ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2002Operative Behandlung benigner intrakranieller Raumforderungen

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Operative Behandlung benigner intrakranieller Raumforderungen

Dtsch Arztebl 2002; 99(43): A-2854 / B-2428 / C-2273

Knopp, Ulrich; Arnold, Hans

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LNSLNS Zusammenfassung
Insbesondere die Kombination moderner bildgebender Verfahren mit der stetigen Weiterentwicklung operativer Methoden und der Strahlentherapie hat zu einer Verbesserung der Behandlungsergebnisse bei Patienten mit benignen Hirntumoren geführt. Für die meisten dieser Tumoren (Meningeome, Akustikusneurinome und Hypophysenadenome) stellt die operative Resektion die initiale Therapie der Wahl dar, in wenigen Fällen ist eine individuelle Therapieanpassung notwendig, insbesondere wenn der klinische Zustand des Patienten (höheres Lebensalter, multiple Komorbiditäten) ein chirurgisches Vorgehen nicht zulassen. Die nichtoperative, strahlentherapeutische Behandlung wird sowohl in Form der stereotaktischen Radiochirurgie als auch der konventionellen externen Bestrahlung und der Brachytherapie angewandt und wird insbesondere bei inoperablen beziehungsweise nicht vollständig resektablen Tumoren eingesetzt.

Schlüsselwörter: Neurochirurgie, Hirntumor, chirurgische Therapie, Strahlentherapie, Kernspintomographie

Summary
Surgery for Benign Brain Tumours – a Positive Résumé
Modern imaging techniques as well as the constant progress in neurosurgical procedures and radiotherapy has improved the treatment of benign brain tumours. For most of these tumours (meningeoma, acoustic neuroma and pituitary adenoma) the surgical resection represents the initial therapy of choice. In some cases a therapy adjustment is necessary, in particular if the clinical status of the patient (higher age, multiple co-morbidities) does not permit a surgical procedure. Radiotherapy is applied in form of stereotactic radiosurgery, conventional external irradiation and brachytherapy, and is used especially for inoperable or not completely removable tumours.

