ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2002Kongressbericht: Gastro-Update 2002

MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Kongressbericht: Gastro-Update 2002

Dtsch Arztebl 2002; 99(42): A-2792 / B-2375 / C-2229

Ell, Christian; Brambs, Hans-Jürgen; Fischbach, Wolfgang; Fleig, Wolfgang; Gebel, Michael; Groß, Volker; Layer, Peter; Stolte, Manfred; Zirngibl, Hubert

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LNSLNS Eine Fülle neuer Erkenntnisse und Bewertung aktuell publizierter Studien.

Anlässlich der zehnten Gastro-Update 2002 Tagung im Februar/ März in Hintertux und Wiesbaden, wurde die Fülle neuer Erkenntnisse mit 700 klinischen Gastroenterologen und Internisten diskutiert.
Die Tagung findet seit 1992 jährlich statt. Präsentiert werden im vorangegangenen Jahr publizierte Originalarbeiten und nach ihrer Bedeutung gewichtet.
Oberer Gastrointestinaltrakt
In der Langzeitbehandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit konkurrieren die medikamentöse Therapie und die Anti-Refluxchirurgie miteinander. In einer prospektiven, randomisierten Studie aus den USA standen im Beobachtungszeitraum von zehn Jahren 92 Prozent der konservativ behandelten, aber auch 62 Prozent der operierten Patienten unter einer Dauermedikation mit einem Säurehemmer. Die Überlebensrate der chirurgisch therapierten Patienten war um 58 Prozent niedriger als die der konservativ medikamentös behandelten Patienten. Das Risiko, an einem Adenokarzinom der Speiseröhre zu erkranken, lag bei 0,4 Prozent jährlich. Damit entfallen nach Ansicht der Autoren mindestens zwei Argumente, die immer wieder zugunsten der Anti-Refluxchirurgie angeführt werden: keine Medikamente mehr einnehmen zu müssen und karzinom-präventiv zu sein (38). In einer anderen Studie aus Skandinavien wurden Patienten mit Refluxkrankheit entweder einer Omeprazoldauertherapie oder einer Anti-Refluxchirurgie zugeführt. Als Therapieversagen waren Sodbrennen, Refluxösophagitis (II) und Dysphagie in Kombination mit Sodbrennen definiert. Bezogen auf das Therapieversagen erwies sich im Beobachtungszeitraum von fünf Jahren die Operation der medikamentösen Therapie signifikant überlegen. Dieser Vorteil wurde allerdings aufgehoben, wenn im Falle eines symptomatischen Rezidivs eine Dosisanpassung des Protonenpumpenblockers erfolgte. Unter dieser Prämisse waren operatives und konservatives Vorgehen gleichwertig (28). Eine große prospektive, randomisierte Studie aus Hamburg zeigte, dass Ösophagusmotilitätsstörungen bei Refluxkranken mit einer schwereren Symptomatik assoziiert sind (64 Prozent versus 49 Prozent), dass nach Fundoplikatio allerdings die klinischen Ergebnisse hinsichtlich eines Refluxrezidivs nach Operation bei Patienten mit und ohne Motilitätsstörungen vergleichbar sind (21 Prozent versus 14 Prozent, n.s.). Nach 360-Grad-Fundoplicatio nach Nissen war die Verbesserung der Dysphagie signifikant geringer in der Dysmotilitätsgruppe und die Rate der postoperativ neu aufgetretenen Dysphagien signifikant größer als nach einer 270-Grad-Fundoplicatio nach Toupet (15).
