ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2002Orthopädie-Traumatologie: Sportverletzungen großer Gelenke

POLITIK: Medizinreport

Orthopädie-Traumatologie: Sportverletzungen großer Gelenke

Hoc, Siegfried

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Nicht nur Profitennisspieler (wie Kristian Pless) sind durch akute und chronische Schulterverletzungen gefährdet. Foto: dpa
Nicht nur Profitennisspieler (wie Kristian Pless) sind durch akute und chronische Schulterverletzungen gefährdet.
Foto: dpa
Patellafemorale Probleme, Sportverletzungen von Kindern sowie Schulter-
und Ellenbogenverletzungen bei Ballsportarten waren Schwerpunkte auf dem Kongress für Sportorthopädie und Sporttraumatologie in München.

Bei jedem Schritt – insbesondere aber beim Gehen bergauf und bergab beziehungsweise treppauf oder treppab – wird das Patellafemoralgelenk stark belastet; also der Teil des Knies zwischen Kniescheibe und Oberschenkelknochen. Nach außergewöhnlichen Belastungen, wie längeren Bergtouren oder einem anstrengenden Skitag, treten häufig Schmerzen in diesem Gelenk auf, die in der Regel vorübergehend sind.
Bleibende Beschwerden sind aber behandlungsbedürftig. Dem Orthopäden stehen dazu physiotherapeutische Maßnahmen, Antiphlogistika und Analgetika, Modifikation der körperlichen Aktivität und in manchen Fällen auch das Anlegen von geeigneten Bandagen zur Verfügung. Eine wichtige Rolle spielt der Trainingszustand der Oberschenkelmuskulatur. Eine gut und ausgewogen trainierte Oberschenkelmuskulatur führt die Patella sicher durch ihre Gleitrinne im Synovialsack des Kniegelenkes, reduziert so die Belastung und damit auch die Beschwerden. Dagegen führe ein Muskelungleichgewicht zu einem unsauberen Lauf der Kniescheibe, zu erhöhter Belastung und erhöhter Wahrscheinlichkeit von Beschwerden, erläuterte Prof. Dieter Kohn (Homburg/Saar).
Angeboren ist meistens die Luxation der Patella bei geringen äußeren Anlässen. Obwohl ein Reponieren der Kniescheibe durch Strecken des Beines leicht und problemlos gelingt, bleiben Schmerzen und das hohe Risiko einer erneuten Luxation. Nur durch operative Zentrierung der Patella in ihre Gleitrinne ist dieses Problem zu lösen.
Die größte Gefahr bei operativen Eingriffen im Bereich der Patella sieht Kohn in der Übertherapie, die in massive Defekte einmünden kann. Daher ist die Indikation für die Operation sehr exakt zu stellen. Grundsätzlich sind dabei zwei Indikationsgruppen zu unterscheiden: Knorpelschäden im Bereich von Patella und Trochlea femoris (Rolle) und die biomechanisch ungünstigen Zustände des Streckapparates. Die isolierte operative Behandlung von Knorpel- oder Knorpel-Knochen-Schäden macht nur Sinn, wenn keine weiteren mechanischen Noxen im Gelenk vorhanden sind. Das trifft in der Regel nur für traumatische Knorpelschäden zu. Die einfachste Technik ist das Debridement. Ein weiteres Verfahren ist die Öffnung des Weges für pluripotente Zellen des Markraumes, die in der Lage sind, Knorpeldefekte aufzufüllen und sich zu Faserknorpel zu differenzieren. Als eine weitere Möglichkeit nannte Kohn die autologe osteochondrale Transplantation von Knorpel-Knochen-Zylindern.