Key words: neurosurgery, brain tumour, surgery, radiation therapy, MR tomography

Die WHO-Klassifikation der intrakraniellen Tumoren (29) orientiert sich an ihrem histologischen Aufbau. Die Dignität oder biologische Wertigkeit eines Tumors wird nach der Menge der pathologischen Zellteilungen im Tumor bestimmt. Man unterscheidet vier Grade. Die Grade 3 und 4 sind definitionsgemäß maligne.
Bei den benignen Tumoren (WHO Grad 1) findet sich eine geringe Zelldichte mit gleichförmigen Zellen ohne atypische Mitosen und ohne Gefäßwandproliferation.
Demgegenüber imponiert beim Grad 2 eine geringe bis mäßige Zelldichte mit geringgradigen Unregelmäßigkeiten in Größe, Form und Chromatingehalt der Kerne mit wenigen
typischen Mitosen ohne Gefäßwandproliferation (43). Auch wenn moderne bildgebende Verfahren wie CT, MRT, PET-SPECT inzwischen meist eine recht sichere Diagnose zulassen, wird häufig die weitere Behandlung von einer Biopsie beziehungsweise der histologischen Aufarbeitung eines operativ entnommenen Resektates abhängig gemacht. In Einzelfällen wird wegen präoperativ bestehender Risikofaktoren (Multimorbidität, Gerinnungsstörung, schlechter Allgemeinzustand) eine Operation nicht infrage kommen. Darüber hinaus kann die ungünstige Lage eines Tumors (zum Beispiel Meningeome des Sinus cavernosus) einen operativen Eingriff verbieten.
Operationsziel sollte die kurative Behandlung mittels vollständiger Tumorentfernung sein. Die Radikalität kann unter Umständen durch das Risiko einer Schädigung wichtiger Strukturen, beispielsweise der Hirnnerven, eingeschränkt sein. Die Hautinzision sollte eine suffiziente Darstellung des relevanten Hirnareals ermöglichen, kosmetisch so gering beeinträchtigend wie möglich sein und die Blutversorgung im gebildeten Hautlappen sicherstellen. Ferner sollte die Ausdehnung des Knochendeckels sowie die Eröffnung luftgefüllter Sinus – wo sie nicht zwingend notwendig ist – vermieden werden.
Die Hautinzision sollte darüber hinaus die Identifikation anatomischer Landmarken erlauben und nicht wesentlich größer sein, als zur Entfernung des Tumors nötig ist. Der Ort der Kortexinzision sowie des operativen Zugangsweges wird bestimmt durch die Lokalisation und die Ausdehnung des Tumors unter Berücksichtigung eloquenter Areale, wichtiger Leitungsbahnen sowie vaskulärer Strukturen und der Ventrikel.
Extrazerebrale intrakranielle benigne Tumoren
Meningeome
Meningeome stellen 14,3 bis 19 Prozent der primären intrakraniellen Neoplasien dar. Das weibliche Geschlecht ist deutlich prävalent. Die gutartigen und langsam wachsenden Meningeome sind meist sehr gut kurativ operabel. Die mikrochirurgische Resektion beginnt häufig mit der Aushöhlung des Tumors. Danach lassen sich die äußeren Tumoranteile vorsichtig vom umgebenden Hirn wegziehen und mikrochirurgisch trennen.
In der überwiegenden Zahl der Fälle ist es möglich, den duralen Ursprung des Tumors mit zu resezieren. Die supraselektive präoperative Embolisation von Feedergefäßen hat sich bewährt (17). Die Radiotherapie von Meningeomen ist aufgrund der geringen mitotischen Aktivität der Tumorzellen nur von mäßigem Erfolg (59), führt jedoch in einzelnen Fällen, insbesondere bei inoperablen Tumoren, zu einer Symptomlinderung. Bei kleinen, ungünstig gelegenen Tumoren sowie Tumorresten mit weniger als 3 cm Durchmesser bietet sich zudem die Möglichkeit der stereotaktische Radiochirurgie (Linearbeschleuniger mit Multi-Leaf-Kollimator, Gamma-Knife) an.