Ausgehend von der Hypothese, dass eine Helicobacter-pylori-Eradikation die gleiche präventive Wirkung auf eine obere gastrointestinale Blutung unter Aspirin oder nichtsteroidalen Antiphlogistika hat wie eine Erhaltungstherapie mit einen Protonenpumpenblocker, wurde eine vergleichende
Studie an 400 Patienten mit Zustand nach oberer gastrointestinaler Blutung und Helicobacter-pylori-Infektion vorgestellt. Berücksichtigt man die Rate der Rezidivblutungen unter Aspirin beziehungsweise NSAR, so zeigte sich, dass eine H.-p.-Eradikation bei niedrig dosierter Aspirindauermedikation gleich wirksam ist wie eine Langzeitbehandlung
mit Omeprazol. Die Protonenpumpenblocker-Dauertherapie ist allerdings bei Einnahme von nichtsteroidalen Antiphlogistika der Eradikation eindeutig überlegen (8).
Angesichts der Tatsache, dass die Resektion eines Magenkarzinoms in weniger als der Hälfte der Patienten kurativ ist, drängen sich adjuvante Therapiestrategien in der Hoffnung auf eine Prognoseverbesserung auf. Eine große amerikanische Multicenter-Studie untersuchte den Effekt einer postoperativen adjuvanten Radiochemotherapie. Die Patienten wurden nach R0-Resektion in einen Beobachtungsarm oder in einen Arm mit kombinierter Radiochemotherapie randomisiert. 3-Jahres-Überlebensraten waren 41 Prozent in der Beobachtungsgruppe und 50 Prozent in der adjuvant behandelten Gruppe. Die Autoren folgern daraus, dass eine postoperative Radiochemotherapie bei allen Patienten mit hohem Rezidivrisiko nach kurativer Resektion in Erwägung gezogen werden sollte (29).
Leber
Hoch dosiertes Peginterferon a-2b (1,5 µg/kg pro Woche) plus 800 mg/die Ribavirin induzierte ein dauerhaftes Ansprechen (negative HCV-RNA sechs Monate nach Therapieende) bei 54 Prozent der Patienten mit aktiver Hepatitis C. Damit war diese Kombination in einer dreiarmigen randomisierten Untersuchung an über 1 500 bisher unbehandelten Patienten der konventionellen Interferontherapie plus Ribavirin und auch einer niedrigen Peginterferon-Kombinationsbehandlung signifikant überlegen (30).
Die Datenlage zur präventiven Wirkung einer Interferontherapie bei chronischer Hepatitis C und Leberzirrhose hinsichtlich der Entstehung eines hepatozellulären Karzinoms (HCC) wurde durch eine Metaanalyse der vorliegenden Studien erweitert. Dabei bestätigte sich der in den zurückliegenden Gastro-Updates beschriebene Eindruck, dass ein HCC-präventiver Effekt von Interferon am ehesten bei den Patienten mit dauerhaftem virologischem Ansprechen existiert. Insgesamt ist der HCC-präventive Effekt jedoch gering und könnte auf flüchtige Assoziationen zurückzuführen sein. Demnach sollte die Prävention eines HCC bei Hepatitis-C-bedingter Leberzirrhose für sich alleine kein Argument zur Einleitung einer antiviralen Therapie sein (7).
Kürzlich wurde ein weiteres Virus mit möglicher kausaler Assoziation mit der Non-A-E-Posttransfusionshepatitis beschrieben, das so genannte SEN-Virus (SEN-V). Das Virus mit einer einsträngigen, zirkulären DNA kommt in zwei Varianten vor (SEN-V-D und SEN-V-C/H). Bei freiwilligen amerikanischen Blutspendern beträgt die Prävalenz 1,8 Prozent. 11 von 12 Patienten mit einer Non-A-E-Posttransfusionshepatitis waren mit SEN-V infiziert im Vergleich zu 24 Prozent von 225 Transfusionsempfängern ohne Entwicklung einer Hepatitis. Es bleibt abzuwarten, ob diesem neu beschriebenen Virus tatsächlich eine ätiologische Rolle bei bislang nicht geklärten akuten oder chronischen Hepatitiden zukommen wird (44).
