzzeitiger Obstruktion eines Harnleiters (besonders des distalen Anteils) kommt es trotz nicht abflussgestörter kontralateraler Seite zu einer Anurie, vermutlich aufgrund eines viszeroviszeralen Reflexes, der zu einer präglomerulären Vasokonstriktion in beiden Nieren führt (7).
Bei akut aufgetretener Obstruktion klagen die Patienten über ein- oder beidseitige, eventuell auch kolikartige Flankenschmerzen. Bei langsam fortschreitender Harntransportstörung kann der Verlauf asymptomatisch sein. In solchen Fällen kann der Patient gegebenenfalls erst durch eine urämisch bedingte Somnolenz auffällig werden. Ein Harndrang besteht bei leerer Blase nicht.
Die primäre diagnostische Maßnahme ist die Sonographie, bei der eine Stauung des beziehungsweise der Nierenhohlsysteme bei leerer Harnblase nachzuweisen ist. Röntgenologisch sind obstruierende Harnsteine in den ableitenden Harnwegen zu erkennen (Abbildung 2a). Es liegen erhöhte Retentionswerte im Blut, eventuell bereits eine Entgleisung der Elektrolyte, insbesondere des Kaliumwertes, vor. Als nächster Schritt dient die Zystoskopie mit retrograder Darstellung der oberen Harnwege der Diagnosesicherung und Lokalisation des Abflusshindernisses (Abbildung 2b).
Ziel der Therapie ist die möglichst rasche Wiederherstellung eines ungestörten Harnabflusses. Nach retrograder Darstellung der oberen Harnwege kann zur Beseitigung der Obstruktion eine innere Harnleiterschiene eingelegt oder bei Vorliegen von Konkrementen im Ureter (besonders im distalen Abschnitt) ureteroskopisch die Entfernung des Steines vorgenommen werden. Bisweilen ist auch die Durchführung einer perkutanen Nephrostomie erforderlich. Nach Sicherung des Harnabflusses kommt es meist zu einer polyurischen Phase. Aufgrund des dann zum Teil erheblichen Flüssigkeits- und Elektrolytverlustes muss eine entsprechende Substitution, gegebenenfalls unter intensivmedizinischer Überwachung, erfolgen.
Renale Anurie
Als Ursache kommen krankhafte Veränderungen im Bereich des Nierenparenchyms (von der Rinde bis zu den Papillen) sowie des Nierengefäßsystems infrage.
Zu den akut und chronisch entzündlichen Nephropathien zählen die verschiedenen Formen der Glomerulonephritis und die akute interstitielle Nephritis. Diese Erkrankungen erfordern eine möglichst frühzeitige nephrologische Diagnostik und gegebenenfalls Therapie. Das gleiche gilt für die toxische und allergische Nephropathie.
Bei renaler Anurie findet man häufig eine Mikrohämaturie sowie eine arterielle Hypertonie und Ödeme. Sonographisch ist keine Harnstauung nachzuweisen, die harnpflichtigen Substanzen im Serum sind erhöht. Es kann eine Hyperkaliämie und eine metabolische Azidose vorliegen. Gefäßprozesse sind auszuschließen.
Bei renaler Anurie mit entsprechender Entgleisung des Kaliumwertes (Hyperkaliämie) und des Säure-Basen-Haushaltes (metabolische Azidose) ist es therapeutisch erforderlich, diese Störungen sofort auszugleichen. Die Letalität des akuten Nierenversagens ist trotzdem sehr hoch (bis zu 60 Prozent). Gewöhnlich sind eine intensivmedizinische Betreuung und zusätzlich eine Dialysebehandlung erforderlich.
Das seltene Vorkommen des Verschlusses der Nierengefäße führt bei Vorliegen einer Einzelniere beziehungsweise bei beidseitig auftretendem Verschluss aufgrund des akuten Nierenversagens zur Anurie.