Die 5-Jahres-Überlebensrate von Meningeompatienten wird mit 91,3 Prozent angegeben, für die Wiederauftretenswahrscheinlichkeit ist das Ausmaß der chirurgischen Tumorentfernung der entscheidende Faktor. Hierfür hat Simpson mit seinem Graduierungssystem (Tabelle 1) eine sinnvolle Einteilung geschaffen (2, 53). Die Wahrscheinlichkeit des Wiederauftretens nach makroskopisch kompletter Tumorentfernung wird mit 11 bis 15 Prozent angegeben. Bei einer inkompletten Resektion erhöht sich dieser Wert auf bis zu 29 Prozent, verschiedene Studien geben in einer 5-Jahres-Periode eine Rate von 37 Prozent bis zu 85 Prozent an (51, 61, 37). Die malignen Meningeome rezidivieren im Gegensatz dazu innerhalb kurzer Zeit.
In einem hohen Prozentsatz (32 Prozent versus 60 Prozent) kann jedoch die strahlentherapeutische Behandlung bei nicht vollständig resezierten Meningeomen eine Größenprogredienz des Tumors im Vergleich zu nicht bestrahlten Tumoren verhindern oder aufhalten.
Akustikusneurinome
In der Regel handelt es sich im eigentlichen Sinne um Schwannome, die von dem vestibularen Anteil des 8. Hirnnerven ausgehen. Die Bezeichnung Vestibularisschwannom ist daher für diese histologisch benignen Tumoren am ehesten zutreffend. Mit einer jährlichen Inzidenz von 0,78 bis 1,15 Fällen pro 100 000 Einwohner stellen sie einen der häufigsten intrakraniellen Tumoren dar, typischerweise werden sie nach dem 30. Lebensjahr symptomatisch. Wegen des gehäuften Auftretens von Vestibularisschwannomen im Rahmen der Neurofibromatose Typ 2 sollte jeder Patient, bei dem vor dem 40. Lebensjahr ein unilaterales Vestibularisschwannom diagnostiziert wird, auf diese Krankheit hin untersucht werden.
Klinische Symptome sind ipsilaterale Hörminderung, Tinnitus und Schwindel sowie Gleichgewichtsstörungen. Größere Tumoren können zu Facialisirritationen, Trigeminuskompression sowie Hirnstammkompression führen (23).
Differenzialdiagnostisch kommen am ehesten Meningeome im Bereich des Kleinhirnbrückenwinkels infrage, darüber hinaus sind Neurinome der benachbarten Hirnnerven, insbesondere Trigeminusneurinome in Betracht zu ziehen. Als Ausgangsbefund sind Audiometrie sowie Ton- und Sprachaudiographie und Nystagmographie wichtig. Die Tumordiagnose erfolgt computertomographisch und kernspintomographisch. Das Kernspintomogramm erfasst Vestibularisschwannome mit einer Sensitivität von nahezu 98 Prozent, charakteristischer Befund ist ein runder oder ovaler, Kontrastmittel anreichernder Tumor, meist im Bereich des Meatus acusticus internus gelegen. Therapeutisch ist für die meisten Tumoren die chirurgische Resektion die zu bevorzugende Behandlungsoption.
Zur Wahl stehen verschiedene Zugangswege, einerseits der von HNO-Ärzten früher bevorzugte translabyrinthäre Weg, insbesondere für primär intrakanalikulär gelegene Tumoren; der Nachteil besteht im zugangsbedingten Hörverlust. Diese Komplikation entfällt beim transtemporalen Zugang des HNO-Chirurgen (58, 11). Der von Neurochirurgen genutzte subokzipitale Zugang über die hintere Schädelgrube (60) ermöglicht – wie der transtemporale Zugang – am ehesten den Erhalt des Hörvermögens sowie des Nervus facialis (19, 20). Darüber hinaus sind eine Reihe von kombinierten Zugängen, insbesondere für die Operation großer Tumoren, beschrieben worden.
Die nichtoperative, strahlentherapeutische Behandlung wurde sowohl in Form der stereotaktischen Radiochirurgie als auch der konventionellen externen Bestrahlung genutzt (41). Beide Verfahren wurden insbesondere bei älteren, multimorbiden Patienten angewendet, darüber hinaus kann eine Bestrahlung nach subtotaler chirurgischer Resektion notwendig sein (18, 42, 46). Die stereotaktische Radiochirurgie ist eindeutig vorzuziehen, allerdings ist eine spätere Ertaubung möglich. Für Patienten in schlechtem klinischen Zustand mit deutlich erhöhtem Operationsrisiko ist neben abwartendem Verhalten (4, 15) die Radiochirurgie zu erwägen.