In einer retrospektiven Analyse von 35 Schwangerschaften bei 18 (7 mit Zirrhose) von 162 Frauen mit einer definitiven Diagnose einer Autoimmunhepatitis (AIH) wurde die Fortsetzung einer Behandlung mit Azathioprin als sicher und ohne Probleme für Mutter und Kind beschrieben. Die meisten Schwangerschaften verlaufen problemlos. Trotzdem muss engmaschig während der Gravidität und mehrere Monate nach der Geburt auf mögliche Exazerbationen geachtet werden (18).
Basierend auf den Ergebnissen einer kleinen Pilotstudie wurde die
Effektivität einer vierwöchigen Gabe von Pentoxifyllin (3 x 400 mg postoperativ, täglich), einem Inhibitor von TNF-a, in einer randomisierten und placebokontrollierten Studie mit 101 Patienten mit schwerer Alkoholhepatitis (Maddrey-discriminant factor > 32) geprüft. Die Krankenhausletalität wurde von 46,1 Prozent auf 24,5 Prozent gesenkt. Anstelle von 22/24 Patienten (92 Prozent) starben nur noch 6/12 (50 Prozent) am hepatorenalen Syndrom. Über die mittelfristige Mortalität liegen keine Ergebnisse vor. Auch wenn hier sicher noch weitere Ergebnisse benötigt werden bevor eine allgemeine Empfehlung abgegeben werden kann, könnte in Einzelfällen ein Versuch mit Pentoxifyllin sinnvoll sein (2).
Transplantation und Resektion sind für die meisten Patienten mit HCC keine Option mehr. Selbst die möglichen Transplantationskandidaten verlieren den möglichen Vorteil dieser Therapie unter Umständen durch die langen Wartezeiten. Die bei einer Letalität der Spenderoperation von mindestens einem Prozent ohnehin umstrittene Lebendspende von Verwandten ist jedoch ausgerechnet bei einer onkologischen Indikation schwer vertretbar. In einer hypothetischen Kosten-Effektivitäts-Rechnung aus Frankreich wird die Lebendspende dann als „kosteneffizient“ bezeichnet, wenn die Wartelistenzeit sieben Monate übersteigt. Die Lebenserwartung des Spenders sinkt abhängig von der Letalität der Spenderoperation, während die Lebenserwartung für den Empfänger abhängig vom Alter, der Wartelistenzeit und dem Überleben nach Transplantation um mehrere Jahre steigen kann. Unter sorgfältiger Abwägung der Vorteile und Risiken für Spender und Empfänger kann die Lebendspende zur Therapie des HCC (manche Zentren propagieren sie sogar für das fortgeschrittene HCC) auf keinen Fall empfohlen werden (32).
Pankreas
Bei 100 konsekutiven Patienten mit akuter Pankreatitis war für den Nachweis einer Choledocholithiasis die Endosonographie der ERCP gleichwertig. Umgekehrt konnte die Endosonographie eine Choledocholithiasis auch mit hoher Treffsicherheit (98 Prozent) ausschließen. Dies bedeutet, dass bei klinisch, laborchemisch und sonographisch geringer Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Choledocholithiasis bei biliärer Pankreatitis die Endosonographie überflüssige ERCP-Untersuchungen zu vermeiden hilft. Weisen dagegen die erwähnten Untersuchungen auf einen Gallengangstein hin, sollte unmittelbar die therapeutische ERCP erfolgen (24).
Motilität
In einer umfangreichen Untersuchung an 6 000 Zwillingspaaren wurde der Einfluss genetischer Faktoren beim Reizdarmsyndrom überprüft. 281 Zwillingspaare (117 monozygot, 164 heterozygot) berichteten über minde-
stens einen vom Reizdarmsyndrom betroffenen Zwilling. Ein konkordantes Reizdarmsyndrom war bei monozygoten Zwillingen höher (17 Prozent) als bei heterozygoten (8 Prozent). Andererseits war der Anteil der heterozygoten Zwillinge mit Reizdarm mit ebenfalls betroffener Mutter hochsignifikant höher (15 Prozent) als der eines betroffenen heterozygoten Zwillings. Fazit dieser wichtigen Untersuchung ist, dass Erbanlagen einen bedeutenden Beitrag zum Reizdarmsyndrom leisten, dass aber soziales Lernen einen mindestens gleichgroßen, wahrscheinlich sogar größeren Einfluss ausübt (22).