Der thrombotische Verschluss der Nierenvene ereignet sich meist im Rahmen einer immunologischen Nierenerkrankung (zum Beispiel membranoproliferative Glomerulonephritis, Lupus erythematodes disseminatus visceralis) oder raumfordernder Prozesse im Retroperitoneum. Andere Ursachen sind Hyperkoagulabilität des Blutes nach Verbrennung und eine ausgeprägte Dehydratation (20).
Der Verschluss der Nierenarterie oder ihrer Äste ist Folge einer arteriellen Embolie (Thromben im linken Vorhof) oder selten einer Thrombose (9).
Typisch sind akute Flankenschmerzen (vor allem bei der Nierenarterienstenose aufgrund des partiellen oder kompletten Niereninfarktes), Mikro- oder Makrohämaturie, Proteinurie und arterielle Hypertonie, LDH- sowie CK-Erhöhung (MB-Isoenzym negativ). Beim venösen Verschluss sind auch klinisch stumme Verläufe möglich.
Patienten mit einem arteriellen oder venösen Verschluss der Nierengefäße weisen häufig eine klinische Symptomatik und Laborbefunde auf ähnlich denen von Steinpatienten. Bei sonographisch unauffälligen Nieren, jedoch im Ausscheidungsurogramm ein- oder beidseitig verminderter oder fehlender Funktion, müssen zunächst nicht schattengebende Harnsteine mittels einer retrograden Ureteropyelographie ausgeschlossen werden. Zeigen sich hierbei normale obere Harnwege, muss an die Möglichkeit einer Nierengefäßerkrankung gedacht werden. Dann ist zunächst eine Farbdoppler-Sonographie der Nierengefäße, bei vermindertem Blutfluss eine digitale Subtraktionsangiographie (DSA) beziehungsweise eine Kavographie indiziert (20). Eventuell kann eine zusätzliche CT-Untersuchung die Diagnose sichern (6).
Bei Verschluss der Nierenvene kann über den in situ liegenden intraarteriellen Angiographiekatheter eine frühzeitige Thrombolyse mit Urokinase oder Streptokinase als Therapie durchgeführt werden. Daran anschließen sollte sich eine Antikoagulanzientherapie (Heparinisierung). Die Thrombektomie zeigte keinen Vorteil gegenüber der Thrombolyse plus Antikoagulantien hinsichtlich einer Verbesserung der Nierenfunktion (13). Da sich die Nierenfunktion rasch verschlechtert, kann nur eine frühe Diagnose und Therapie zur Rekanalisierung der Nierenvene und dem Erhalt der Nierenfunktion führen. Der Grad der Einschränkung der Nierenfunktion zum Zeitpunkt der Diagnose ist der wichtigste prognostische Faktor für die spätere Verbesserung der Nierenfunktion.
Entscheidend für den Organerhalt bei Verschluss der Nierenarterie ist die möglichst rasche Diagnose. Gelingt dies, stehen die operative Embolektomie und die Thrombolyse als wahrscheinlich gleichwertige Behandlungsoptionen zur Verfügung (10). Eventuell muss bei der Operation zur Sicherung der arteriellen Versorgung der Niere ein Bypass oder eine Autotransplantation durchgeführt werden. Nach Diagnosestellung im Rahmen der Angiographie kann über den liegenden Katheter die thrombolytische Substanz appliziert werden.
Bei zu langer Ischämiezeit (häufig!) kommt lediglich eine Antikoagulanzientherapie infrage. Als Langzeitprophylaxe sollte in Abhängigkeit von der Grunderkrankung eine Marcumarisierung erwogen werden. Falls sich bei der Entwicklung einer funktionslosen Schrumpfniere eine arterielle Hypertonie einstellt, ist die Nephrektomie erforderlich.
Prärenale Anurie
Diese beruht vor allem auf länger dauernden Blutdrucksenkungen, meist hervorgerufen durch einen Schock. Bei dieser so genannten Schockniere ist die Durchblutung des Organs aufgrund der Hypovolämie erheblich vermindert. Dies führt zu einer Abnahme der glomerulären Filtration und infolge der Hypoxie zu einer Schädigung der Tubuluszellen. Es entsteht eine akutes Nierenversagen, das klinisch als Anurie symptomatisch wird.
