ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2002Arzneiverordnungen: Auswahl nach medizinischen und ökonomischen Kriterien

THEMEN DER ZEIT: Die KBV informiert

Arzneiverordnungen: Auswahl nach medizinischen und ökonomischen Kriterien

Dtsch Arztebl 2002; 99(43): A-2838 / B-2413 / C-2259

KBV

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LNSLNS Im Rahmen ihrer Informationsinitiative informiert die Kassenärztliche Bundesvereinigung über eine wirtschaftliche Verordnungspraxis. In dieser Ausgabe: Analogpräparate und Generika

Nicht jeder neu entwickelte Wirkstoff ist eine echte pharmakologische Innovation. Klinisch bedeutende Wirkprinzipien und Substanzen erfahren vielfach in der pharmazeutischen Forschung Weiter- oder Parallelentwicklungen durch Molekülvariationen, Änderungen des Wirkansatzes oder der galenischen Zubereitung von nur marginaler klinischer Relevanz (Schrittinnovation). Dabei sind Wirksamkeit und Notwendigkeit der Anwendung einer solchen Substanz innerhalb einer Wirkstoffgruppe bei gegebener Indikation erwiesen. Der Vorteil der Neuentwicklung gegenüber den bisherigen Substanzen ist jedoch nicht immer gesichert oder nur marginal.
Analogpräparate
Die Auswahl der zu verwendenden Substanz aus einer Gruppe mit pharmakologisch vergleichbaren Wirkstoffen ist medizinisch und ökonomisch zu treffen. Dort, wo Analogpräparate teurer sind, ist zu überlegen, ob der höhere Preis innerhalb der gleichen Indikationsgruppe nach Maßgabe des Wirtschaftlichkeitsgebots gerechtfertigt ist. Steht die Indikation für den Einsatz eines Präparates mit einer bestimmten Wirkstoffgruppe fest, so sind Kriterien zur Auswahl des einzusetzenden Wirkstoffes zu treffen, zum Beispiel Verträglichkeit, Wirkdauer, physikochemische Unterschiede, Interaktionspotenziale, epidemiologische Studien, eigene Erfahrung. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) wird die Vertragsärzte im Deutschen Ärzteblatt in loser Folge über verschiedene Analogpräparate informieren. In dieser Ausgabe:
Sulfonylharnstoffe
im Vergleich
In den letzten Jahren wurde das insulinotrope Glimepirid immer häufiger verordnet, während die Verordnungsrate preisgünstiger Glibenclamid-Generika von Jahr zu Jahr abnahm. Deshalb hat das patentgeschützte Glimepirid sämtliche Glibenclamid-Präparate beim Umsatz inzwischen weit überflügelt.
Die generelle Aussage aller klinischen Studien und zusammenfassenden Arbeiten zu Sulfonylharnstoffen ergibt keinen signifikanten und grundlegenden Unterschied zwischen den Wirkstoffen hinsichtlich der klinischen und alltäglichen Anwendbarkeit, der Compliance, der Gefährdung der Patienten durch unerwünschte Wirkungen und dem Effekt auf die Blutglukosespiegel als Zielgröße der oralen antidiabetischen Therapie. Auch mit Blick auf die Problematik der Gewöhnung, beziehungsweise der Erschöpfung der Zielzellen im Pankreas, zeigt die Literatur keinen signifikanten Unterschied auf. Gerade hinsichtlich der besonders bei Diabetikern unerwünschten Wirkung einer Gewichtszunahme weisen die verschiedenen Sulfonylharnstoffe ebenfalls keinen Unterschied auf.
Zusammenfassend ist daher Glibenclamid bei deutlich günstigeren Tagesdosispreisen als der primäre Wirkstoff im Rahmen der Therapie zu empfehlen. Unabhängig davon ist bei Therapieversagen sowie bei Unverträglichkeitsreaktionen eine individuell angepasste Umstellung auf andere Sulfonylharnstoffe beziehungsweise orale Antidiabetika in Mono- oder Kombinationstherapie notwendig.