Nur ein Teil der Patienten, die über exzessive Gasbildung im Abdomen klagen, haben nachweisbar vermehrte Gasvolumina. In einer intestinalen Gasperfusionsstudie an 20 Patienten mit Reizdarmsyndrom und 20 gesunden Kontrollpersonen konnte gezeigt werden, dass Reizdarmpatienten durchweg eine gesteigerte Gasretention als Ursache ihrer gastrointestinalen Symptome und Distensionsgefühle entwickelten (36).
Unterer Gastrointestinaltrakt
Bei Patienten mit schwerer steroidrefraktärer Colitis ulcerosa stellt intravenös verabreichtes Ciclosporin A die Therapie der Wahl dar, falls keine Kolektomie erforderlich ist. Eine monozentrische randomisierte Studie zeigte, dass bei Patienten mit schwerem Schub einer Colitis ulcerosa die intravenöse Gabe von Ciclosporin als Monosubstanz in einer Dosierung von 4 mg/kg/ Tag ähnlich wirksam ist wie i.v. verabreichte Steroide (Methylprednisolon in einer Anfangsdosierung von 40 mg/ Tag). Nach acht Tagen betrug die Ansprechrate in der Ciclosporin-Gruppe 64 Prozent, in der Methylprednisolon-Gruppe 53 Prozent. Durch Zugabe des jeweils anderen Medikaments konnten zusätzlich ein Drittel Ciclosporin-
non-Responder und drei Siebtel Methylprednisolon-non-Responder erfolgreich behandelt werden. Dies bedeu-
tet, dass die i.v.-Steroidbehandlung die Standardtherapie von Patienten mit schwerer akuter Colitis ulcerosa bleibt und bei Therapieversagern Ciclosporin zusätzlich gegeben werden kann (9).
Drei große US-amerikanische Arbeitsgruppen referierten über ihre klinischen Erfahrungen mit Infliximab. Die Berichte umfassten 329 Patienten. Es bestätigte sich, dass Infliximab bei circa zwei Drittel der Patienten zu einem Ansprechen, bei circa ein Drittel zu einer Remission des Morbus Crohn führt. Die mediane Zeitdauer bis zum Ansprechen betrug sieben bis neun Tage. Der klinische Effekt hielt im Mittel acht bis zehn Wochen an. Infusionsreaktionen traten bei 5 bis 19 Prozent der Patienten auf, Infektionen bei 8 bis 14 Prozent (14). Eine wichtige Komplikation nach Infliximabgabe stellt die Tuberkulose dar, wie durch eine Auswertung von Meldungen an die FDA gezeigt wurde. Offensichtlich kann sich bei Patienten mit latenter Infektion kurz nach Infliximabgabe eine aktive Tuberkulose entwickeln. Vor Behandlung mit Infliximab ist daher eine latente oder aktive Tuberkulose unbedingt auszuschließen (31).
Die Aufgabe des Rauchens stellt beim Morbus Crohn eine wirkungsvolle langfristige Maßnahme dar. Dies konnte durch eine Interventionsstudie belegt werden, in der rauchende Morbus- Crohn-Patienten zum Beenden des Rauchens bewogen wurden. Dies war allerdings nur bei 12 Prozent der Patienten möglich. Diese Patienten hatten jedoch langfristig nur halb so viele Erkrankungsrezidive wie Patienten, die weiter rauchten (21).