Im Vordergrund steht bei der prärenalen Anurie die Schocksymptomatik. Sonographisch sind die Nieren beidseits unauffällig und die Harnblase leer. Entsprechend dem akuten Nierenversagen sind laborchemisch die harnpflichtigen Substanzen je nach Dauer der Funktionsstörung unterschiedlich stark erhöht. Die Behandlung der Schocksymptomatik steht im Vordergrund. Im Rahmen einer intensivmedizinischen Therapie sind gegebenenfalls Dialysebehandlungen erforderlich.
Hämaturie
Es muss zwischen Makro-und Mikrohämaturie unterschieden werden. Die Mikrohämaturie (> 5 Erythrozyten/mL) ist keine urologische Notfallsituation und wird deshalb nicht erörtert.
Die Makrohämaturie lässt sich unterteilen in schmerzlose und schmerzhafte Hämaturie. Die akute Makrohämaturie ist eine den Patienten erschreckende urologische Notfallsituation, die je nach Schweregrad einer sofortigen Behandlung bedarf (2). Die Makrohämaturie ist so lange als Symptom einer schwerwiegenden Erkrankung anzusehen, bis eine solche durch eine eingehende Diagnostik ausgeschlossen wird.
Makrohämaturie
Bei der schmerzlosen Makrohämaturie berichten die Patienten meist über eine plötzlich auftretende, totale Hämaturie, das heißt das Blut ist im gesamten Urin gleichmäßig verteilt. Möglich sind auch Blutbeimengungen zu Beginn (initiale Hämaturie) und am Ende der Miktion (terminale Hämaturie). Bei der totalen Hämaturie liegt die Blutungsquelle gewöhnlich in der Blase oder in den oberen Harnwegen. Bei der initialen ebenso wie bei der terminalen Hämaturie ist eher eine Blutungsquelle im Blasenhalsbereich oder in der hinteren Harnröhre zu erwarten.
Häufige Ursachen sind Tumoren (Nierentumoren, Urothelkarzinome der Harnwege (Abbildung 3a), Prostatakarzinome, Prostataadenome mit Blasenhalsvarizen, vorausgegangene, zum Teil schon länger zurückliegende Traumata und Gerinnungsstörungen (zum Beispiel Marcumar-Therapie). Auch die so genannte „Marsch- oder Jogging-Hämaturie“ nach starken sportlichen Anstrengungen ist erwähnenswert (10). Rot gefärbter Urin ohne Blutbeimengung, zum Beispiel bei Ausscheidung von Nahrungsstoffen (Rote Beete), kommt differenzialdiagnostisch ebenfalls in Betracht.
Die schmerzhafte Makrohämaturie tritt oft auf im Zusammenhang mit dysurischen Beschwerden (zum Beispiel bei hämorrhagischer Zystitis bei Frauen [Abbildung 3b]) oder mit Harnleiterkoliken (hervorgerufen zum Beispiel durch Steine oder Abgang von Blutkoageln bei Tumoren der ableitenden Harnwege). Weitere mögliche Ursachen sind Nierentraumata, Gefäßmissbildungen (zum Beispiel Hämangiome) sowie das so genannte „Nußknacker-Phänomen“ (10). Bei Letzterem wird die Vena renalis durch die Arteria mesenterica superior eingeengt und durch den venösen Rückstau in die Niere eine Makrohämaturie bewirkt.
Sonographie (Nierentumoren, Stauungsniere, Blasentamponade), Laboruntersuchungen (Hb-Wert, Gerinnung) und Kreislaufkontrolle sind wichtige diagnostische Verfahren. Die Untersuchung des Urinsedimentes und gegebenenfalls eine bakteriologische Urinuntersuchung können den Nachweis eines Harnwegsinfektes erbringen. Weitergehende diagnostische Maßnahmen sind Ausscheidungsurogramm und Urethrozystoskopie (Abbildungen 3a und b).