Biomechanisch ungünstige Zustände sind der Tiefstand der Patella mit fehlender Zentrierung, meistens mit einer Abweichung nach lateral, die schon genannte rezidivierende Luxation, seltener der Patella-Hochstand und die symptomatisch geteilte Patella. In diesen Fällen verfolgt die Operation das Ziel, die Beziehung zwischen Kniescheibe und Trochlea über den gesamten Bewegungsspielraum hinweg zu normalisieren. Besonderes Gewicht bei patellafemoralen Beschwerden hätten physiotherapeutische Behandlungsstrategien, die vor allem die Australierin Jenny McConnells (Mosman/Australien) entwickelt hat und die sich auf allen Kontinenten durchgesetzt und bewährt hätten, betonte Kohn.
Etwa ein Fünftel aller Sportverletzungen bei Kindern betreffen das Kniegelenk. Besonders die Zunahme dynamischer Sportarten hat bewirkt, dass schwere Kniebandverletzungen mit Kreuzbandrissen dabei überwiegen. Die Prognose solcher Verletzungen sei keineswegs gut, so Prof. Philipp Lobenhoffer (Hannover), denn Kinder in der Phase der größten körperlichen Aktivität erlitten oft zusätzlich Schädigungen von Meniskus und Knorpelgewebe. In einer Überprüfung von 132 knieoperierten Kindern nach Kreuzbandrissen wiesen mehr als die Hälfte nicht mehr reparable Schäden der Menisken auf. Man müsse davon ausgehen, dass selbst bei erfolgreicher Operation der Ligamenti cruciata die frühe Entwicklung einer Gonarthrose wahrscheinlich sei, betonte Lobenhoffer.
Das Hauptproblem bei der Operation am Kniebandapparat von Kindern ist die Wachstumsfuge (Epiphysenfuge). Eine Naht des gerissenen Kreuzbandes ist beim Kind ebenso wie beim Erwachsenen nur in Ausnahmefällen erfolgreich. In der Regel muss auf ein Transplantat zurückgegriffen werden. Bei Erwachsenen werden Semitendinosis- oder Patellarsehnen-Transplantate in Bohrlöchern im Knochen mit Schrauben oder Nägeln bis zum Einwachsen fixiert. Bei Kindern würden diese Bohrlöcher die Epiphysenfuge überqueren und damit ebenso wie das Implantat selbst eine Wachstumsstörung verursachen können. Es kann zu Beinverkürzungen oder zu Achsenabweichungen (X- oder O-Beine) kommen.
Neue Operationstechniken könnten das Problen der Wachstumsfuge umgehen, berichtete Lobenhoffer. So können Fixationen unter Röntgenkontrolle in sicherer Entfernung zu den Fugen platziert werden oder – und dies ist die neueste Entwicklung – der gesamte Kreuzbandersatz wird unterhalb der Fugen unter Röntgenkontrolle an Os femorale und Tibia eingebracht. Dies zeigt aber auch, dass Kreuzbandeingriffe beim Kind keine Routineversorgung sind und Experten vorbehalten bleiben sollten.
Schulter- und Ellenbogen-Verletzungen im Ballsport
„Überkopfsportler“, die Wurfsportarten wie Baseball oder Handball ausüben, sowie Personen, die Rückschlagsportarten wie Tennis nachgehen, klagen nicht selten über Beschwerden im Bereich der Schulter und des Ellenbogengelenkes. Hierbei handelt es sich weniger um Folgen akuter Traumata durch Sturz oder Gegnereinwirkung, sondern in der Regel um Auswirkungen von Mikrotraumata auf Kapseln, Bänder oder Sehnen durch extreme Ausholbewegungen beziehungsweise Beschleunigungsvorgänge. So werden zum Beispiel im Profitennis Aufschläge mit Geschwindigkeiten bis zu 230 Stundenkilometern gemessen. Beim Handball werde der etwa 450 g schwere Ball von jedem Profispieler im Durchschnitt
48 000-mal pro Jahr auf 110 km/h beschleunigt, berichtete Dr. Hans-Gerd Pieper (Essen).
Beim Ausholen zum Wurf oder Schlag werden durch die wiederholten und forcierten Schulter-Arm-Bewegungen, teilweise verstärkt durch Gegnerkontakt, wie zum Beispiel beim Griff in den Arm des Handballers während der Wurfphase, besonders die vordere Kapsel im Schultergelenk mit bandförmigen Stabilisatoren (Ligamentum gleno-humeralia) und das Labrum glenoidale (Gelenklippe = Randwulst aus Faserknorpel) belastet.