Die komplette chirurgische Entfernung ist in 97 bis 99 Prozent der Fälle möglich, in 4 bis 27 Prozent kommt es jedoch zu postoperativen Liquorfisteln, in 5 Prozent zur Entwicklung einer Meningitis. Die Mortalität wird insgesamt mit etwa 1 Prozent angegeben. Der Erhalt des 7. Hirnnerven ist abhängig von der Größe des Tumors und wird in Studien von Zentren mit großen Serien operierter Akustikusneurinome in 60 bis 100 Prozent der Fälle erreicht (45).
Gehörerhaltende Operationen sind bei Tumoren unterhalb 1,5 cm Maximaldurchmesser in 35 bis 71 Prozent der behandelten Patienten möglich.
Hypophysenadenome
Die Adenome der Hypophyse sind Neubildungen des Hypophysenvorderlappens (Adenohypophyse), welche etwa 10 Prozent der intrakraniellen Tumoren ausmachen und meistens in der dritten und vierten Lebensdekade auftreten.
Klinisch treten meist zunächst endokrinologische Auffälligkeiten in den Vordergrund (1), bei den endokrinologisch inaktiven Hypophysentumoren machen sich Zeichen der lokalen Raumforderung zuerst bemerkbar. Die größte Gruppe der hormonaktiven Hypophysentumoren sind die Prolaktinome, deren klinische Zeichen, Amenorrhö und Galaktorrhö bei Frauen, Impotenz bei Männern und Unfruchtbarkeit in beiden Geschlechtern meist zur weiteren Diagnostik führen. Die ACTH-produzierenden Tumoren (ACTH, adrenokortikotropes Hormon) verursachen einen endogenen Hyperkortisolismus, dessen Ursache in 60 bis 80 Prozent ein Hypophysenadenom ist. Hier führt meist der pathologische Dexamethason-Hemmtest in Verbindung mit dem klassischen Symptombild aus Stammfettsucht, arteriellem Hypertonus, Striae, Hyperglykämie, Amenorrhö, Osteoporose und Muskelatrophie zur Diagnose.
Die häufig nicht nennenswert raumfordernden, aber endokrin hochaktiven zum M. Cushing führenden Adenome lassen sich kernspintomographisch mit hoher Sicherheit lokalisieren. Die übermäßige Ausschüttung von Wachstumshormon (GH) durch einen hormonaktiven Hypophysentumor führt klassischerweise zur Akromegalie, in präpubertalen Kindern vor dem Epiphysenschluss zum sehr selten auftretenden Gigantismus. Begleitend finden sich oft Hypertonus und Diabetes mellitus.
Die raumfordernden hormoninaktiven Hypophysentumoren rufen häufig eine bitemporale Hemianopsie und Visusminderung durch Druck auf das Chiasma opticum hervor, bei Einwachsen in den Sinus cavernosus auch Druck auf die Hirnnerven 3, 4 und 5 mit Ptosis, Doppelbildern und Neuralgien im Stirnbereich, seltener Okklusion des Sinus cavernosus mit Proptosis und Chemosis. Hormonstörungen im Sinne von Hypothyreoidismus, Hypadrenalismus und Hypogonadismus durch Kompression der tumorfreien Anteile der Adenohypophyse sind oft vorhanden, selten Diabetes insipidus sowie reaktive Hyperprolaktinämie. Die endokrinologische und ophthalmologische Evaluation wird neuroradiologisch ergänzt; hier ist die Kernspintomographie die Methode der Wahl. Die Behandlung der Hypophysentumoren muss in enger Zusammenarbeit zwischen Neurochirurgen und Endokrinologen erfolgen. Die medikamentöse Behandlung des Prolaktinoms mittels Dopaminagonisten bei Patienten mit massiv erhöhten Prolaktinwerten (> 500 ng/ml) sollte angestrebt werden, sofern nicht deutliche Gesichtsfeldausfälle und bedrohlicher Visusverlust rasche operative Entlastung des Chiasma opticum erfordern. Bewirken Dopaminagonisten keine Verkleinerung des Tumors und Normalisierung der Prolaktinwerte, ist die chirurgische Therapie indiziert. Das STH-sezernierende Adenom (STH, somatotropes Hormon) kann versuchsweise mit lang wirkenden Somatostatinanaloga therapiert werden, dieses insbesondere bei Patienten mit Kontraindikation für eine operative Therapie, ansonsten stellt die chirurgische Intervention die Therapie der Wahl dar. Dies gilt ebenfalls für ACTH-produzierende Tumoren. Eine medikamentöse Therapie für nicht operable Patienten kann mit Ketoconazol versucht werden, einem Hemmstoff der adrenalen Steroidsynthese.