Bei einmaliger Makrohämaturie oder geringer Ausprägung der Hämaturie muss eventuell zunächst keine Behandlung erfolgen. Bei stärkerer Blutung ist meist die Anlage einer Blasendauerspülung über einen transurethral eingelegten Spülkatheter ausreichend.
In seltenen Fällen muss eine transurethrale Elektrokoagulation durchgeführt werden. Bei der schmerzhaften Makrohämaturie steht zunächst die Schmerzbekämpfung mit Spasmoanalgetika im Vordergrund. Bei Vorliegen einer Harnwegsinfektion sollte eine testgerechte antibiotische Behandlung erfolgen. Im seltenen Falle einer kreislaufrelevanten Makrohämaturie ist als erste Maßnahme eine Kreislaufstabilisierung erforderlich. Unabhängig von der Versorgung der Notfallsituation muss nachfolgend eine genaue Abklärung der Ursache der Makrohämaturie vorgenommen werden.
Blasentamponade
Bei einer Blasentamponade (mit Blutkoageln gefüllte Blase) sollten zunächst die Kreislaufverhältnisse stabilisiert werden. Unter wirksamer Analgesie (zum Beispiel mit einem Opioid) erfolgt über einen transurethral eingeführten großlumigen, relativ starren Katheter (sonst kollabiert das Lumen des Katheters durch den beim Ansaugen entstehenden Unterdruck), eventuell auch über einen Zystoskopschaft, die Evakuierung der Blasentamponade mit einer Blasenspritze. Häufig ist danach eine Dauerspülung der Blase, selten eine Elektrokoagulation der Blutungsquelle, notwendig (2, 10).
Akutes Skrotum
Dabei handelt es sich um einen kurzfristig einsetzenden, starken, meist einseitigen Schmerz im Skrotum, einhergehend mit einer Schwellung der betroffenen Skrotalhälfte.
Wichtig sind eine rasche Schmerzbekämpfung und eine sehr zügige Diagnostik, weil bei einer eventuell vorliegenden Hodentorsion nur rasches Handeln einen Organverlust vermeiden kann. Differenzialdiagnostisch kommen Samenstrang-, Hydatidentorsionen, akute Epididymitis, Orchitis, inkarzerierte Leistenhernie, Hodenruptur sowie Hodentumoren in Betracht.
Samenstrangtorsion (so genannte Hodentorsion)
Anlagebedingt kann es spontan, manchmal durch plötzliche Bewegungen bedingt, zu einer Torsion des Samenstranges, der so genannten „Hodentorsion“ kommen (Häufigkeitsgipfel: Säuglingsalter sowie 15. bis 20. Lebensjahr). Im Säuglingsalter überwiegt die extravaginale Torsion (Drehung des Samenstranges außerhalb der Tunica vaginalis), während in der Pubertät ebenso wie beim Erwachsenen die intravaginale Torsion (Drehung innerhalb der Tunica vaginalis) im Vordergrund steht. Bei der Samenstrangtorsion weist die Drehrichtung des Hodens, bezogen auf seine Längsachse, jeweils nach innen, das heißt nach medial. Es treten partielle (Drehung um 180 Grad) und komplette Torsionen (> 360 Grad) auf. In Abhängigkeit vom Ausmaß der Torsion wird die Blutzufuhr zum Hoden unterbrochen.
Bei einer partiellen Torsion kommt es primär zu einer Drosselung des venösen Abflusses bei noch erhaltener arterieller Blutzufuhr. Im weiteren Verlauf führt die hämorrhagische Infarzierung wie auch die abrupte Unterbrechung der arteriellen Blutzufuhr bei einer Torsion von > 360 Grad zu einer hypoxischen Schädigung des Hodens. Das Keimepithel wird dabei zunächst wesentlich mehr geschädigt als die weniger empfindlichen Sertoli- und Leydig-Zellen (17).