Durch eine neue große Untersuchungsserie unter US-Veteranen konnte belegt werden, dass durch eine Vorsorgestrategie mittels Test auf okkultes Blut im Stuhl plus Sigmoidoskopie im Vergleich zur Koloskopie nur 75,8 Prozent der Personen mit fortgeschrittenen kolorektalen Neoplasien entdeckt würden. Dies belegt einmal mehr die Bedeutung der Vorsorge-Koloskopie (10). Neben der chirurgischen Technik besitzt auch die subtile pathologische Untersuchung des resezierten Präparates beim kolorektalen Karzinom prognostische Bedeutung. In einer prospektiven Studie aus den USA an mehr als 1 600 Patienten korrelierte das rezidivfreie und das Gesamtüberleben bei lymphknotennegativen Patienten hochsignifikant mit der Zahl untersuchter Lymphknoten. Diese Erkenntnis ist insofern von Bedeutung, dass manchen Patienten, die als lymphknotennegativ fehlklassifiziert werden, der Nutzen einer adjuvanten Therapie vorenthalten bleibt (23). Eine präoperative Kurzzeitstrahlentherapie scheint die lokale Kontrolle nach totaler mesorektaler Resektion eines Rektumkarzinoms zu verbessern. Dies zeigte sich in einer prospektiven niederländischen Studie an über 1 800 Patienten, bei der in der Gruppe ohne Strahlentherapie die Rezidivrate bei 8,2 Prozent lag, nach Strahlentherapie lediglich bei 2,4 Prozent (40).
Für die palliative Behandlung des fortgeschrittenen kolorektalen Karzinoms steht neuerdings das oral zu verabreichende Fluoropyrimidin Capecitabine zur Verfügung. Durch die Umwandlung in 5-Fluorouracil kommt es zu einer 5-FU-Anreicherung im malignen Gewebe. In zwei Phase-3-Studien wurde orales Capecitabine mit intravenösem 5-FU plus Leucovorin (Mayo-Schema) verglichen. Capecitabine war in beiden Studien mindestens so wirksam wie 5-FU/Leucovorin. Die Ansprechraten lagen in beiden Studien bei 24,8 Prozent beziehungsweise 18,9 Prozent, das mediane Gesamtüberleben betrug 12,5 beziehungsweise 13,2 Monate. Capecitabine führte signifikant seltener zu Nebenwirkungen als 5-FU/Leucovorin, insbesondere seltener zu Stomatitis und Neutropenie. Andererseits trat das Hand-Fuß-Syndrom unter Capecitabine signifikant häufiger als nach einem Bolus von 5-FU/Leucovorin auf (19, 20).
Im vergangenen Jahr wurde insbesondere dem Nebenwirkungsprofil von Irinotecan große Beachtung geschenkt. Es wurde darauf hingewiesen, dass die Kombination von Irinotecan mit einem 5-FU-Bolus-Schema zu einer relativ hohen Rate an frühen Todesfällen infolge von Diarrhöen, Dehydratation sowie febrilen Diarrhöen führt (41). Dies wurde auch in zwei Nachfolgestudien beobachtet. Für die in Europa in der Regel verwendeten Regime (Irinotecan in Kombination mit einem 5-FU-Dauerinfusionsschema) wurde bisher keine erhöhte Rate an Frühtodesfällen berichtet. Eine Expertenkommission veröffentlichte Empfehlungen zur Reduktion des Risikos früher Todesfälle unter Irinotecan-Kombinationen. Es wurde betont, dass ein sorgfältiges Monitoring, insbesondere älterer Patienten gewährleistet sein müsse. Es wird eine agressive Behandlung der Diarrhö entsprechend den europäischen Richtlinien mit Loperamid und gegebenenfalls frühzeitig mit Fluorochinolonen empfohlen (33).