Indikationen zur chirurgischen Therapie ergeben sich daher bei
- Prolaktinomen mit niedrigen Prolaktinwerten sowie medikamentös nicht beherrschbarer Prolaktinämie,
- primärem Morbus Cushing,
- Akromegalie,
- Makroadenomen mit Raumforderung insbesondere gegen das Chiasma opticum,
- akuter schneller Visusminderung oder neurologischer Verschlechterung,
- zur Diagnosesicherung in fraglichen Fällen.
Dem Neurochirurgen bieten sich zwei grundsätzliche Zugangsmöglichkeiten: Der transsphenoidale (transnasale) Zugang ist die Methode der Wahl (12, 14). Dieser extraarachnoidale Zugang hinterlässt keine sichtbaren Narben und ist für den Patienten wenig belastend. Tumoren mit großer suprasellärer Ausdehnung, zum Beispiel in die mittlere Schädelgrube, werden transkraniell (zum Beispiel subfrontal oder pterional) operiert.
In etwa 85 Prozent der Mikroadenome (Tumoren < 1 cm Durchmesser) mit dem klinischen Bild eines Morbus Cushing kann eine chirurgische Heilung erreicht werden, bei größeren Tumoren etwas seltener, bei den Prolaktin sezernierenden Tumoren beträgt dieser Wert jedoch nur 25 Prozent (57). Bestehen als initiales Syndrom Sehstörungen, können diese durch die chirurgische Entlastung des Chiasma opticum in den meisten Fällen deutlich gebessert werden. Für die Behandlung von Tumorresten, besonders nach Rezidivoperationen, empfiehlt es sich, die Möglichkeiten der Radiochirurgie zu prüfen (7).
Kraniopharyngeome
Kraniopharyngeome entstehen aus Residuen der Rathke-Tasche meist am vorderen oberen Rand der Hypophyse und dem Hypophysenstiel in der Grenzzone zwischen Adeno- und Neurohypophyse und haben häufig solide und zystische Komponenten. Sie unterliegen keiner malignen Transformation. Es gibt zwei Altersgipfel der Erkrankungshäufigkeit. Das mittlere Erkrankungsalter bei Kindern liegt zwischen dem fünften und dem zehnten Lebensjahr, bei Erwachsenen im sechsten Dezennium. Die klinische Symptomatik ähnelt den Raumforderungen der Hypophyse, die operative Resektion ist die Behandlungsmethode der Wahl.
In den meisten Serien wird eine Mortalität von fünf bis zehn Prozent angegeben, diese rührt meist von hypothalamischen Störungen her. Tumorreste können radiochirurgisch behandelt werden. Rezidivoperationen haben eine deutlich schlechtere Prognose. Eine postoperative pluriglanduläre Insuffizienz lässt sich nur selten vermeiden. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt zwischen 55 und 85 Prozent (26).
Astrozytome
Astrozytome stellen mit 12 000 neuen Fällen pro Jahr in den Vereinigten Staaten die häufigsten primären intraaxial gelegenen Hirntumoren dar (40). Die WHO-Klassifizierung ordnet allein die pilozytischen Astrozytome dem Grad 1 zu, die mehr typischen astrozytären Neubildungen werden in die Grade 2 bis 4 eingeteilt, wobei die Grade 3 und 4 (anaplastische Astrozytome oder Glioblastoma multiforme) als maligne Astrozytome bezeichnet werden (Tabelle 2) (9, 28).
Die pilozytischen Astrozytome des jüngeren Lebensalters haben insgesamt eine wesentlich bessere Prognose als die infiltrativen fibrillären und diffusen Astrozytome. Kernspintomographisch imponieren diese meist als umschriebene, Kontrastmittel aufnehmende Raumforderungen mit teilweise zystischer Formation. In der zweiten Lebensdekade finden sich zumeist pilozytische, überwiegend zystische Astrozytome des Kleinhirns (8), mit den typischen Zeichen der Raumforderung in der hinteren Schädelgrube (Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Stauungspapillen, Gangunsicherheit). Die chirurgische Exzision ist die bevorzugte Behandlung, eine Radiatio empfiehlt sich nur im Fall eines nicht resektablen Rezidivs sowie bei Malignisierung. In allen Fällen ist eine regelmäßige, am besten kernspintomographische Verlaufsuntersuchung, verbindlich.