Die Patienten klagen über einen meist akut auftretenden, starken Schmerz in einem Hoden. Nicht selten wachen sie nachts durch diesen heftigen Schmerz auf. Die Schmerzen strahlen häufig in die Leistengegend und den Unterbauch der betreffenden Seite aus. Gewöhnlich wird dieser Schmerz begleitet von Allgemeinsymptomen wie Übelkeit und Erbrechen. Von den Patienten wird eine zunehmende Schwellung der entsprechenden Skrotalhälfte angegeben.
Die Anamnese mit der typischerweise ganz plötzlich einsetzenden Symptomatik gibt wichtige Hinweise auf die Diagnose Hodentorsion. Bei der Inspektion ist teils ein Hochstand des betroffenen Hodens zu erkennen. Palpatorisch ist bei extremer Druckschmerzhaftigkeit des Hodens und des Samenstrangs, dessen torquierter Anteil anfangs getastet werden kann, der Nebenhoden nur zu Beginn vom Hoden abgrenzbar.
Die Farbdoppleruntersuchung und die Hodenperfusionsszintigraphie ergänzen die Differenzialdiagnose des akuten Skrotums (8). Kann jedoch bei einer akut auftretenden, schmerzhaften Hodenschwellung eine Samenstrangtorsion nicht eindeutig ausgeschlossen werden, ist primär von einer Torsion auszugehen.
Der Versuch einer manuellen Retorquierung des Hodens ist gerechtfertigt (Drehung nach lateral!). Wegen der ausgeprägten Schmerzhaftigkeit einer Hodentorsion ist vor der Durchführung eine Samenstranganästhesie empfehlenswert. Ansonsten, wie auch in jedem Zweifelsfall, ist die operative Freilegung des Hodens indiziert, um einen möglichen Verlust des Organs zu vermeiden (12).
Die offene Inspektion bei einer möglicherweise vorliegenden akuten Epididymitis richtet weniger Schaden an als eine übersehene Hodentorsion. Nach circa vier bis sechs Stunden ist mit einer zunehmenden irreversiblen Schädigung des Keimepithels zu rechnen. Bei einer Anamnesedauer bis fünf Stunden liegt die Erhaltungsrate des Hodens bei 80 bis 100 Prozent, nach über 12 Stunden nur noch bei 20 Prozent (17).
Liegt eine Hodentorsion vor (Abbildung 4a) erfolgt intraoperativ zunächst eine Retorquierung des Samenstranges. In Abhängigkeit von der Durchblutung des Hodens entscheidet sich das weitere Vorgehen. Erholt sich der Hoden makroskopisch nach Freigabe der Durchblutung wieder und erscheint somit erhaltungswürdig, erfolgt die Orchidopexie dieser und auch der kontralateralen Seite. Bei hämorrhagisch infarziertem, schwarzen Hoden ist die Orchiektomie indiziert (Abbildung 4b).
Hydatidentorsion
Dabei handelt es sich um eine Torquierung von rudimentären Anhängseln des Hodens (Reste des Müller-Ganges) beziehungsweise des Nebenhodens (Reste des Wolff-Ganges). Die Symptomatik einer Hydatidentorsion gleicht im Wesentlichen dem Bild der Samenstrangtorsion mit einer akuten Schmerzattacke sowie Schwellung der betroffenen Skrotalhälfte. Hydatidentorsionen kommen häufig im Kindesalter vor.
Manchmal ist die stielgedrehte Hydatide bei dünner Skrotalhaut als blauer Fleck zu erkennen. Sonographisch kann bisweilen, vor allem bei reaktiver Begleithydrozele, die Hydatide nachgewiesen werden (Abbildung 5). In der Farbdopplersonographie ist eine gute Durchblutung des Hodens festzustellen.
Liegt eindeutig eine Hydatidentorsion vor, ist eine konservative Behandlung unter Verabreichung von Analgetika möglich. Jedoch ist die Hydatidentorsion oft nur schwer von der Samenstrangtorsion zu unterscheiden, sodass in diesen Fällen zur Sicherung der Diagnose die operative Freilegung erfolgen muss. Die meist livide bis schwärzlich verfärbte Hydatide wird reseziert (17).