Ultraschall
In einer japanischen Studie an über 100 Patienten mit Lebertumoren wurde eine Echokontraststudie unter Verwendung von Levovist und Contrast Harmonic Imaging nach dem Pulsinversionsverfahren mit dem Ziel einer differenzialdiagnostischen Differenzierung untersucht. Sensitivität, Spezifität und positiver Vorhersagewert lagen zwischen 92 und 96 Prozent für das hepatozelluläre Karzinom. In einer anderen Studie wurde die Verbesserung der Detektion von Lebermetastasen mittels Contrast Harmonic Imaging nach dem Pulsinversionsverfahren und bei Verwendung von Levovist untersucht. Im Vergleich zur konventionellen Sonographie erbrachte diese Technik bei 45 Prozent der Patienten mehr gesicherte Metastasen. Die durchschnittliche Metastasenzahl pro Patient lag bei der konventionellen Sonographie bei 3, bei der Phaseninversionssonographie bei 5,4. Die Sensitivität für die Entdeckung individueller Metastasen stieg von 93 Prozent auf 91 Prozent im Vergleich zur Referenzbildgebung mittels CT und MRT (39). Die transkutane ultraschallgesteuerte Thermoablation von hepatozellulären Karzinomen findet in Südeuropa und Asien häufig Anwendung. Dabei lassen sich in der bildgebenden Diagnostik nach Thermoablation eindeutigere und zuverlässigere Belege der Tumornekrosen finden als bei der perkutanen Alkoholverödung. Offen ist, ob sich die therapeutische Wirksamkeit auch in besseren Überlebenszeiten niederschlägt. In einer prospektiven Serie bei 50 Patienten mit 107 HCC-Herden zeigten sich nach transkutaner Mikrowellenablation nach neun Monaten lediglich sechs Rezidive beziehungsweise Resttumoren. Die Rate des rezidivfreien Überlebens betrug nach einem Jahr 55 Prozent, nach zwei Jahren 41 Prozent. Die Gesamtüberlebensrate belief sich nach ein, zwei und drei Jahren auf 96 Prozent, 83 Prozent und
73 Prozent. In Anbetracht der erheblichen Kosten der transkutanen Thermoablation im Vergleich zur Alko-
holinjektion beim hepatozellulären Karzinom ist die Thermoablation nur gerechtfertigt, wenn gezeigt werden kann, dass eine signifikante Lebensverlängerung mittels Thermoablationsverfahren erreicht werden kann. Überzeugende Vergleichsuntersuchungen hierzu liegen bisher nicht vor (3).
Röntgen und Magnetresonanztomographie
Die bislang größte Studie an 300 Patienten zur virtuellen CT-Koloskopie im Vergleich zur konventionellen Koloskopie wurde 2001 publiziert. Im Vergleich zur konventionellen Koloskopie wurden bei den Patienten zwar alle acht Karzinome durch die CT-Kolographie bestätigt, die Gesamtsensitivität für polypoide Läsionen betrug jedoch nur 76 Prozent. Dafür demonstrierte die CT-Kolographie 185 falschpositive Polypen bei 113 Patienten, was eine ausgesprochen schlechte Spezifität bedeutet (27). In einer zweiten Untersuchung am gleichen Patientenkollektiv wurde der Patientenkomfort bei der virtuellen Koloskopie und der konventionellen Koloskopie untersucht. Überraschend war, dass die Patienten hochsignifikant über mehr Schmerzen und Diskomfort bei der virtuellen Koloskopie berichteten und auch größeres Vertrauen für die konventionelle Koloskopie äußerten. Die meisten Patienten bevorzugen die konventionelle Koloskopie und würde auch eine längere Wartezeit hierfür in Kauf nehmen (43). Obwohl diese Ergebnisse eher ernüchternd sind, ist zu erwarten, dass in den nächsten Jahren sowohl im Bereich der virtuellen CT-Kolographie als auch in der virtuellen MR-Kolographie Verbesserungen bei der Sensitivität und der Spezifität erreichbar sind.