Bei den so genannten Optikusgliomen handelt es sich ebenfalls meist um pilozytische Astrozytome, welche sich im Verlauf des N. opticus, des Chiasmas sowie des Tractus opticus und angrenzender Strukturen manifestieren. Die schmerzfreie Proptosis sowie unspezifische Sehstörungen und Gesichtsfeldausfälle führen häufig zu weiterer Diagnostik, seltener stehen hypothalamische und hypophysäre Ausfälle im Vordergrund der klinischen Symptomatik. Abhängig von der Ausdehnung ist die chirurgische Resektion indiziert, in einigen Fällen ist eine Bestrahlung notwendig.
Die niedergradigen (Grad 2), meist fibrillären oder gemistozytären Astrozytome, haben einen Altersgipfel in der Mitte der vierten Lebensdekade, das klinisch führende Erstsymptom ist meist ein symptomatischer Anfall. Es findet sich eine Prädilektion für den Temporallappen, den posterioren Frontallappen und den anterioren Parietallappen. Die Tumoren zeigen niedrige Grade der Zellularität und enthalten auch normale Hirnelemente. Kalzifikationen sind selten, Anaplasie und Mitosen finden sich nicht. Die Hauptursache der hohen Morbidität bei Patienten mit niedergradigen Gliomen ist die Dedifferenzierung zu einem erhöhten Malignitätsgrad (24). Niedergradige fibrilläre Astrozytome neigen bei Patienten, die bei Diagnosestellung älter als 45 Jahre sind, zu einer rapiden Entdifferenzierung (39). Diagnostisch ist auch hier die Kernspintomographie die Methode der Wahl, charakteristisch für niedergradige Gliome sind deren abnormes Signalverhalten und fehlende Kontrastmittelanreicherung (30). Bezüglich der Behandlung niedergradiger Astrozytome konnte bisher keine Studie eine Überlegenheit eines Behandlungsverfahrens nachweisen. Zur Verfügung stehen neben der chirurgischen Tumorresektion (32) verschiedene Formen der Strahlentherapie (27, 48, 52) sowie abwartendes, beobachtendes Verhalten (10, 50).
Die meist infiltrativ wachsenden Tumoren sind oft nicht vollständig resektabel. Daher wird häufig eine Biopsie oder Teilresektion zur Diagnosesicherung durchgeführt, des Weiteren stellt sich die Indikation zur chirurgischen Intervention bei sekundären Tumorfolgen wie drohender Herniation oder Liquorzirkulationsstörungen. Gelegentlich kann eine Resektion eine symptomatischer Epilepsie beseitigen oder lindern (55). Das vitale Risiko der Operation liegt heute bei unter zwei Prozent.
Ob die chirurgische Tumorresektion die Zeit bis zum Tumorprogress, die Inzidenz der Malignisierung oder die Überlebenszeit verlängert, ist gegenwärtig Gegenstand kontroverser Diskussionen und hängt natürlich auch von Sitz, Ausdehnung und Resektabilität des Tumors ab (47, 55). Auch die Frage, ob eine Bestrahlung die Überlebenszeit nach inkompletter Resektion verlängern kann, ist gegenwärtig ungeklärt (33, 52). Eine Übersicht über weitere, eher seltene gutartige Hirntumoren wird in Tabelle 2 gegeben.

Für die freundliche Überlassung der Aufnahmen danken wir Herrn Prof. Dr. D. Petersen, Leiter des Schwerpunktes Neuroradiologie des Instituts für Radiologie des Universitätsklinikums Lübeck.

Manuskript eingereicht: 23. 10. 2001, revidierte Fassung angenommen: 4. 7. 2002

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 2854–2860 [Heft 43]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Hans Arnold
Klinik für Neurochirurgie
Universitätskliniken Lübeck
Ratzeburger Allee 160
23538 Lübeck
E-Mail: arnold@medinf.mu-luebeck.de

Klinik für Neurochirurgie (Direktor: Prof. Dr. med. Hans Arnold), Universitätskliniken Lübeck
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