Akute Epididymitis
Die Epididymitis (Nebenhodenentzündung) entwickelt sich vorwiegend kanalikulär, das heißt über den Ductus deferens. Vom aszendierenden Infektionsweg (von der Urethra ausgehend) sind dabei besonders jüngere, sexuell aktive Männer betroffen. Der deszendierende Infektionsweg (von der Harnblase ausgehend) auf der Grundlage von Harnwegsinfekten betrifft vor allem ältere Männer mit Blasenentleerungsstörung (zum Beispiel benigne Prostatahyperplasie) und kleine Jungen mit infravesikaler Obstruktion. In seltenen Fällen kann auch ein hämatogener Infektionsweg für die Entstehung einer Epididymitis verantwortlich sein.
Leitsymptom der Epididymitis ist die typischerweise langsam beginnende, dann aber rasch zunehmende schmerzhafte Schwellung des Nebenhodens. Diese Entwicklung kann sich über Stunden bis Tage hinziehen. Später kann es zu einer Rötung und Schwellung des Skrotums mit Aufhebung der Fältelung kommen (Abbildung 6). Dysurische Beschwerden sind häufig mit der Erkrankung vergesellschaftet. Als Allgemeinsymptome können Fieber und Schüttelfrost auftreten.
Anfänglich ist lediglich der Nebenhoden geschwollen, erheblich druckschmerzhaft und zunächst noch palpatorisch vom Hoden abgrenzbar, nach 24 bis 36 Stunden jedoch nicht mehr, sodass dann von einer Epididymorchitis gesprochen werden muss.
Sonographisch ist eine hypodense Vergrößerung des Nebenhodens, nicht selten kombiniert mit einer Begleithydrozele, sowie eine unter Umständen bereits eingetretene Abszedierung festzustellen.
Meist zeigen sich eine Leukozyturie, gegebenenfalls auch eine Bakteriurie, sowie häufig eine Leukozytose und eine Erhöhung des C-reaktiven Proteins. Dopplersonographisch ist eine Hyperperfusion der betroffenen Seite nachzuweisen (8). Die wichtigste Differenzialdiagnose ist die Hodentorsion, die sicher ausgeschlossen werden muss, wenn nicht anders möglich, durch eine operative Freilegung.
Die Therapie erfolgt zunächst konservativ mit Verabreichung von Antibiotika (zum Beispiel Gyrasehemmer) sowie supportiven Maßnahmen (Hochlagerung und Kühlung des Skrotums, gegebenenfalls Antiphlogistika) (21). Bei Auftreten einer ausgeprägten Epididymorchitis oder einer Abszedierung ist gewöhnlich die Entfernung von Hoden und Nebenhoden erforderlich. Bei insuffizienter Behandlung kann eine akute Epididymitis einen chronischen Verlauf annehmen. Nach Abheilung der Nebenhodenentzündung muss eine Abklärung der Miktionsverhältnisse erfolgen (zum Beispiel Durchführung eines Urethrozystogramms, bei Kindern eines Miktionszysturethrogramms). Im Anschluss an eine bilaterale Epididymitis kann eine Verschlussazoospermie auftreten.
Orchitis
Bei der Orchitis handelt es sich um eine hämatogen übertragene Entzündung des Hodengewebes, meist aufgrund viraler Infektion. Hier ist besonders die Mumpsorchitis zu erwähnen, die im Rahmen der Mumpserkrankung in etwa ein Drittel der Fälle überwiegend im postpubertären Alter beobachtet wird. Gewöhnlich tritt sie unilateral (70 Prozent), gelegentlich auch bilateral auf. Als Folge der Mumpsorchitis zeigt sich in circa 30 Prozent der Fälle eine Defektheilung des Keimepithels. Dies hat eine irreversible Spermatogenesestörung zur Folge, die bei beidseitigem Befall zur Infertilität führt (12).