Eine zwar retrospektive, aber relativ große Untersuchung zur radiologisch-interventionellen Blutstillung bei unterer Gastrointestinalblutung stammt aus Gent. Bei einem nahezu 100-prozentigen technischen Erfolg kam es allerdings bei 25 Prozent der Patienten zu Nachblutungen, die operativ oder endoskopisch angegangen wurden. Insbesondere für Blutungen aus dem unteren Gastrointestinaltrakt ist die Coil-Embolisation besonders effektiv. Dies wurde in einer Parallelstudie durch japanische Radiologen belegt. Dies bedeutet, dass bei gastrointestinalen Blutungen, die endoskopisch nicht beherrscht werden können, insbesondere bei der unteren Gastrointestinalblutung oder bei hochbetagten oder multimorbiden Patienten vor einer operativen Therapie, an eine interventionell radiologische Behandlung gedacht werden sollte (1).
Über die umfangreiche Erfahrung mittels MR-gesteuerter, perkutaner,
laserinduzierter Thermoablation bei über 600 Patienten mit Lebermetastasen unterschiedlicher Primärtumoren wurde 2001 berichtet. Eine lokale Tumorkontrolle wurde mit 98 Prozent angegeben, die Überlebensrate der Patienten mit hepatischer Metastasierung lag im Durchschnitt bei vier Jahren, wobei kein signifikanter Unterschied für die Überlebensdaten bei den verschiedenen Primärtumoren bestand. Während die laserinduzierte, MR-gesteuerte Hitzedestruktion ein sehr aufwendiges Verfahren ist, ist die ultraschallgesteuerte Radiofrequenztherapie wesentlich kostengünstiger. Vergleichsstudien beider Methoden liegen noch nicht vor. Zwei Arbeiten aus Italien weisen aber auf ähnliche Effektivität hin (12,16,25,42).
Endoskopie
Die Therapie von blutenden Magenvarizen ist in Deutschland trotz fehlender kontrollierter Studien eine Domäne der Injektion von Gewebekleber. Aus Taiwan wurde jetzt eine randomisierte Studie zum Vergleich von Ligatur und Injektion von Cyanacrylat an 60 Patien-
ten vorgelegt. Die Cyanacrylatinjektion war sowohl bei der primären Blutstillungsrate (87 Prozent versus 45 Prozent) als auch bei den Rezidivblutungen, behandlungsbedingten Ulkusblutungen, bei Transfusionsbedarf und – grenzwertig – im Hinblick auf die Mortalität überlegen (37). Die lokale endoskopische Behandlung im Sinne einer Mukosaresektion ist bei „Niedrigrisiko“-Magenfrühkarzinomen Standard. Eine wichtige Studie aus Japan, die die Lymphknotenmetastasierung bei über 5 000 Frühkarzinomen untersucht, legt die Kriterien neu fest und erweitert sie: Künftig können alle mukosalen Karzinome, bei denen im Resektat kein Lymphgefäß- oder Veneneinbruch nachgewiesen wurde und auch keine Ulzeration vorliegt, unabhängig von der Tumorgröße endoskopisch reseziert werden. Auch mukosale Karzinome ohne Lymph- und Gefäßeinbruch, die undifferenziert sind und nicht größer als 3 cm sind, sind ebenfalls für eine lokale Therapie geeignet. Darüber hinaus kann auch bei Tumorinfiltration in das obere Drittel der Submukosa bei guter Differenzierung und fehlendem Lymph- und Gefäßeinbruch, fehlender Ulzeration und einer Tumorgröße von 3 cm lokal mit kurativer Absicht behandelt werden. Unter den beschriebenen Bedingungen war keine Lymphknotenmetastasierung nachweisbar (26).
Die endoskopische Therapie mittels Stentimplantation bei postoperativ entstandener Gallengangstenose beziehungsweise -striktur fördert gute Ergebnisse zutage. Allerdings muss berücksichtigt werden, dass in einer sehr sorgfältig durchgeführten prospekti-
ven Beobachtungsstudie aus Amsterdam mit einer Nachbeobachtungsperiode von über neun Jahren bei fast 50 Prozent Komplikationen auftraten und auch die Letalität immerhin vier Prozent betrug (17).