Als Folge dieser chronischen Überbelastung entwickelt sich eine leichte Schultergelenkinstabilität, die der Sportler in der Regel nicht bemerkt. Da dadurch der Humeruskopf häufig nicht mehr in der Gelenkpfanne zentriert ist, tritt ein funktionelles Engesyndrom der Rotatorenmanschette unter dem Schulterdach auf. Man spricht von einem sekundären Subacromialsyndrom. Es kann aber auch zu einer SLAP-Läsion kommen, das heißt, das hintere und oberer Labrum glenoidale ist übermäßig belastet.
Bevor chronische Schulterschmerzen bei Ballsportlern konservativ oder operativ behandelt werden, muss die Instabilität therapeutisch angegangen werden. Daher müssten muskuläre Stabilisierung und Koordinationsverbesserungen durch propriozeptive Schulung am Anfang der therapeutischen Bemühungen stehen, betonte Pieper. Der chirurgische Eingriff sollte primär die Rekonstruktion des kapsulo-labralen Komplexes und die Normalisierung des Kapselvolumens anstreben.
Bei Fehlbelastungsfolgen am Ellenbogen stehen die Epicondylopathia humeri radialis („Tennisellenbogen“) beziehungsweise die Epicondylopathia humeri ulnaris („Werferellenbogen“) im Vordergrund. Es handelt sich um akute und chronische Reizerscheinungen an den jeweiligen Epicondylen ansetzenden Muskelursprüngen. Ursache ist ein Missverhältnis zwischen Belastung und Belastbarkeit des bradytrophen Sehnengewebes und seiner Ansatzregion der am Epicondylus ansetzenden Muskeln. Dabei treten lokale Entzündungsreaktionen, Ödembildung, Lipoidablagerungen und Schrumpfungsprozesse auf.
Besonders bei Rückhandschlägen im Tennis oder Squash kommt es durch den Aufprall des Balles bei exzentrischer Dehnung der angespannten Muskulatur zu Impulsbelastungen der Handgelenkstrecker (Musculus extensor carpi radialis longus, M. extensor carpi radialis brevis und M. extensor carpi ulnaris). Prädisponierend wirken falsche Griff- und Schlägerhaltung.
Postoperative Rehabilitation kann ein halbes Jahr dauern
Beim „Werferellenbogen“ ist der Sehnenansatz der Handgelenksbeuger (Musculus carpi radialis und M. flexor carpi ulnaris) betroffen. Diese Ansatztendinosen treten am häufigsten bei Baseball- und Handballspielern auf.
Die Therapie der Wahl ist eine konservative Behandlung. Sie hat in 90 Prozent der Fälle Erfolg. Im Akutstadium besteht sie aus lokaler Eisanwendung, der Gabe von Antiphlogistika und Ruhe bis zum Abklingen der Symptome. Gegebenenfalls können lokale Infiltrationen mit Cortic osteroiden nützlich sein, wobei aber nicht mehr als höchstens drei Injektionen appliziert werden sollten. Eine Trainingsbelastung sollte erst dann begonnen werden, wenn die Beschwerden abgeklungen sowie Kraft und Flexibilität wiederhergestellt sind.
Eine operative Therapie ist bei Ausschöpfung der konservativen Möglichkeiten und entsprechender Geduld nur selten notwendig. Wenn ja, dann wird meistens die Sehneneinkerbung nach Hohmann in Kombination mit der Denervation nach Wilhelm durchgeführt. Seltener angewendet wird die lokale Exzision von pathologischem angiofibroblastischen Sehnengewebe nach Nirschl, meistens im M. extensor carpi radialis brevis. Nach einer Operation dauert die Rehabilitationsphase bis zu einem halben Jahr. Siegfried Hoc

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