Generika und unteres Preisdrittel
Bei einem Ersteinsatz zur Behandlung akuter Erkrankungen gilt in aller Regel: Aut idem ist unproblematisch. Denn die Bioäquivalenz zu einer Referenzsubstanz spielt in diesem Fall keine Rolle. Vorrangig ist vielmehr, dass das ausgehändigte Präparat den gewünschten Therapieerfolg bringt. Bei einer laufenden Dauermedikation sollte die Medikamentenumstellung bei einem gut eingestellten Patienten den konstanten Therapieerfolg sicherstellen und die Patientencompliance nicht negativ beeinflussen. In diesem Zusammenhang ist die therapeutische Äquivalenz des eingesetzten Präparats eine entscheidende Größe. In der vom Bundes­aus­schuss der Ärzte und Krankenkassen veröffentlichten Wirkstoffliste zu austauschbaren Darreichungsformen wird der Notwendigkeit der therapeutischen Äquivalenz Rechnung getragen.
Dennoch können innerhalb der Gruppen Unterschiede zwischen Präparaten vorliegen. Der Nachweis einer ordnungsgemäßen pharmazeutischen Qualität, die auch bei Generika für
die Zulassung erbracht werden muss, schließt leichte Schwankungen im Wirkstoffgehalt nicht immer aus, wie Untersuchungen unabhängiger Institute belegen. Schwankungen des Wirkstoffgehalts werden jedoch in gleicher Weise auch für unterschiedliche Chargen so genannter Originalpräparate berichtet. Nicht selten unterscheidet sich außerdem die Zusammensetzung der Hilfs- und Inhaltsstoffe zwischen einzelnen Präparaten. Hier muss auf Unverträglichkeiten des Patienten (zum Beispiel gegen Lactose oder Alkohol) geachtet werden. In der Regel bleiben diese Faktoren jedoch ohne weitere Folge für die Wirksamkeit des entsprechenden Präparats.
Natürlich wissen Sie aus der täglichen Praxis, dass die inter- und intraindividuellen Ansprechraten bei Patienten erheblich schwanken können. Der Erfolg einer therapeutischen Maßnahme kann von vielen Faktoren abhängen. Im Extremfall zeigt ein Medikament die gewünschte medizinische Wirkung, oder es zeigt sie nicht. Dies ist völlig unabhängig davon, ob es sich bei der Arznei um ein Generikum oder um ein so genanntes Originalpräparat handelt. Eine solche Unterscheidung ist daher nach Meinung von Fachleuten künstlich und kann irreführend sein.
Verordnen Sie möglichst kostengünstig
Setzen Sie bei der Auswahl der Medikamente für Ihre Patienten auf Erfahrung und Sachverstand. Bewährte therapeutische Prinzipien werden durch die Aut-idem-Regelung nicht außer Kraft gesetzt. In jedem Zweifelsfall können Sie durch Ankreuzen des Aut-idem-Kästchens auf dem Verordnungsblatt ausschließen, dass Ihr Patient ein anderes Präparat als das von Ihnen verordnete erhält. Das Ankreuzen ist natürlich dann überflüssig, wenn Sie von vornherein ein preisgünstiges Medikament (Präparat im unteren Preisdrittel) ausgewählt haben.
Gehen Sie auf Nummer Sicher: Verordnen Sie aus wirtschaftlichen Gründen in Ihrer Praxis möglichst kostengünstige Medikamente. Stellen Sie Patienten, die eine Dauermedikation benötigen, von Anfang an auf niedrigpreisige Präparate ein, für die langjährige positive Erfahrungen vorliegen. Ein solches Vorgehen erspart Ihnen in den meisten Fällen ein späteres Austauschen, aus welchen Gründen auch immer. KBV
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