Die endoskopische Therapie bei Stenosen im Rahmen einer primär sklerosierenden Chonangitis (PSC) ist Standard, obwohl hier kontrollierte Studien fehlen. In einer Langzeituntersuchung an 63 Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis unter endoskopischer Therapie konnte durch Vergleich mit dem erwarteten Überleben nach dem Mayo-Klinik-Model eine signifikante Überlebensverlängerung nachgewiesen werden (85 Prozent versus 65 Prozent 5-Jahres-Überleben) (5).
Pathologie
Eine wichtige Arbeit zur Differenzierung der intestinalen Metaplasie der Cardia und der echten Barrett-Metaplasie mittels der Cyto-Keratin-7- und Cyto-Keratin-20-Antikörper im immunhistologischen Schnitt wurde im letzten Jahr veröffentlicht. Sie bestätigt die Brauchbarkeit der CK-7-/ CK-20-Immunhistochemie. Dennoch ist in der Regel eine über die Hämatoxylin-Eosin-Färbung hinausgehende immunhistochemische Untersuchung nicht erforderlich (4). In einer viel
diskutierten Arbeit aus den USA zum Barrett-Ösophagus mit hochgradi-
ger oder niedriggradiger Dysplasie wird die Auffassung vertreten, dass bei Patienten mit hochgradiger Dysplasie im Barrett-Ösophagus eine Follow-up-Strategie mit Endoskopie und Biopsie valide und sicher ist. Begründet wird dies damit, dass bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von sieben Jahren nur bei 16 Prozent der Patienten ein Barrett-Karzinom diagnostiziert wurde. Fragwürdig erscheint die Arbeit jedoch dadurch, dass nur ein Pathologe, der auf diesem Gebiet noch keine eigenen Publikationen veröffentlicht hat, die Diagnosen allein gestellt hat. Fragwürdig ist auch, dass bei knapp 70 Prozent niedriggradige Dysplasien diagnostiziert wurden und 7 Prozent der über 1 000 Patienten hochgradige Dysplasien aufwiesen. Im Vergleich zum Bayreuther Barrett-Register taucht dort die Diagnose niedriggradige Dysplasie lediglich in 1,9 Prozent und die Diagnose hochgradige Dysplasie in 0,6 Prozent der Befundberichte auf. Deshalb muss davon ausgegangen werden, dass in der genannten Studie ein Overstaging durch den Pathologen erfolgt ist, was den relativ gutartigen Verlauf der hochgradigen Dysplasien in dieser Studie erklären könnte (11). Eine tierexperimentelle Studie aus Australien zeigte, dass die Chemoprävention von kolorektalen Karzinomen mit Cox-1-und Cox-2-Inhibitoren unabhängig vom Cox-hemmenden Profil der Präparate effektiv ist. Für alle getesteten Substanzen ergab sich in dieser Studie eine signifikante Reduktion der Zahl und des Volumens der induzierten Tumoren, eine Erhöhung der Apoptoserate und eine Verringerung der Proliferationsrate (35). Ein Vergleich der unterschiedlichen Klassifikationskriterien der westlichen Welt und Pathologen mit denen aus Japan wurde in diesem Jahr aus Japan vorgelegt. Dabei wurden die Diagnosen von 31 Pathologen aus 12 Ländern an Magen-, Ösophagus- und Dickdarmneoplasien verglichen. Die Analyse ergab, dass die revidierte Wien-Klassifikation die derzeit beste Einteilung mit der höchsten Übereinstimmung und den besten so genannten Kappa-Werten ist. Andererseits kann keine Klassifikation die diagnostische Unsicherheit der Pathologen, wenn es um die Differenzialdiagnose Regeneratschleimhaut, intraepitheliale Neoplasie (Dysplasie) oder gut differenziertes Karzinom geht, beseitigen (6).

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Christian Ell
Klinik Innere Medizin II
HSK Wiesbaden
Ludwig-Erhard-Straße 100
65199 Wiesbaden
E-Mail: ell.hsk-wiesbaden@arcor.de
Internet: www.gastro-update.de
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