Die gewöhnlich langsam beginnende schmerzhafte Schwellung des Hodens (ein- oder beidseitig) tritt im Rahmen der Mumpserkrankung circa drei bis vier Tage nach Beginn der Parotitis auf. Häufig leidet der Patient unter Fieber, jedoch fehlen im Gegensatz zur akuten Epididymitis Miktionssymptome.
Bei der klinischen Untersuchung ist zunächst der vergrößerte, druckschmerzhafte Hoden vom unauffälligen Nebenhoden abzugrenzen, im weiteren Verlauf nicht mehr. Der Urinbefund ist unauffällig. Sonographisch sind nicht selten Reflexunregelmäßigkeiten im Hodenparenchym nachzuweisen, sodass die Differenzialdiagnose zum Hodentumor schwierig sein kann. Tritt die Hodenschwellung im Rahmen einer Infektionskrankheit, zum Beispiel einer Mumps, auf, ist hingegen die Diagnose einer infektiösen Orchitis relativ einfach zu stellen.
Die konservative Behandlung besteht in Bettruhe, Verabreichung von Antiphlogistika sowie lokalen Maßnahmen wie Hochlagerung und Kühlung des Skrotums. Eine Therapie mit Interferon-a und b-Globulin wird diskutiert (4). Die beste Behandlung der Mumpsorchitis ist die Vorbeugung mittels entsprechender Impfung. Je nach Alter des Patienten ist dieser selbst beziehungsweise sind seine Eltern auf die Möglichkeit einer Spermatogenesestörung hinzuweisen.
Inkarzerierte Leistenhernie
Kommt es bei einer Skrotalhernie zu einer Einklemmung des Darms, führt dies zur Symptomatik eines akuten Skrotums, später auch eines akuten Abdomens. Sonographisch und auskultatorisch können Peristaltik beziehungsweise Geräusche des Darmes im Skrotum nachgewiesen werden. Die Therapie besteht in der sofortigen Operation mit Verschluss der Hernie und gegebenenfalls Resektion von Darm- beziehungsweise Omentumanteilen.
Hodenruptur
Nach meist stumpfer Gewalteinwirkung sind neben den starken Schmerzen Hämatome mit zum Teil erheblicher Schwellung und livider Verfärbung des Skrotums zu beobachten. Die Sonographie erlaubt eine exakte Diagnostik. Nach rascher operativer Ausräumung des Hämatoms wird die Tunica albuginea wieder verschlossen. Devitalisierte Gewebeanteile müssen reseziert werden.
Hodentumor
Bei Vorliegen eines Hodentumors klagt der Patient nur selten (in etwa 15 Prozent der Fälle) über eine akute Schmerzsymptomatik. Meist wird lediglich über eine schmerzlose derbe unilaterale Vergrößerung des Skrotalinhalts mit Schweregefühl berichtet. Palpation und Ultraschalluntersuchung erbringen gewöhnlich eine eindeutige Diagnose. Eine akute Operationsindikation im Sinne eines Notfalleingriffes besteht nicht, jedoch sollte zügig eine inguinale Hodenfreilegung, gegebenenfalls mit Entfernung des Skrotalinhaltes der betreffenden Seite, durchgeführt werden.

Manuskript eingereicht: 7. 12. 2001, revidierte Fassung angenommen: 11. 6. 2002

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 2780–2791 [Heft 42]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Georg Hofmockel
Klinik für Urologie und Kinderurologie
Medizinisches Zentrum Kreis Aachen
Dr. Hans-Böckler-Platz 1
52146 Würselen

1 Klinik für Urologie und Kinderurologie (Chefarzt: Prof. Dr. med. Georg Hofmockel), Medizinisches Zentrum, Kreis Aachen, Würselen
2 Urologische Klinik und Poliklinik (emer. Direktor: Prof. Dr. med. Hubert Frohmüller), Universität Würzburg
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